Anda di halaman 1dari 22

PEMBIMBING:

LOGO
dr. Muhamad Ikhlas, Sp. B,. M.Kes
www.themegallery.com

No. RM : 470107
Ruangan : Garuda atas
Nama : Ny. Nurfauziah
Umur : 54 Tahun
Tanggal Masuk : 25 - 5 2017
Dokter : dr. Raymond, Sp. B
www.themegallery.com

ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak
2 hari yang lalu dirasakan hilang timbul memberat saat batuk
maupun mengedan, Selera makan menurun. Keluhan lain
Pusing (-), sakit kepala (-), demam (+) sejak 2 hari yang lalu,
mual (+), muntah (-), batuk (-), sesak (-), perut kembung (-).
BAK. Tidak ada keluhan, warna kuning (+), Darah (-) dan BAB
tidak ada keluhan Konsistensi padat frekwensi 2x, warna coklat
(+), Darah (-).

Company Logo
www.themegallery.com

Riwayat penyakit terdahulu :


HT Disangkal, DM disangkal, ASMA tidak ada, Batuk
lama tidak ada.

Riwayat penyakit dalam keluarga :


Tidak ada keluarga dirumah yang sakit serupa.

Riwayat berobat :
Belum pernah berobat maupun cek darah sebelumnya.
www.themegallery.com

Pemeriksaan fisis :
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15

Tanda Vital :
Nadi : 82 kali/menit
Tensi : 120/70 mmHg
Suhu : 37,5 0C
Respirasi : 20 kali/menit
Vas :3

Company Logo
Kepala :
Wajah : Pucat (-)
Bentuk : Normochepal
Rambut : Hitam lurus

Mata :
Exophtalmus : Tidak ada
Enopthalmus : Tidak ada
Tekanan bola mata : Ketidak sediaan alat (tidak dilakukan pemeriksaan)
Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Corneal Reflex : (+/+)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
Lensa : Tidak diperiksa
Fundus : Tidak diperiksa
Visus : Tidak diperiksa
Gerakan : Nistagmus (-)
www.themegallery.com

Telinga :
Sekret : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada

Hidung :
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Epistaksis : Tidak ada
Sekret : Tidak ada

Mulut :
Bibir : Mukosa bibir kering dan tidak sianosis
Lidah : Tremor tidak ada
Lidah kotor (-)
Tepi kemerahan (-)
Selaput mulut : Normal
Gusi : Normal
Bau pernafasan : Normal
www.themegallery.com

Tonsil :
Disfagia : Tidak ada
Tonsil : T1-T1
Pharynx : Hiperemis (-)

Leher :
Trachea : Normal
Kelenjar : Normal
Kaku kuduk : Negatif
Lain-lain : Meningismus (-)
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Company Logo
www.themegallery.com

Thorax :
Inspeksi : Membusung, payudara membesar (-), pengembangan
dinding dada simetris bilateral
Palpasi : Vokal fremitus sama kiri &kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Bronchovesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezeng (-/-)

Jantung :
Detak jantung : Ictus cordis tidak terlihat
Ictus Cordis :Ictus cordis teraba pada SIC V linea midklavikula sinistra
Batas atas : ICS II parasternal dextra et sinistra
Batas kiri bawah : ICS V midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV parasternal dextra
Bunyi jantung Apex : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bunyi jantung Aorta : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bunyi jantung pulmo : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bising : Negatif
www.themegallery.com

Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, asites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Tympani
Palpasi :
Nyeri tekan epigastrium (-)
Nyeri tekan hipokondrium dextra et sinistra (-)
Nyeri tekan umbilicus (-)
Nyeri tekan iliaca dextra et sinistra (-)
Nyeri tekan suprapubik (-)
Nyeri tekan inguinal dextra et sinistra (-)
Nyeri tekan MC Burney (+)
Nyeri tekan Rovsing sign (-)
Organomegali (-) : Hepar/lien tidak teraba

Genitalia : Tidak dilakukan


www.themegallery.com

Kelenjar : Tidak ada pembesaran

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Tulang Belulang : Normal

Otot-otot
Atrofi (-)

Refleks-refleks
Fisiologis : N/N/N/N
Patologis : -/-/-/-
www.themegallery.com

Status lokalis :
Regio : Ingunal dextra
Inspeksi : Tampak datar
Palpasi : Nyeri tekan (+), Nyeri tekan Mc Burney (+)
Sensoris : ++

Company Logo
www.themegallery.com

Resume :
Anamnesis :
Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari
yang lalu dirasakan hilang timbul memberat saat batuk maupun
mengedan, Selera makan menurun. Keluhan lain Pusing (-), sakit
kepala (-), demam (+) sejak 2 hari yang lalu, mual (+), muntah (-),
batuk (-), sesak (-), perut kembung (-). BAK. Tidak ada keluhan, warna
kuning (+), Darah (-) dan BAB tidak ada keluhan Konsistensi padat
frekwensi 2x, warna coklat (+), Darah (-).

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, Nadi: 82
kali/menit, Tensi :120/70 mmHg, Suhu : 37,50C, Respirasi :20
kali/menit, Vas : 3.
www.themegallery.com

Status lokalis :
Regio : Ingunal dextra
Inspeksi : Tampak datar
Palpasi : Nyeri tekan (+), Nyeri tekan Mc
Burney (+)
Sensoris : ++

Company Logo
www.themegallery.com

Diagnosis Kerja :
Appendicitis Kronik

Terapi :
Ivfd Rl 28 tpm
Ceftriaxone 1 g / 12 jam/ iv
Ranitidin 50 mg / 12 jam/ iv
Ketorolac 30 mg / 12 jam/ iv
www.themegallery.com

Lab tanggal 02/6/2017


PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

RBC 4,3 x106 /m2 Nilai rujukan 4,7 6,1


WBC 6,5 x103/ m2 Nilai rujukan 4,8 10,8
HGB 12 g/dl Nilai rujukan 14 18
HCT 34,5 % Nilai rujukan 42 - 52
MCV 80,6 % Nilai rujukan 80 - 99
MCH 28% Nilai rujukan 27 - 31
MCHC 34,8% Nilai rujukan 33 37
PLT 250 x103/ m2 Nilai rujukan 150-450 x
103/uL
NEUT% 51,5% Nilai rujukan 40 74
www.themegallery.com

URINALISA HASIL NILAI RUJUKAN

HCG test Negatif

Keton - Negatif
blood - Negatif
Leukosit - Negatif
Sedimen
Leukosit 0-1 0-5 /lpb
Eritrosit 0-1 0-3/ lpb

Company Logo
www.themegallery.com

Tidak ditemukan adanay


kelainan pada usg
abdomen

Company Logo
www.themegallery.com

FOLLOW UP
Tanggal, Sabtu 3 Juni 2017 :
S :
Nyeri perut kanan bawah (+), Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (+),
muntah (-), Sesak (-), kejang (-) BAB. Tidak ada keluhan, warna kuning
kecoklatan, darah (-), konsistensi padat, BAK lancar tidak ada keluhan.

O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : 15
Tanda vital :
TD: 110/70 MmHg, Suhu: 36,9 0C, Nadi: 80 kali/menit, Pernafasan:
20kali/menit kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
www.themegallery.com

Kepala Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)


Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal


Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Company Logo
www.themegallery.com

A:
Appendicitis Kronik

P:
Cefadroxyl 3x500mg
Meloxicam 2x7,5mg
Ranitidin 3x150mg
LOGO