Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN KASUS

TETANUS

Pembimbing:
dr. Andri F, Sp.A, M.Kes

Disusun Oleh:
Marsella Novita Karauwan
030.12.159

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Karawang
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A.H
Umur : 1 tahun 3 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 23 November 2015
Alamat : Krajan, Tanjung Mekar
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Anak ke- : Anak ke 6 dari 6 bersaudara

Profil Ayah Ibu

Nama Tn. A Ny. D

Umur 40 tahun 37 tahun

Alamat Krajan, Tanjung Mekar Krajan, Tanjung Mekar

Pekerjaan Kuli bangunan Pedagang

Pendidikan SD SD

Suku Sunda Sunda

Agama Islam Islam


ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. D (Ibu kandung pasien)
Lokasi : Bangsal 153 Rawamerta RSUD Karawang
Tanggal/Waktu : 3 Maret 2017
Tanggal masuk : 2 Maret 2017 (dari IGD)

KELUHAN UTAMA
Kejang sejak 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Sulit membuka mulut
Seluruh badan kaku
Keluar cairan dari telinga dan nyeri
Sulit makan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Senin Selasa Masuk IGD
Rabu (1/3/17)
(27/2/17) (28/2/17) RSUD
pasien merasa ibu pasien membawa pasien ke pasien dibawa 4 jam sebelum masuk Rumah
kaku didaerah tukang urut, malam hari pasien ke puskesmas Sakit, tampak mulut mencucu,
wajah dan kejang dan pada saat kejang lalu dirujuk ke tidak bisa membuka mulut,
hanya bisa terbuka selebar 1 cm
leher seluruh tubuh kaku dari leher, RS Islam. Di RS dan kepala miring ke kiri.
sehingga sulit dada, punggung, perut, kedua Islam pasien
menggerakan tangan dan kaki, dengan posisi hanya Ibu pasien mengatakan 1
kepala ke kedua tangan mengepal dan mendapatkan minggu yang lalu keluar cairan
arah kanan- lengan menekuk ke arah dada, terapi O2 dan berwarna putih kehijauan dari
kiri, dan kedua kaki lurus, tubuh sedikit infus, lalu kedua telinga pasien dan nyeri,
merasa menekuk kearah belakang. pasien dirujuk badan teraba panas dengan
perabaan tangan. Keluarga
kesulitan Kejang berlangsung 30 detik, lagi ke RSUD menyangkal pasien memiliki
membuka kejang dengan kaku berulang Karawang luka ataupun digigit binatang,
mulut. lebih dari 5x saat pasien berada sakit gigi atau gigi berlubang
dirumah, kejang timbul saat disangkal. BAK normal
ada sentuhan, cahaya maupun berwarna kuning jernih, lancar,
rangsangan suara, mata tidak BAB normal, tidak ada
mendelik keatas, tidak keluar kesulitan. Selama sakit pasien
tidak bisa minum ASI maupun
busa dari mulut, wajah tampak makan karena sulit membuka
biru, tubuh teraba dingin, mulut dan menelan.
setelah kejang pasien
membuka mata dan menangis
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Morbiditas kehamilan Anemia (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-),


penyakit jantung (-), penyakit paru (-),infeksi (-),
KEHAMILAN merokok (-), minum alkohol (-)
Perawatan antenatal Tidak rutin kontrol ke bidan. Pasien hanya kontrol 4 kali
selama kehamilan saat trimester ketiga.
Tempat persalinan Mobil
Penolong persalinan Dukun beranak
Cara persalinan Spontan Pervaginam
Masa gestasi Cukup Bulan (9 bulan)
Berat lahir: 3.200 gram
KELAHIRAN Keadaan bayi
Panjang lahir: 49 cm
Lingkar kepala: (ibu tidak ingat)

Langsung menangis: (+)


Kemerahan: (+)
Kelainan bawaan: (-)

Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Tidak terdapat kelainan selama


masa kehamilan dan kelahiran. Ibu pasien jarang kontrol selama masa kehamilan.
Pasien lahir spontan pervaginam, cukup bulan, berat badan lahir normal.
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : Umur 6 bulan (Normal: 5-9 bulan)
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Motorik halus :
Mengikuti objek bergerak : 3 bulan (normal 0-3 bulan)
Berusaha mencapai mainan : 6 bulan (normal 4-6 bulan)
Pindah benda antar tangan : 7 bulan (normal 6-9 bulan)
Menuangkan cairan antar wadah : 1 tahun (normal 1-2 tahun)

Motorik kasar :
Tengkurap : 4 bulan (normal 3-5 bulan)
Duduk : 7 bulan (normal 6-9 bulan)
Berdiri : 9 bulan (normal 9-12 bulan)
Berjalan : 12 bulan (normal 12-18 bulan)

Bahasa
Mengoceh spontan: 7 bulan (normal 6-9 bulan)
Mengucapkan kata: umur 11 bulan (normal 9-12 bulan)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: tidak terdapat


keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien
RIWAYAT MAKANAN

Umur Buah / Bubur Nasi


(bulan)
ASI/PASI Kesimpulan riwayat
Biskuit Susu Tim
makanan: Pasien
06 ASI - - - mendapatkan ASI
6 12 ASI/PASI + + +
eksklusif. Asupan
makanan sehari-hari
12 18 ASI/PASI + + +
secara kuantitas cukup
tetapi kualitas kurang.
Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah
Nasi/Pengganti nasi 3x/hari (1 piring)
Sayur 1x/hari (1 mangkok kecil)
Daging 1x/tahun (1 potong)
Ikan 1x/minggu (1 potong)
Telur 1x/hari (1 butir)
Tahu/ Tempe 2x/hari (1 potong)
Susu (merk/takaran) Susu Frision Flag 2x/hari
RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)


Hepatitis B 0 1 bulan 6 bulan - - -
bulan
Polio 0 2 4 6 bulan - - -
bulan bulan bulan
BCG 2 bulan
DPT - - - - - -
Hib - - - - - -
Campak 9 bulan - - -

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi


pasien tidak lengkap
RIWAYAT KELUARGA

Jenis Lahir Mati Keterangan


No. Umur Hidup Abortus
kelamin mati (sebab) kesehatan

1. 15 tahun Laki-laki Ya - - - Sehat


2. 12 tahun Perempuan Ya - - - Sehat
3. 8 tahun Perempuan Ya - - - Sehat
4. 6 tahun Laki-laki Ya - - - Sehat
5. 4 tahun Laki-laki Ya - - - Sehat
6. 1 tahun Laki-laki Ya - - - Pasien

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami gejala dan penyakit yang serupa
dengan pasien

Kesimpulan Riwayat Keluarga : Tidak Terdapat anggota keluarga yang


mengalami gejala dan penyakit yang serupa dengan pasien.
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur


Alergi (-) Difteria (-) Jantung (-)
Cacingan (-) Diare (7 bulan) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (-) Penyakit paru (-)
Otitis (4 bulan) Trauma (-) Penyakit hati (-)
Morbili (3 bulan) Operasi (-) Lain-lain: (-)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita: Pasien


belum pernah mengalami penyakit dengan gejala yang serupa. Pasien
pernah mengalami morbili/campak pada usia 3 bulan, Otitis pada usia 4
bulan, dan diare pada usia 7 bulan.
RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama ibu dan 5 orang kakak. Ayah pasien sudah tidak tinggal
serumah dengan pasien. Menurut pengakuan ibu pasien, rumah terletak di
perkampungan, keadaan lingkungan rumah relatif padat penduduk, lantai rumah
dari tanah dan menggunakan karpet, ventilasi dan pencahayaan cukup, kamar
mandi terletak diluar, sumber air minum dari air isi ulang, sedangkan untuk
mencuci dan mandi menggunakan sumber sumur dari tetangga. Rumah dekat dari
tempat pembuangan sampah, sampah rumah tangga dibuang setiap hari.

Kesimpulan Keadaan Lingkungan: Lingkungan rumah relatif padat


penduduk dan terletak di daerah perkampungan. Pertukaran udara
dirumah cukup. Kebersihan lingkungan dan pribadi kurang. Penyediaan
air bersih cukup.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Ayah pasien seorang kuli bangunan, dan ibu pasien kesehariannya
seorang pedagang. Ayah pasien sudah tidak tinggal dengan pasien jadi
kebutuan sehari-hari ditanggung oleh ibu pasien. Menurut ibu pasien
penghasilan tidak menentu, kurang lebih Rp. 1.000.000/bulan.
Menurut ibu pasien penghasilan tersebut kurang untuk memenuhi
kebutuhan pokok sehari-hari.
Kesimpulan sosial ekonomi: Penghasilan ibu pasien
tersebut kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok
sehari-hari.

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien mendapat terapi O2 dan infus di RS Islam 1 hari sebelum
pasien dibawa ke IGD RSUD Karawang
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Data Antropometri
Kesan sakit : Tampak sakit sedang Berat Badan : 7 kg
Kesadaran : Compos mentis Panjang badan : 65 cm
Kesan gizi : Gizi cukup
Keadaan lain : Spastik (+) Kejang Status Gizi
rangsang (+) Pucat (-) Ikterik (-) Menurut WHO :
Sianosis (-)
BB
= -2 SD s/d 0

Tanda Vital
Tekanan darah: 90/60 mmHg
Berdasarkan kurva WHO, status
Nadi : 118 x/menit
gizi pasien dalam kategori gizi
Napas : 26 x/menit
normal.
Suhu : 36,6C (diukur
dengan thermometer)
STATUS GENERALIS
Kepala : Normosefali
Rambut : Hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
Wajah : Simetris, oedem (-), rhisus sardonikus (+), tidak terdapat luka atau
jaringan parut
Mata
Oedem palpebra : (-/-) Visus : tidak dilakukan
Ptosis : (-/-) Lagoftalmos : (-/-)
Sklera ikterik : (-/-) Cekung : (-/-)
Konjungtiva anemis : (-/-) Injeksi : (-/-)
Eksoftalmos : (-/-) Enoftalmos : (-/-)
Strabismus : (-/-) Pupil : bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
Telinga
Bentuk : normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : +/+ Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : sempit Membran timpani : sulit dinilai
Serumen : +/+ Refleks cahaya : sulit dinilai
Cairan : +/+ Ruam merah : -/-
STATUS GENERALIS
Hidung
Bentuk : Simetris, tidak tampang deviasi
Napas cuping hidung : (-/-)
Mukosa hidung : Hiperemis (-/-), sekret (-/-)

Mulut dan rongga : Trismus (+), rongga dalam mulut dan


lidah tidak dapat dinilai

Leher : Kuduk kaku (+), bentuk tidak tampak ada kelainan, tidak
tampak dan tidak teraba pembesaran KGB maupun tiroid
PEMERIKSAAN FISIK THORAKS

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Gerak napas Vokal Sonor pada


simetris kanan- fremitus kedua lapang Suara napas
kiri simetris paru vesikuler (+/+),
ronki (-/-)
wheezing (-/-)

Iktus kordis Iktus kordis


tidak tampak teraba pada Tidak
ICS V linea dilakukan
midklavikularis BJ I-II regular,
sinistra murmur (-),
gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

Tegang
Gerak seperti
dinding papan, nyeri Tidak
Bising usus tekan (+) di
perut saat dilakukan
(+) seluruh
pernapasan
simetris regio
abdomen
PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

Inspeksi Palpasi

Simetris, tidak terdapat


kelainan pada bentuk
tulang, posisi tangan Spastik(+), hipertonus
mengepal dan lengan (+), Capillary filling time <2
fleksi ke arah dada detik, akral hangat pada
sedangkan kaki keempat ekstremitas
ekstensi, sianosis (-),
edema (-),
STATUS GENERALIS
Genitalia : Jenis kelamin laki-laki
Kelenjar getah bening
Preaurikular : Tidak teraba membesar
Postaurikular : Tidak teraba membesar
Submandibula : Tidak teraba membesar
Mentale : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Aksila : Tidak teraba membesar
Inguinal : Tidak teraba membesar
Kulit : Sawo matang, tidak tampak sianosis, tidak tampak ikterik, tidak tampak ruam,
turgor kulit baik.
Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : Tidak dapat dinilai
Brudzinski I : Tidak dapat dinilai
Brudzinski II : Tidak dapat dinilai
Kernig : Tidak dapat dinilai
Laseque : Tidak dapat dinilai
Refleks fisiologis : Tidak dapat dinilai
Refleks patologis : Tidak dapat dinilai
PEMERIKSAAN RUTIN
Hasil laboratorium darah pada, 02 Maret 2017 pukul 09.33 WIB
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 10.5 g/dL 10.7-13.1

Eritrosit 4.68 x 106/L 3.6-5.2

Leukosit 15.81 x 103/L 6.0-17.0

Trombosit 871 x 103/L 217-497

Hematokrit 32.1 % 35-53

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 1 % 1-5

Neutrofil 35 % 25-60

Limfosit 54 % 25-50

Monosit 10 % 1-6

MCV 69 fL 74-102

MCH 22 pg 23-31

MCHC 33 g/dL 28-32

RDW-CV 17.6 % 12.2-15.3 %

Glukosa Darah Sewaktu 106 mg/dL 70-110


RESUME
Anak A.H, laki-laki, usia 1 tahun, BB 7 kg, datang ke IGD RSUD
Karawang dibawa oleh ibunya dengan keluhan kejang sejak 3 hari
sebelum masuk Rumah Sakit. Kejang tidak disertai dengan demam.
Saat kejang seluruh tubuh kaku dari leher, dada, punggung, perut,
kedua tangan dan kaki, dengan posisi tangan mengepal dan lengan
menekuk ke arah dada, kedua kaki lurus, tubuh sedikit menekuk ke
belakang. Kejang berlangsung 30 detik, kejang dan kaku berulang 5x
saat pasien berada dirumah, dan kejang timbul ketika ada pencetus
cahaya, suara, maupun sentuhan. Mata tidak mendelik keatas, tidak
keluar busa dari mulut, wajah tampak biru, tubuh teraba dingin, setelah
kejang pasien membuka mata dan menangis. Awalnya sebelum kejang,
terdapat kaku pada leher dan wajah, kesulitan membuka mulut
sehingga pasien susah makan dan sulit menelan. 1 minggu yang lalu, ibu
pasien mengatakan kedua telinga pasien keluar cairan berwarna putih
kehijauan dan nyeri. Pasien memiliki riwayat keluar cairan dari telinga
saat usia 4 bulan tetapi tidak mendapatkan pengobatan.
RESUME
Riwayat imunisasi pasien tidak lengkap. Menurut pengakuan ibu pasien,
hanya mendapatkan imunisasi Hepatitis B, BCG, Polio, dan Campak,
tidak mendapatkan imunisasi DPT dan HiB. Pasien memiliki riwayat
morbili usia 3 bulan dan diare usia 7 bulan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan: kesadaran compos mentis, pada


wajah didapatkan kekakuan (rhisus sardonikus), trismus (+), kuduk
kaku (+), pemeriksaan telinga didapatkan nyeri tarik aurikula (+/+),
liang telinga sempit (+/+), keluar cairan dari kedua telinga. Pada palpasi
abdomen didapatkan seluruh region abdomen tegang seperti papan
(defense muscular), dan nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan ekstremitas
didapatkan spastik (+) kedua tangan dan kaki, dengan posisi tangan
mengepal dan lengan fleksi dan kaki ekstensi, serta hipertonus (+).

Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan: hemoglobin (10.5


g/dL), trombosit (871.000 L), hematocrit (32.1%), limfosit (54%),
monosit (10%), MCV (69 fL), MCH (22 pg), MCHC (33 g/dL).
DIAGNOSIS KERJA

Tetanus grade II
OMSK (Otitis Media Supuratif
Kronis)
Gizi normal
Imunisasi tidak lengkap
Anemia hipokrom mikrositik
PEMERIKSAAN ANJURAN

Serum Iron, TIBC


Foto rontgen schuller
TATALAKSANA
Medikamentosa
IVFD Ringer Laktat 10 tpm Non- Medikamentosa
(makro) Rawat inap
Injeksi Metronidazole Oksigen 2-4 liter/menit
Pasang OGT untuk memenuhi nutrisi
3x100 mg (IV) Spooling kedua telinga dan pengobatan sumber
Injeksi Diazepam 2 mg tiap infeksi telinga (konsultasi dokter spesialis
4 jam (IV), diturunkan THT)
menjadi 2 mg tiap 8 jam,
lalu diturunkan 2 mg tiap 12 Eduakasi
jam
Injeksi cefotaxime 3x300 Menjelaskan kepada keluarga
mg (IV) pasien mengenai penyakit
Injeksi Anti Tetanus Serum Menjelaskan kepada keluarga
50.000 IU : IM IV tujuan pemasangan OGT adalah
Sanmol inf 3x75 mg untuk pemberian cairan dan
Tarivid tetes telinga 3x1 nutrisi adekuat
tetes ADS Pendampingan dan pengawasan
anak saat kejang.
DIAGNOSIS AKHIR

Tetanus grade II
OMSK (Otitis Media Supuratif
Kronis)
Gizi normal
Imunisasi tidak lengkap
Anemia hipokrom mikrositik
PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam


Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Anda mungkin juga menyukai