Anda di halaman 1dari 39

PEMBIMBING:

LOGO
dr. Muhamad Ikhlas, Sp. B,. M.Kes
www.themegallery.com

No. RM : 385765
Ruangan : Garuda Atas
Nama : Ny. Rukmiati
Umur : 40 Tahun
Tanggal Masuk : 04 06 - 2017
Dokter : dr. Muhamad Ikhlas, Sp. B
www.themegallery.com

ANAMNESIS
Keluhan utama : Keluar darah saat BAB
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk dengan keluhan Keluar darah segar saat BAB di
alami sejak 3 minggu yang lalu, pasien juga mengeluh
nampak benjolan pada lubang anus dan tidak dapat masuk
kembali walaupun didorong menggunakan jari tangan. Keluhan
lain nyeri (+) pada anus dirasakan sejak 1 minggu yang lalu,
dirasakan hilang timbul, nyeri memberat saat BAB. Pusing (+)
sejak 1 minggu yang lalu disertai lemas, sakit kepala (-),
demam(-), mual (-), muntah (-), batuk (-), sesak (-), perut
kembung (-). BAK. Tidak ada keluhan, warna kuning (+), Darah
(-).

Company Logo
www.themegallery.com

Riwayat penyakit terdahulu :


HT Disangkal, DM disangkal, ASMA tidak ada, Batuk
lama tidak ada.

Riwayat penyakit dalam keluarga :


Tidak ada keluarga dirumah yang sakit serupa.

Riwayat berobat :
Belum pernah berobat maupun cek darah sebelumnya.
www.themegallery.com

Pemeriksaan fisis :
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15

Tanda Vital :
Nadi : 84 kali/menit
Tensi : 130/70 mmHg
Suhu : 36,8 0C
Respirasi : 22 kali/menit
Vas :4

Company Logo
Kepala :
Wajah : Pucat (+)
Bentuk : Normochepal
Rambut : Hitam lurus

Mata :
Exophtalmus : Tidak ada
Enopthalmus : Tidak ada
Tekanan bola mata : Ketidak sediaan alat (tidak dilakukan pemeriksaan)
Conjunctiva : Anemis (+/)
Sclera : Ikterik (-/-)
Corneal Reflex : (+/+)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
Lensa : Tidak diperiksa
Fundus : Tidak diperiksa
Visus : Tidak diperiksa
Gerakan : Nistagmus (-)
www.themegallery.com

Telinga :
Sekret : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada

Hidung :
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Epistaksis : Tidak ada
Sekret : Tidak ada

Mulut :
Bibir : Mukosa bibir kering dan tidak sianosis
Lidah : Tremor tidak ada
Lidah kotor (-)
Tepi kemerahan (-)
Selaput mulut : Normal
Gusi : Normal
Bau pernafasan : Normal
www.themegallery.com

Tonsil :
Disfagia : Tidak ada
Tonsil : T1-T1
Pharynx : Hiperemis (-)

Leher :
Trachea : Normal
Kelenjar : Normal
Kaku kuduk : Negatif
Lain-lain : Meningismus (-)
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Company Logo
www.themegallery.com

Thorax :
Inspeksi : Membusung, payudara membesar (-), pengembangan
dinding dada simetris bilateral
Palpasi : Vokal fremitus sama kiri &kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Bronchovesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezeng (-/-)

Jantung :
Detak jantung : Ictus cordis tidak terlihat
Ictus Cordis :Ictus cordis teraba pada SIC V linea midklavikula sinistra
Batas atas : ICS II parasternal dextra et sinistra
Batas kiri bawah : ICS V midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV parasternal dextra
Bunyi jantung Apex : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bunyi jantung Aorta : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bunyi jantung pulmo : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bising : Negatif
www.themegallery.com

Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, asites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Tympani
Palpasi :
Nyeri tekan epigastrium (-)
Nyeri tekan hipokondrium dextra et sinistra (-)
Nyeri tekan umbilicus (-)
Nyeri tekan iliaca dextra et sinistra (-)
Nyeri tekan suprapubik (-)
Nyeri tekan inguinal dextra et sinistra (-)
Nyeri tekan MC Burney (-)
Nyeri tekan Rovsing sign (-)
Organomegali (-) : Hepar/lien tidak teraba

Genitalia : Tidak dilakukan


www.themegallery.com

Kelenjar : Tidak ada pembesaran

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Tulang Belulang : Normal

Otot-otot
Atrofi (-)

Refleks-refleks
Fisiologis : N/N/N/N
Patologis : -/-/-/-
www.themegallery.com

Status lokalis :
Regio : Anal
Inspeksi : Tampak bejolan diameter 1x2cm, tampak
kemerahan (+), udem (+), Ulkus (-)
Palpasi : Konsistensi kenyal, Nyeri tekan (+)
Sensoris : ++

Company Logo
www.themegallery.com

Resume :
Anamnesis :
Perempuan umur 40 tahun masuk dengan keluhan Keluar darah segar
saat BAB di alami sejak 3 minggu yang lalu, pasien juga mengeluh
nampak benjolan pada lubang anus dan tidak dapat masuk kembali
walaupun didorong menggunakan jari tangan. Keluhan lain nyeri (+)
pada anus dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, dirasakan hilang
timbul, nyeri memberat saat BAB. Pusing (+) sejak 1 minggu yang
lalu disertai lemas. BAK. Tidak ada keluhan, warna kuning (+), Darah (-
).

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, Nadi: 82
kali/menit, Tensi :130/70 mmHg, Suhu : 36,80C, Respirasi :22
kali/menit, Vas : 4.
www.themegallery.com

Wajah : Pucat (+)


Conjunctiva : Anemis (+/+)
Regio : Anal
Inspeksi : Tampak bejolan diameter 1x2cm,
tampak kemerahan (+), udem (+), Ulkus (-)
Palpasi : Konsistensi kenyal, Nyeri tekan (+)
Sensoris : ++

Company Logo
www.themegallery.com

Diagnosis Kerja :
Hematochezia e.c Hemoroid Externa

Terapi :
Ivfd Rl 28 tpm
www.themegallery.com

Lab tanggal 02/6/2017


PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

RBC 4,35 x106 /m2 Nilai rujukan 4,7 6,1


WBC 8,50 x103/ m2 Nilai rujukan 4,8 10,8
HGB 11,5 g/dl Nilai rujukan 14 18
HCT 36,1 % Nilai rujukan 42 - 52
MCV 83 % Nilai rujukan 80 - 99
MCH 26,4 % Nilai rujukan 27 - 31
MCHC 31,8 % Nilai rujukan 33 37
PLT 253 x103/ m2 Nilai rujukan 150-450 x
103/uL
www.themegallery.com

Lab tanggal 02/6/2017


PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

SGOT 19 Nilai rujukan 0 35 U/L


SGPT 14 Nilai rujukan 0 45 U/L

Urea 26 Nilai rujukan 18 55 mg/dl


CREAT 0,86 Nilai rujukan 0,50 1,20
mg/dl

Company Logo
www.themegallery.com

Lab tanggal 02/6/2017


PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

GDS 91 80 199 mg/dl

HbsAG Nonreaktif Nonreaktif


Anti HCV Nonreaktif Nonreaktif

CT 7.30 4 12 Menit
BT 2.30 1 4 Menit

Company Logo
www.themegallery.com

URINALISA HASIL NILAI RUJUKAN

Keton + Negatif
blood + Negatif
Leukosit + Negatif
Sedimen
Leukosit 4-8 0-5 /lpb
Eritrosit 2-4 0-3/ lpb

Company Logo
www.themegallery.com

Foto thorax PA
Corakan brochovascular normal
Tidak tampak proses Spesifik
Cor : Ukuran dan bentuk dalam
batas normal
Sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak

Kesan :
Tidak tampak kelainan pada foto
thorax ini

Company Logo
www.themegallery.com

FOLLOW UP
Tanggal, Minggu 4 Juni 2017 :
S :
Nyeri pada anus (+), Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-), muntah (-),
Sesak (-), kejang (-) BAB. Belum. BAK lancar tidak ada keluhan.

O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : 15
Tanda vital :
TD: 130/ 80 MmHg, Suhu: 36,9 0C, Nadi: 80 kali/menit, Pernafasan:
20kali/menit kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
www.themegallery.com

Kepala Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)


Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal


Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Company Logo
www.themegallery.com

A:
Hemoroid Externa

P:
Ivfd Rl 28 tpm
www.themegallery.com

FOLLOW UP
Tanggal, Selasa 5 Juni 2017 :
S :
Nyeri pada anus (+), Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-), muntah (-),
Sesak (-), kejang (-) BAB. Belum. BAK lancar tidak ada keluhan.

O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : 15
Tanda vital :
TD: 130/70 MmHg, Suhu: 36,6 0C, Nadi: 80 kali/menit, Pernafasan:
20kali/menit kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
www.themegallery.com

Kepala Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)


Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal


Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Company Logo
www.themegallery.com

A:
Hemoroid Externa

P:
Ivfd Rl 28 tpm
Rencana operasi besok
www.themegallery.com

FOLLOW UP
Tanggal, Selasa 6 Juni 2017 :
S :
Nyeri pada anus (+), Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-), muntah (-),
Sesak (-), kejang (-) BAB. Belum. BAK lancar tidak ada keluhan.

O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : 15
Tanda vital :
TD: 130/ 80 MmHg, Suhu: 36,9 0C, Nadi: 80 kali/menit, Pernafasan:
20kali/menit kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
www.themegallery.com

Kepala Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)


Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal


Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Company Logo
www.themegallery.com

A:
Hemoroid Externa

P:
Ivfd Rl 28 tpm
Cefoperazoneone 1 g / 12 jam/ iv
Ranitidin 50 mg / 12 jam/ iv
Ketorolac 30 mg / 12 jam/ iv
www.themegallery.com

LAPORAN OPERASI (06-06-2017)

1. Pasien posisi Litotomi di bawah pengaruh spinal anetesi


2. Di lakukan disinfeksi area operasi pasang duk steril
3. Hemoroid Di klem dan diinsisi secara trianguler mulai dari kulit anal ke
arah proksimal
4. Jaringan hemorid yang di eksisi 3 cm pada arah jam 11 dan jam 6,
Kontrol perdarahan
5. Jahit luka dengan banang vicryl 3-0 kontrol perdarahan
6. Dilakukan jahitan aproksimasi kulit dan pasang has tampon corong
7. Luka di verban daengan kasa basah, kasa kering.
8. Operasi selesai

Company Logo
www.themegallery.com

Instruksi post operatif :


Ivfd Rl 28 tpm
Cefoperazoneone 1 g / 12 jam/ iv
Ranitidin 50 mg / 12 jam/ iv
Ketorolac 30 mg / 12 jam/ iv
Boleh minum jika tidak ada mual, muntah,
Peristaltik (+)
Puasa makan

Company Logo
www.themegallery.com

Post operatif :
GCS : E4V5M6
Nadi : 90/menit
RR : 24/menit
TD : 130/ 70 MmHg
Temperatur : 36,8 C
Skor Nyeri (VAS): 6

Company Logo
www.themegallery.com

FOLLOW UP
Tanggal, Rabu, 7 Juni 2017 :
S :
Nyeri pada anus (+) berkurang, Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-),
muntah (-), Sesak (-), kejang (-) BAB. Belum. BAK lancar tidak ada keluhan.

O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : 15
Tanda vital :
TD: 130/ 80 MmHg, Suhu: 36,9 0C, Nadi: 80 kali/menit, Pernafasan:
20kali/menit kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
www.themegallery.com

Kepala Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)


Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal


Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Company Logo
www.themegallery.com

A:
Hemoroid Externa

P:
Ivfd Rl 28 tpm
Cefoperazoneone 1 g / 12 jam/ iv
Ranitidin 50 mg / 12 jam/ iv
Ketorolac 30 mg / 12 jam/ iv
www.themegallery.com

FOLLOW UP
Tanggal, Kamis 8 Juni 2017 :
S :
Nyeri daerah anus (+) berkurang, Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-
), muntah (-), Sesak (-), kejang (-) BAB. Belum, Flatus 2x, darah (-),
konsistensi padat, BAK lancar terpasang kateter.

O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : 15
Tanda vital :
TD: 110/ 80 MmHg, Suhu: 37 0C, Nadi: 80 kali/menit, Pernafasan:
22kali/menit kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
www.themegallery.com

Kepala Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)


Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) 2x kesan menurun


Perkusi : Hipertympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : Hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Drain : 10 cc

Company Logo
www.themegallery.com

A:
Ileus Obstruksi parsial

P:
Ivfd Rl 28 tpm
Ceftriaxone 1 g / 12 jam/ iv
Ranitidin 50 mg / 12 jam/ iv
Ketorolac 30 mg / 12 jam/ iv
LOGO