Flujograma EPOC

Qu es el EPOC?

Es un fenmeno inflamatorio de la va area responsable del

aumento de la resistencia al paso del aire y que se acompaa de
importantes sntomas sistmicos. Se considera como un proceso
mrbido prevenible y tratable, responsable de una pesada carga
sanitaria e impacto econmico-social.

Es una enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por una obstruccin

persistente del flujo de aire. La obstruccin generalmente es progresiva, no es
completamente reversible y no cambia marcadamente a lo largo de varios meses.
La enfermedad es causada, predominantemente, por el hbito de fumar. Las
exacerbaciones y co-morbilidades contribuyen a la gravedad general en pacientes
individuales
Epidemiologia

Se ha demostrado que la EPOC esta sub-diagnostica tanto en pases desarrollados

como en nuestro medio. En Reino Unido 1.5%, Estados Unidos cercano al 50%,
Italia 3.6%. En Latinoamrica incluida la ciudad de Santiago mostr, en adultos
mayores de 40 aos, una prevalencia de EPOC de 16,9% para la ciudad de
Santiago.

En Chile, se ha informado a travs del Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud (DEIS) de 1.842 personas
fallecidas por esta causa el ao 1990 (tasa de 14/105hbts) para elevarse a 3.251
fallecidos el 2010 (tasa de 36,08), incremento es mayor en el sexo femenino.

http://www.medwave.cl/link.cgi/medwave/R
euniones/1662?ver=sindiseno
Progresin

A medida que ella progresa, se compromete la musculatura

esqueltica (atrofia), el sistema cardiovascular (hipertensin pulmonar,
cardiopatas), hematolgico (poliglobulia), el sistema neurolgico
(deterioro de sistema nervioso central secundario a hipoxemia crnica)
, impactando la calidad de vida de quienes la padecen. Por ello estas
alteraciones deben ser evaluadas desde un comienzo, para intentar su
control adecuado.
Diagnstico

1.- Sntomas respiratorios crnicos: tos, expectoracin y disnea.

2.- Antecedentes de exposicin a sustancias inhaladas irritantes (humo de tabaco,

agentes ocupacionales y humo de combustibles) en forma prolongada (aos).

3.- Demostracin de enlentecimiento del flujo areo (VEF1) habitualmente

progresivo que persiste despus de la inhalacin de BD y frecuentemente
acompaado de atrapamiento de aire demostrado por aumento del volumen
residual pulmonar y que se asocia con la limitacin de la capacidad fsica en
ejercicio.
Factores de Riesgo

El factor ms estrechamente relacionado con la aparicin de EPOC es el consumo

de cigarrillos de tabaco. La probabilidad de aparicin del dao respiratorio es
proporcional a la intensidad y tiempo de consumo del tabaco, sin embargo se
reconoce un factor de susceptibilidad individual que probablemente tiene un
sustento gentico.

El dao se origina por un

desbalance entre el sistema
de proteccin pulmonar
contra las enzimas
proteolticas, la accin de
radicales libres y un dao
inflamatorio polimorfonuclear
.
 La enfermedad es progresiva y se va estableciendo un circuito donde el dao
por inactividad fsica del afectado, perpeta el deterioro.

Otros factores de riesgo serian: la predisposicin familiar, inhalacin de partculas

(que se asocian con el estrs oxidativo del pulmn), polucin ambiental,
intradomiciliaria y ocupacional.
Sospecha diagnostica

Tos, expectoracin y/o disnea crnica en quin clnicamente se pesquisan

elementos de obstruccin bronquial y en el que existe el antecedente de
consumo de tabaco inhalado o de otro irritante inhalado en forma prolongada.

Se deben realizar exmenes para la confirmacin diagnostica y diagnostico

diferencial.
Confirmacin diagnostica

Mediante:

-Espirometria (puede utilizarse para estimar la severidad de la obstruccin a la entrada y

salida de aire y, junto a otra pruebas, puede ayudar a predecir el pronstico).

- Medido mediante el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), el que muestra poca
o ninguna mejora despus de inhalar drogas broncodilatadoras.

Se considera que existe una alteracin funcional obstructiva si la relacin porcentual de

VEF1/CVF es menor del 70%. Su gravedad deber ser cuantificada de acuerdo al deterioro del
VEF1 medido con posterioridad a la inhalacin de un broncodilatador

Se considerar que existen modificaciones significativas con el uso de salbutamol si se

objetivan mejoras de ,a lo menos, 200 ml y 12% de los valores de los volmenes
espiromtricos basales. En general, los pacientes con EPOC no logran recuperar los valores
funcionales normales, pero s pueden tener reversibilidad significativa de su obstruccin
bronquial. aunque esto, de por si no descarta el diagnstico de EPOC.
Otros exmenes

Otros exmenes son tiles para el diagnstico diferencial de EPOC

La radiografa de trax es un examen de mucho valor para excluir otras causas

que confunden con EPOC (secuelas de tuberculosis, tumores, etc.), para
determinar la presencia de hiperinsuflacin (diafragmas planos, costillas
horizontales, etc.), para detectar complicaciones asociadas (neumotrax,
neumona, etc.) y excluir cardiopatas y cncer pulmonar. Sin embargo, no
existe una alteracin radiolgica caracterstica de EPOC.

Radiografa de trax para excluir otras patologas.

Hemograma para identificar anemia o policitemia .

Clculo del ndice de masa corporal(IMC) .

Clasificacin EPOC

Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva (GOLD)

La gravedad y pronstico vital con respecto a la determinacin del VEF1: Mientras

ms bajo este flujo, ms grave la EPOC

Dos etapas prcticas para clasificar la EPOC:

Grupo cuyo VEF1 es de 50% o ms Debe ser derivada a nivel

de su valor terico y poseen
infrecuentes consultas de urgencia o
exacerbaciones y que debiera
ser manejada a nivel de atencin
primaria.
especialidad por su VEF1 menor
de 50% e inestabilidad clnica (3
ms exacerbaciones por ao).
Deben ser manejados por
profesionales del nivel secundario
y con mayor acceso a tecnologa
diagnstica.
Clasificacin de la Iniciativa Global para la EPOC
(modificada en norma ERA nacional)
Tratamiento
Principales objetivos clnicos del tratamiento farmacolgico

a) Reducir los sntomas de la EPOC (disnea, tos, expectoracin).

b) Reducir la progresin de la EPOC y la prdida acelerada de funcin pulmonar.
c) Reducir el impacto de la EPOC: mejorar la calidad de vida, reducir la gravedad y
frecuencia de las exacerbaciones y reducir la necesidad de hospitalizaciones.
d) Aumentar los aos libres de discapacidad.
e) Reducir el riesgo de muerte prematura.
Medicamentos usados en EPOC
Frmacos utilizados en EPOC
Beta2 agonistas inhalados

a) De corta duracin:

Ms utilizado es el Salbutamol que proporciona

100 g/puff (por inhalacin) y se
recomiendan 2 puff segn necesidad, hasta
un mximo de 12 puff diarios en la terapia
crnica de mantencin.

En general se utilizan 200 ug (2 puffs) cada 6 b) De larga duracin:

horas, broncodilatadores de accin rpida y
corta, efecto clnico ya a los 10 minutos de
una adecuada inhalacin, se prolonga
aproximadamente por 6 horas.
Los efectos colaterales asociados a su uso en
estas dosis son escasos: los adultos mayores
pueden presentar, temblor muscular
y taquicardia con poca repercusin en general
En los ltimos aos se han
desarrollado frmacos beta2
agonistas de accin prolongada,
tales como Salmeterol, Formoterol
e Indacaterol que han demostrado
mantener su eficacia entre 12 y 24
horas.
Anticolinrgicos inhalados
Se usan debido al reconocido papel que los receptores muscarnicos
juegan en la broncoconstriccin propia de la EPOC y al efecto
broncodilatador que determina su bloqueo al ser administrados por va
inhalatoria.

Los anticolinrgicos se utilizan se desarroll el Bromuro de

Ipratropio cuyo efecto bloqueador de los receptores de
acetilcolina en el musculo liso bronquial se mantiene por
cerca de 8 horas, hacindose evidente a los 20 minutos de la
inhalacin de una dosis habitual de 40 ug (20 g/puff)
administrado por inhalador presurizado de dosis medida.

Otro anticolinergico un efecto prolongado (LAMA) es el Tiotropio. Es un

broncodilatador inhalado que mantiene su efecto por 24 horas, su eficacia clnica
de mejora de sntomas y retarde en la aparicin de exacerbaciones, en pacientes
EPOC moderados y graves por medio de estudios controlados de largo plazo.
Corticoides inhalados

Los corticoides inhalados han demostrado efecto beneficioso slo en aquellos

pacientes con EPOC que presentan un VEF1 bajo 50% del valor terico y que
presentan exacerbaciones frecuentes, (a lo menos con tres exacerbaciones por
ao.
Terapia Farmacolgica escalonada en EPOC
Niveles de salud en el manejo de los pacientes EPOC

El manejo ambulatorio de pacientes con EPOC debe ser integrado entre los
diferentes niveles de salud de acuerdo a la gravedad y riesgo de los casos.

Referirse al nivel secundario los pacientes graves o inestables:

Pacientes con exacerbaciones frecuentes (3 exacerbaciones anuales).

VEF1<50%.
Disnea<3 (MRC) o 5 (BORG).
Hipertensin pulmonar o Cor pulmonale.
Hematocrito 50%.
Insuficiencia respiratoria crnica, u oxgeno dependencia.
Uso crnico de esteroide sistmico.
Hospitalizacin el ltimo ao por exacerbacin.
Desnutricin (IMC<25).
Escalas para cuantificar EPOC

BORG, GPC Enfermedad Pulmonar Obstructiva

ITD de Mahler,
Medical Research Council (MRC
modificada) , entre otras.
El Test de Marcha de 6 minutos
efectuado en forma 30 .
Crnica de tratamiento ambulatorio,
MINSAL 2013, siguiendo un protocolo
validado.
(Gua ATS/ERS) mide la distancia recorrida,
desaturacin de oxgeno y el grado de
disnea producida en ese tiempo, ha
demostrado ser un buen elemento
predictor de la gravedad de la enfermedad.

La cuantificacin de la frecuencia de las exacerbaciones ha adquirido un valor

fundamental, pues se ha logrado demostrar que ellas se asocian con la prdida
acelerada de funcin pulmonar, y por ende las medidas que retardan o evitan su
aparicin, no slo mejoran la calidad de vida de los pacientes sino tambin modifican
la historia natural de la enfermedad .
Manejo ambulatorio del EPOC
Niveles de salud en el manejo de EPOC

El manejo ambulatorio de pacientes con EPOC debe ser integrado entre

los diferentes niveles de salud de acuerdo a la gravedad y riesgo de los
casos.

Deben referirse al nivel secundario los pacientes graves o inestables:

Pacientes con exacerbaciones frecuentes (3 exacerbaciones anuales).

VEF1<50%.
Disnea<3 (MRC) o 5 (BORG).
Hipertensin pulmonar o Cor pulmonale.
Hematocrito 50%.
Insuficiencia respiratoria crnica, u oxgeno dependencia.
Uso crnico de esteroide sistmico.
Hospitalizacin el ltimo ao por exacerbacin.
Desnutricin (IMC<25).
Prevenir la aparicin y progresin de la EPOC

La educacin y la motivacin del paciente son importantes pilares para lograr

metas sanitarias, incluido el cese del tabaquismo y la actividad fsica regular.

Como tratar las exacerbaciones

Las exacerbaciones constituyen la causa ms frecuente de visitas mdicas,
hospitalizacin y muerte en los pacientes con EPOC.

Se definen como un evento en la evolucin natural de la EPOC, el cual se

caracteriza por el aumento de la disnea, tos y/o expectoracin, mayor que su
variabilidad habitual, y que son de intensidad tal que motivan cambios en el
tratamiento .

Entre los factores desencadenantes se encuentran las infecciones (virales y

bacterianas), la contaminacin ambiental y el bajo nivel de adherencia
al tratamiento.
Acciones durante el tratamiento de la exacerbacin

1. Evaluar la gravedad de la crisis (reconocer riesgo vital).

2. Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumona, Neumotrax,

etc.).

3. Administrar oxgeno a flujos bajos: 0,5-1 l/min.

4. Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis

plena (eficacia similar a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales):
salbutamol 400g cada 20 minutos por 3 veces.

5. Corticoides sistmicos por va oral (slo intravenosos en caso de no poder

usar la va oral), ya que poseen eficacia similar y deben
ser usados por 7 das: prednisona 40 mg/da.

6. Antibiticos: Amoxicilina (alternativa Macrlidos) ante sospecha de infeccin

bacteriana.
Hospitalizacin paciente EPOC
Los pacientes se hospitalizan ms frecuentemente durante una exacerbacin si
cumplen con los siguientes requisitos :

Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumona, arritmias,

insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus descompensada, insuficiencia renal e
insuficiencia heptica.

Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los sntomas.

Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.

Hipoxemia progresiva.

Hipercapnia progresiva.

Deterioro del estado mental de ingreso.

Incapacidad del paciente para cuidar de s mismo (red de apoyo social deficiente).

Inadecuado cuidado en el hogar.

Actividad fsica en paciente EPOC

La actividad fsica regular es una medida de eficacia demostrada, en todos los

pacientes con EPOC. La rehabilitacin est formalmente indicada en los sujetos
motivados, limitados fsicamente por la disnea para desarrollar sus actividades
domsticas y sin contraindicaciones para efectuar ejercicio fsico programado