LAPORAN JAGA

MERAK

16 Juni 2017

Fadel Al Habsyi
Gosa Rina Lubis
Despi Safitri
 Identitas Pasien
Nama : Tn. RS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Alamat : Jl. Rumbai Pekanbaru
MR : 899818
Tanggal masuk : 14 juli 2017
Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak nafas yang memberat sejak 6 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
6 jam SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin memberat.
Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak tidak dipengaruhi oleh debu,
cuaca dan makanan. Sesak sudah dirasakan saat pasien beraktivitas
ringan seperti berjalan, dan sesak tidak berkurang bila istirahat. Sesak
dirasakan lebih berat ketika berbaring dan pasien mengaku lebih
nyaman tidur dengan bantal yang ditinggikan. Sesak dirasakan lebih
berat pada malam hari. Pasien mengaku pernah terbangun dari tidur
karena sesak dan batuk pada malam hari (+), batuk tidak berdahak.
2 hari SMRS Pasien juga mengeluhkan sembab pada kedua kaki.
Sembab semakin naik sampai ke betis yang menyebabkan pasien sulit
berjalan. Demam (-) Nyeri dada (+) seperti ditusuk-tusuk menjalar
sampai ke bahu dengan lama nyeri sekitar 40 menit. Nyeri ulu hati (-)
BAB dan BAK tidak ada keluhan
Lanjutan.
2 tahun SMRS, pasien pernah mengalami hal yang sama, dan
pasien di diagnosis menderita penyakit gagal jantung. Karena
penyakit nya tersebut pasien sudah sering dirawat di rumah sakit.
9 tahun SMRS pasien mengeluhkan sering haus, sering lapar dan
sering terbangun malam untuk buang air kecil, kemudian pasien
memeriksakan diri ke dokter di klinik dan dikatakan pasien
menderita penyakit gula. Kemudian pasien mendapatkan obat gula
tetapi pasien lupa nama obatnya dan pasien mengaku tidak rutin
mengkonsumsi obat.
20 tahun SMRS pasien memeriksakan diri ke dokter di klinik dan
didapatkan hasil tekanan darah 200/100 mmhg. Kemudian pasien
mendapatkan obat hipertensi tetapi pasien lupa nama obatnya dan
pasien jarang memeriksakan diri ke rumah sakit.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi (+) diketahui sejak 20 tahun yang lalu
Riwayat diabetes melitus (+) diketahui 9 tahun yang lalu
Riwayat penyakit jantung (+)
Riwayat asma (-)
Riwayat kolesterol tinggi (-)
Riwayat asam urat (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.
Riwayat hipertensi (+) ayah, ibu pasien
Riwayat diabetes melitus (+) ayah, ibu pasien
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat Pekerjaan, Sosial,
Ekonomi, Kebiasaan
Pasien pensiunan sudah tidak bekerja sudah 2 tahun yang
llu
Pasien suka mengkonsumsi makanan berlemak (gorengan
dan santan)
Pasien jarang berolahraga
Pasien memiliki kebiasaan merokok (+) selama 20 tahun
Pasien tidak memiliki riwayat minuman beralkohol
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
TD :130/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,6C
Pernafasan: 27 x/menit
Keadaan gizi :
BB : 55 kg
TB : 165 cm
IMT : (20,3) normoweight
Pemeriksaan Fisik
Kepala dan leher
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Hidung : keluar cairan (-) epistaksis (-)
Telinga: keluar cairan (-), darah (-)
Mulut : pucat (-) sianosis (-) lidah kotor (-) gusi
berdarah (-) karies(-)
Leher : pembesaran KGB (-) pembesaran tiroid (-)
peningkatan JVP (+) 5+3 cmH2O, refluks
hepatojugular (+)
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Paru:
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri dan kanan
Palpasi : vocal fremitus teraba sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi: SP: vesikuler (+/+),
ST: ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis (+) di linea axillaris anterior sinistra SIK VI
Perkusi : batas kanan jantung : linea parasternalis dextra
batas kiri jantung : linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi: M1>M2 , A1<A2, P1<P2, murmur (-), gallop s3 (+)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Inspeksi : perut cembung, venektasi (-), distensi (-)
Auskultasi : BU (+) 15x/menit
Perkusi : timpani (+) Shifting dullness (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
hepatomegali (-) splenomegali (-)
Ekstremitas:
Kulit pucat (-) CRT <2 detik, pitting udem (+/+) ,
sianosis (-), akral hangat, turgor kulit kembali cepat.
Usulan Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
Kimia darah (ureum, creatinin, albumin)
Rontgen thoraks
EKG
Ekokardiografi
Enzim jantung
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
Hb : 13,8 g/dL
Ht : 38%
RBC : 4,67 uL
WBC : 10,43 /uL
PLT : 333.000 /uL
Gula darah sewaktu: 125 mg/dl
Enzim jantung
Total CK : 232 U/L
Creatine Kinase-MB : 65 U/L
 Pemeriksaan Penunjang
EKG
 Pemeriksaan Penunjang
Interpretasi EKG
Irama : Sinus ritme
HR : 94 x/menit
Axis : left axis
Gelombang P : Lebar 0,08 s
Tinggi 0,04 Mv
PR interval : 0,10 s
Durasi QRS : sesuai sadapan
S di V1 + R di V6 = 19 + 28 = 47
Segmen ST : Downslooping pada lead V6
Gel T: T inverted lead I, aVL, dan V6

Kesan : LVH, iskemik miokard lateral Non ST elevasi

 Resume (1)
Anamnesis
Sesak saat beraktifitas dan beristirahat
Sering terbangun malam hari karena sesak
Sesak saat berbaring dan membaik jika posisi duduk
Batuk pada malam hari
Sembab pada kaki hingga betis
Riwayat hipertensi dan DM tipe 2
Kebiasaan konsumsi makanan berlemak dan jarang
olahraga
Resume (2)
Pemeriksaan fisik
TD : 130/80 mmHg
JVP 5+3 cmH2O
Refluks hepatojugular (+)
Ronki paru (+/+)
Batas kiri jantung bergeser ke lateral
Gallop S3 (+)
Edema ekstremitas
Resume (3)
Pemeriksaan penunjang
EKG : LVH, iskemik miokard anterolateral
Enzim jantung: Total CK : 232 U/L
Creatine Kinase-MB : 65 U/L
Daftar masalah
CHF NYHA fc III-IV, dengan LVH ec CAD
NSTEMI
 Daftar Masalah
CHF NYHA fc III-IV, dengan LVH ec CAD
Anamnesis: sesak saat beraktivitas dan tidak berkurang
bila istirahat, lebih sesak saat berbaring, terbangun dari
tidur karena sesak, batuk malam hari, sembab pada kaki,
riwayat hipertensi dan DM tipe 2, kebiasaan konsumsi
makanan berlemak dan jarang olahraga.
PF : TD 130/100, JVP 5+3 cmH2O, refluks
hepatojugular (+), ronki paru, batas jantung kiri bergeser
ke lateral, gallop, edema ekstremitas
PP : EKG : LVH dan iskemik miokard lateral non ST
elevasi.
 Terapi :
Non farmakologi:
1. Modifikasi gaya hidup dan mengurangi makan makanan
berlemak
2. Tirah baring, posisi semi fowler
3. O2 nasal kanul 2-4 L
Farmakologi:
1. Inj. Furosemid 2 x 20 mg
2. Spironolakton tablet 1x 25 mg
3. Candesartan 1x8 mg
4. Amlodipine 1 x 10 mg
Daftar Masalah
Kriteria Framingham
Major : PND , distensi vena leher, ronki paru, kardiomegali, edema paru akut,
gallop S3, peninggian JVP , refluks hepatojugular
Minor : edema ekstremitas , batuk malam hari, dyspneu on effort,
hepatomegali, efusi pleura, penurunan kapasital vital, takikardi

CHF : minimal 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor

6 kriteria mayor dan 3 kriteria minor

Klasifikasi Killip
Stage 1: (-) gagal jantung, (-) tanda klinis dekompensasi kardiak
Stage 2 : (+) gagal jantung > ronki basal paru, gallop (+)
Stage 3 : (+) gagal jantung berat > edema paru dengan ronki seluruh lapangan paru
Stage 4 : syok kardiogenik
 Klasifikasi NYHA
Daftar Masalah
NSTEMI
Anamnesis: -
PF : TD 130/80,
batas jantung kiri bergeser ke lateral
PP : EKG : LVH dan iskemik miokard lateral non ST
elevasi.
 Terapi :
Non farmakologi:
1. Tirah baring, posisi semi fowler
2. O2 nasal kanul 2-4 L
Farmakologi:
1. ISDN sublingual 3x 5 mg
2. Aspirin 1x 80mg
3. Clopidogrel 1x75 mg
Terima kasih