PENANGANAN ANASTESI SYOK

HEMORRAGIK PADA INVERSIO UTERI

Disusun Oleh :
Rahmat Handy Saputra
Radian rendra tukan
 BAB I
PENDAHULUAN
 Anastesia merupakan hilangnya segala sensasi perasaan panas,
dingin, rabaan, kedudukan tubuh, nyeri dan biasanya dihubungkan
dengan orang yang hilang kesadarannya.
Dalam dunia anesthesia dikenalTrias Anesthesia yang terdiri dari
analghesia, hypnosis dan muscle relaxan.
Faktor yang mempengaruhi Tergantung status fisik, posisi
pembedahan, keterampilan dan kebutuhan dokter pembedahan,
keterampilan dan kenyamanan dokter anesthesi, keinginan pasien,
bahaya kebakaran, peralatan anesthesi, lokasi operasi dan jenis
operasi.
Dari segi anestesi penanggulangan yang dilakukan adalah dengan
menjaga keseimbangan cairan yang dibutuhkan dan Monitoring
yang tepat saat berjalannya operasi.
 BAB II
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Yeni
Umur : 38 Tahun
Alamat : Garut Kota
No. RM : 0103828
Tanggal Masuk RS : Jumat 11 Agustus 2017
Tanggal Operasi : Jumat, 11 Agustus 2017
Kamar : ICU
Bagian : Obgyn
Diagnosa Pre Op : Syok Hemorragik e.c Inversio Uteri
Jenis Pembedahan : Histerektomi Totalis
Diagnosa Post Op : Post Histerektomi Totalis e.c Syok Hemorragik
 Seorang perempuan umur 38 tahun datang ke
RSUD dr. slamet garut sejak 11 agustus 2017
dengan :

Keluhan Utama :
Perdarahan dari jalan lahir
Riwayat Penyakit

1 jam SMRS <1 Jam

SMRS
Post partum Perdarahan
di bidan. Penurunan
kesadaran
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit asma (-), operasi sebelumnya (-),
riwayat trauma, hipertensi, diabetes melitus, jantung
(-), dan penyakit kronik lain. Riwayat alergi
terhadap obat-obatan(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki
riwayat sakit asma, hipertensi, jantung, diabetes
melitus, maupun riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
Keadaan umum: tampak sakit berat
Kesadaran : E 2 M 3 V 2
Airway : Tidak Terintubasi
Tanda-tanda vital:
Tekanan Darah: 70/palpasi
Nadi : Tidak Teraba
Respirasi : 28 x/menit
RR : 16 x/menit
SpO2 : 88 %
BB : 60 kg
TB : Tidak diperiksa
Kepala : Bentuk bulat, simetris. Deformitas (-) rambut hitam

Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,

diameter pupil 1 mm/ 1mm, reflek cahaya +/+
normal.
Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan : Tonsil tidak dapat dinilai
Mulut : Mukosa bibir dan mulut kering.
Leher : KGB dbn
Dada : Paru
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.
- Palpasi: Fremitus simetris bilateral
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/- ,
wheezing -/-
Dada : Jantung
- Inspeksi : Iktus samar terlihat
- Palpasi : Iktus kordis teraba
- Perkusi : dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung normal, irama teratur, bising tidak
ada
Perut : Inspeksi : Distensi tidak ada.
Palpasi : Datar Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar,
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Diagnosa Kerja
Syok hemorragik e.c Inversio Uteri
STATUS ANASTESI
STATUS ANASTESI
Informed consent: memberikan penjelasan kepada keluarga
pasien mengenai rencana, resiko, komplikasi, durasi, dan
waktu pemulihan pasien.
Anamnesis (alloanamnesis):
Riwayat asma/alergi : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat minum kopi : disangkal

 Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: tampak sakit berat
Kesadaran: E2 M3 V2
Kesan gizi: baik
Tanda-tanda vital:

Tekanan darah: 70/palpasi mmHg

Suhu : afebris
Nadi : 122x/menit
Frekuensi nafas : 32 x/menit
 Airway:

Hidung: sekret -/-, deviasi septum (-)

Mulut: Mallampati : SDN, gigi patah (-), gigi
goyah (-), gigi tanggal (-), gigi palsu (-).
Breathing:

Pulmo: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -

/-
Pola pengembangan dada tampak simetris
hemitoraks kanan dan kiri dalam keadaan
dinamis dan statis.
 Circulation:
Cor: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Perifer: akral dingin, capillary refill >2 detik
(lambat), edema tungkai -/-
Sistem hepatobilier: jaundice (-), hepar dan lien tidak
dapat diperiksa.
Sistem genitourinaria: dalam batas normal.
Sistem muskuloskeletal: dalam batas normal.
Klasifikasi ASA: V
Premedikasi:
 PREOPERASI
1. Persiapan pra anastesi
Persiapan Alat :
S ( scope) : Stethoscope dan laryngoscope
T (tube) : Pipa trakea no 6,5 7,5
A (airway) : Orofaringeal airway (OPA)
T (tape) : Plester
I (introducer) : Stylet C
C (cohector) : Penyambung pipa
S (suction) : Penghisap
Tensi meter dan monitor EKG
Tabung gas N2O dan O2
Spuit
Terapi
MEDIKASI :
Analgetik (Fentanyl 100 mikrogram)
Hipnotik (Propofol 100 mg)
Analgetik (Fentanyl 100 mikrogram)
Muscle Relaxant (Atracurium 25 mg)
Asam tranexsamat 1000 mg
Midazolam

PEMBERIAN CAIRAN :
Gelofusal 2500 ml
RL + Raivask
INSTRUKSI PASCA BEDAH

Observasi tanda-tanda vital: 1 jam pertama setiap 15 menit, dan 1

jam kedua dan seterusnya setiap 30 menit.
Pasien dipuasakan
IVFD Asering 1500 cc
Observasi urin.
Cek lab lengkap 6 jam post-op.
Analgetik : fentanyl 15 tetes/menit
Midazolam 4mg
Omeprazole 2 x 40mg
Cefotaxime 3 x 1mg
Metronidazole 1 x 1,5mg
Transfusi PRC 5 labu
RESUME
Pasien wanita dengan usia 27 tahun, rencana akan
dilakukan histerektomi totalis dalam general
anastesi. Status pasien ASA V.
Dari anamnesis di dapatkan pasien dengan usia 38
tahun, dengan keluhan utama perdarahan yang
banyak dari jalan lahir 1 jam SMRS. Keluhan
setelah pasien melahirkan di bidan 1 jam yang lalu.
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Inversio Uteri adalah komplikasi persalinan yang
jarang terjadi dimana Rahim sebagian atau
seluruhnya ikut keluar ketika plasenta lahir. Bagian
rahim bagian atas (fundus) menjadi terbalik (inversi)
mengarah ke bawah, tergantung derajatnya
bagian rahim ini bisa sampai ke mulut rahim hingga
keluar dari jalan lahir.
ETIOLOGI
Persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam.
Tali pusar pendek Bayi lahir sebelum waktunya.
Penggunaan obat relaksan otot selama persalinan.
Rahim abnormal atau lemah.
Riwayat inversio uteri sebelumnya.
Plasenta akreta, dimana plasenta terlalu dalam
tertanam di dinding Rahim.
Implantasi plasenta pada fundus uteri, di mana plasenta
melekat di bagian paling atas dari rahim Juga.
menarik terlalu keras pada tali pusat saat
melahirkan plasenta dapat menyebabkan inversio uteri.
GEJALA KLINIS
Keluarnya bagian rahim yang menonjol
dari vagina Setelah melakukan
pemeriksaan.
rahim tidak berada ditempatnya.
Pendarahan dari jalan lahir, pasien
kehilangan cukup banyak darah sehingga
tekanan darah cepat turun.
gejala inversio uteri akibat kehilangan banyak darah antara
lain:Pengilahatan kunang-kunang Pusing Kedinginan Kelelahan
Sesak napas
KLASIFIKASI
inversi tidak lengkap, di mana bagian atas rahim
telah jatuh terbalik, namun tidak satupun dari
bagian rahim yang mencapai leher rahim (serviks).
inversi lengkap, di mana bagian rahim telah
mencapai serviks
inversi prolaps, di mana bagian atas rahim
terlihat keluar dari vagina.
inversi total, di mana rahim dan vagina sama-sama
terdorong ke luar Penanganan
 BAB IV
ANASTESI PADA SYOK
HEMORRAGIK DENGAN
INVERSIO UTERI
Pertimbangan Praanastesi
a. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal
dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik,
laboratorium dan pemeriksaan lain..
b. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-
obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan
kehendak pasien.
c. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA
(American Society Anesthesiology)
 ASA I Pasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali,

ASA biokimiawi, dan psikiatris. Angka mortalitas 2%

ASA II Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai
akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Angka mortalitas 16%

ASA III Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian / live
style terbatas. Angka mortalitas 38%

ASA IV Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak
selalu sembuh dengan operasi. Misal: insufisiensi fungsi organ, angina menetap.
Angka mortalitas 68%

ASA V pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir tak ada
harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi.
Angka mortalitas 98%.Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E.
Anastesi Umum
Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri
secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan
bersifat pulih kembali (reversible). Komponen
anestesi yang ideal terdiri dari hipnotik, analgesia
dan relaksasi otot.
Tanda-tanda klinis anesthesia umum (menggunakan zat anestesi yang mudah menguap, terutama diethyleter)
menurut Guedel, dengan teknik open drop:
Stadium I: analgesia dari mulanya induksi anestesi hingga hilangnya kesadaran. Stadium ini berakhir
ditandai dengan hilangnya reflek bulu mata.
Stadium II: excitement, dari hilangnya kesadaran hingga mulainya respirasi teratur, mungkin terdapat
batuk, kegelisahan atau muntah.
Stadium III: stadium pembedahan, dari mulai respirasi teratur hingga berhentinya respirasi. Dibagi 4 plane
yaitu:
Plane 1: dari timbulnya pernafasan teratur thoracoabdominal, anak mata terfiksasi kadang kadang
eksentrik, pupil miosis, reflek cahaya positif, lakrimasi meningkat, reflek faring dan muntah negative,
tonus otot mulai menurun.
Plane 2: ventilasi teratur. Abdominothoracal, volume tidal menurun, frekuensi nafas meningkat,
anakmata terfiksasi di tengah, pupil mulai midriasis, reflek cahaya mulai menurun dan reflek kornea
negative.
Plane 3: ventilasi teratur dan sifatnya abdominal karena terjadi kelumpuhan saraf interkostal,
lakrimasi tidak ada, pupil melebar dan sentral, reflek laring dan peritoneum negative, tonus otot makin
menurun.
Plane 4: ventilasi tidak teratur dan tidak adekuat karena otot diafragma lumpuh yang makin nyata
pada akhir plana, tonus otot sangat menurun, pupil midriasis dan reflek sfingter ani dan kelenjar air
mata negative.
Stadium IV: overdosis, dari timbulnya paralisis diafragma hingga cardiac arrest.
Perawatan Selama pembedahan.
Posisi yang enak untuk pasien.
Kalau perlu berikan obat
penenang.
Operator harus tenang,
manipulasi tidak kasar.
Ukur tekanan darah, frekuensi
nadi dan respirasi.
Perhatikan kesulitan penderita
dalam pernafasan, adanya
mual dan pusing.
Berikan oksigen per nasal.
Perawatan Pascabedah
Posisi terlentang, jangan bangun / duduk
sampai 24 jam pascabedah.
Minum banyak, 3 liter/hari.
Cegah trauma pada daerah analgesi.
Periksa kembalinya aktifitas motorik.
Yakinkan bahwa perasaan yang hilang
dan kaki yang berat akan pulih.
Cegah sakit kepala, mual-muntah.
Perhatikan tekanan darah dan frekuensi
nadi karena ada kemungkinan penurunan
tekanan darah dan frekuensi nadi
Pemberian obat
Induksi
Pemeliharaan
Obat pelumpuh otot
Antagonis pelumpuh otot
Induksi
DI-ISOPROPYL PHENOL (PROPOFOL, DIPRIVAN)
Propofol adalah campuran 1% obat dalam air dan
emulsi berisi 10% minyak kedelai, 2,25% gliserol, dan
1,2 % phosphatide telur. Pemberian intravena propofol
(2 mg/kg BB) menginduksi anestesi secara cepat
seperti tiopental.
Sesudah pemberian Propofol IV terjadi depresi
pernapaasan sampai apnea selama 30 detik.
Sediaan : dalam ampul, 200mg/20cc
Dosis : 1,5-2,5 mg/kg BB
Pemberian : IV
Pemeliharaan
Halothane
Merupakan obat anestesia yang potent, kekuatan 4-5 kali
eter atau 2 kali kloroform.
Efek terhadap SSP yaitu mendepresi kortek serebral dan
medulla.
kardiovaskular adalah vasodilatasi yang menimbulkan
hipotensi dan bradikardi.
Uap halothane tidak menimbulkan iritasi pada saluran
pernafasan
Dosis: dosis induksi 2-4%, dosis pemeliharaan 0,5-2%
Pemberian: inhalasi
Obat pelumpuh otot
Depolarisasi
Ada fasikulasi otot
Berpotensiasi dengan
antikolinesterase
Tidak menunjukkan kelumpuhan
bertahap pada perangsangan
tunggal atau tetanik
Belum dapat diatasi dengan
obat spesifik
Kelumpuhan berkurang dengan
penambahan obat pelumpuh otot
non depolarisasi dan asidosis
Contoh: suksametonium (suksinil
kolin)
Non-Depolarisasi
Tidak ada fasikulasi otot
Berpotensiasi dengan hipokalemia,
hipotermia, obat anestetik inhalasi,
eter, halothane, enfluran, isoflurane
Menunjukkan kelumpuhan yang
bertahap pada perangsangan
tunggal atau tetanik
Dapat diantagonis oleh
antikolinesterase
Contoh: tracrium (atrakurium besilat),
pavulon (pankuronium bromida),
norkuron (pankuronium bromida),
esmeron (rokuronium bromida).
Atrakurium besilat (tracrium)
Merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi

yang relatif baru yang mempunyai struktur

benzilisoquinolin yang berasal dari tanaman
leontice leontopetaltum.
Dosis intubasi : 0,5 0,6 mg/kgBB/iv

Dosis relaksasi otot : 0,5 0,6 mg/kgBB/iv

Dosis pemeliharaan : 0,1 0,2 mg/kgBB/ iv

Terapi cairan
Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang
diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi
cairan yang hilang. Terapi cairan perioperatif
bertujuan untuk :
Memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang
hilang selama operasi.
Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena
terapi yang diberikan, misalnya terapi dengan
menggunakan diuretic.
Pre operasi
Dapat terjadi defisit cairan karena pemasukan kurang, puasa, muntah,
penghisapan isi lambung, adanya fistula enterokutan, penumpukan cairan
pada ruang ketiga (ruang ekstra sel yang tidak berfungsi), seperti pada
ileus obstriktif, peritonitis. Defisit cairan ekstra sel yang terjadi dapat
diduga dengan berat ringannya dehidrasi yang terjadi.
Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15%.
Cairan yang diberikan bisa berupa cairan elektrolit (ringer laktat, NaCl
0,9%), kalau perlu diberikan cairan koloid. Kecuali penilaian terhadap
keadaan umum dan kardiovaskuler, tanda rehidrasi telah tercapai ialah
dengan adanya produksi urin 0,5-1 ml/kg BB/ jam.
Selama operasi
Kekurangan cairan pra bedah
Kebutuhan untuk pemeliharaan
Bertambahnya insensible loss karena suhu kamar bedah yang
tinggi, dan hiperventilasi.
Terjadinya translokasi cairan pada daerah operasi ke dalam
ruang ketiga.
Terjadinya perdarahan. Defisit cairan karena puasa, 50% nya
diberikan pada jam I, 25% nya pada jam kedua, dan 25% nya
lagi pada jam ketiga. Cairan yang diberikan ringer laktat dalam
dekstrose 5%, atau ringer laktat. Kebutuhan cairan pada dewasa
untuk operasi:
Ringan= 4 ml/kgBB/jam.
Sedang= 6 ml / kgBB/jam
Berat = 8 ml / kgBB/jam.
Setelah operasi
Pemberian cairan pasca operasi ditentukan
berdasarkan defisit cairan selama operasi
ditambah kebutuhan sehari-hari pasien.
PEMULIHAN
Di ruang pulih sadar dimonitor jalan nafasnya
apakah bebas ataukah tidak, ventilasinya cukup
atau tidak, dan sirkulasinya sudah baik ataukah
tidak. Selain obstruksi jalan nafas karena lidah
yang jatuh ke belakang atau karena spasme laring,
pasca bedah dini juga dapat terjadi muntah yang
dapat menyebabkan aspirasi
 Sadar yang berkepanjangan adalah akibat dari
pengaruh sisa obat anestesi, hipotermi, atau
hipoksia, dan hiperkarbi. Hipoksia dan hiperkarbi
terjadi pada pasien dengan gangguan jalan nafas
dan ventilasi. Menggigil yang terjadi pasca bedah
adalah akibat efek vasodilatasi obat anestesi.
Menggigil akan menambah beban jantung dan
sangat berbahaya pada pasien dengan penyakit
jantung.
 Pertanyaan Kasus
Bagaimana diagnosa pada pasien ini ?
Bagaimana Penanganan pada pasien ini?
Bagaimana prognosis pada pasien ini?
Bagaimana penegakkan diagnosis pada pasien ini?

Pada pasien ini, pasien datang dengan keluhan

adanya perdarahan yang banyak dari jalan lahir 1
jam SMRS. Pasien sebelumnya melahirkan di bidan
1 jam yang lalu.
 Bagaimana tata laksana pada pasien ini?
PERHITUNGAN RENCANA PEMBERIAN CAIRAN
BB : 60 Kg
Lama operasi : 60 menit
Perdarahan : 2000 cc
Urin :-

Perdarahan Preoperasi = 2000 cc

Kebutuhan cairan maintenance untuk pasien dengan berat badan 60 kg
4 x 10 = 40
2 x 10 = 20
1 x 40 = 40 +
100 cc
Puasa = (pasien tidak makan selama 2 jam sebelum operasi)
= 2 x 100 cc = 200 cc
 Jumlah cairan selama operasi besar :
7 x 60 x 1 jam = 540 cc

Perdarahan selama operasi :

Suction = 700 cc
Cuci NaCl = 300 cc
Perdarahan 400 cc

Kassa besar = 8 kassa x 10 cc = 80 cc

Jumlah perdarahan = 480 cc
Perdarahan preoperasi = 2000 cc
EBV ( 70 x 60 ) = 4200 cc

Grade Perdarahan ;
( 2000 x 42 ) % = 47,6 %(40-50 % Syok Hemoragik)
 Total cairan yang dibutuhkan :
Perdarahan = 2000 cc
Cairan selama operasi (IWL) = 540 cc
Perdarahan intraoperasi = 480 cc

Total cairan yang di butuhkan saat operasi :

= Puasa + IWL + Perdarahan
= 200 + 540 + 2000
= 2740 cc

Koreksi cairan yang di berikan :

Koloid = 1500 cc
Kristaloid = 1500 cc
Darah = 500 cc
 Kebutuhan cairan post operasi :
Maintenance = 24 jam 3 jam
= 21 jam x 100 cc = 2100 cc
Perdarahan intraoperasi = 480 cc
Cairan yang belum diberikan = 240 cc
Total cairan post operasi
Cairan RL = 2100 + 480 + 240
cc = 2580 cc / 21 jam
= 2580 cc / 21 jam = 33 tetes/menit
Tranfusi sampai Hb > 8
 3.Bagaimana prognosis pada pasien ini?
Quo ad vitam: Dubia ad bonam
Keadaan pasien dapat mengalami perbaikan selama
dirawat di rumah sakit jika mendapatkan terapi,
terutama resusitasi cairan dan pembedahan yang
dilaksanakan dengan cepat dan tepat.
Quo ad functionam: Dubia ad bonam
Karena setelah dilakukan operasi histerektomi dan
merupakan operasi besar dengan perdarahan berat.
Quo ad sanationam: Dubia ad bonam
DISKUSI

Manajemen anestesi untuk kasus kasus berisiko tinggi ini menuntut pemahaman
yang menyeluruh mengenai fisiologi kehamilan dan patofisiologi yang
menyebabkan ibu yang telah melahirkan menjadi beresiko tinggi dan memiliki
potensi kegawatan obstetric. Dengan banyaknya organ yang mengalami
perubahan patologis, evaluasi pre anestesi dilakukan lebih dini karena tindakan
pembedahan dapat dilakukan secara semi elektif atau darurat. Pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menentukan pilihan cara
anestesinya. Pemeriksaan laboratorium meliputi DPL, PT/APTT, ureum, creatinin,
fungsi liver . Monitoring dilakukan terhadap fungsi vital ibu, yaitu tekanan darah,
saturasi O2 dan EKG. Serta dilakukan pemasangan kateter urin untuk memonitor
pemberian cairan. Pemilihan teknik anestesi pada pasien harus mempertimbangkan
status medis dari pasien terutama adanya koagulopati, gangguan pernafasan.
pemilihan teknik anestesia di sini termasuk Epidural spinal, combine spinal-epidural
dan anestesia umum. Meskipun kemungkinan terjadinya hipotensi yang berat pada
pasien inversio uteri yang menjalani anestesia regional (terutama spinal anestesia).
TERIMAKASIH