PRESENTASI KASUS

Bronchopneumonia

Dokter pembimbing/penguji: Dokter Sedyo Wahyudi sp.A

Dibuat Oleh: Stephanie Vania Embang. 112016013

Koas Anak RS Panti Wilasa Dokter Cipto
 IDENTITAS
Nama : An. S
Umur : 2 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Warit Galit 4 No. 313
Masuk RS : 14 Maret 2017
No. CM : XXX
Tanggal periksa : 15 Maret 2017
Nama ayah : Tn. T
Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : Ny. M
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 ANAMNESIS ( ALLOANAMNESIS DARI IBU PASIEN)

Keluhan utama :Badan panas dan batuk lama hilang timbul.

RPS : OS datang ke RS Panti Wilasa Dr Cipto diantar oleh orang
tuanya dengan keluhan badan panas kurang lebih 6 hari dan batuk
lama yang hilang timbul sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah
Sakit. Badan panas sepanjang hari disertai dengan pilek dan batuk
berdahak. Awalnya batuk ringan dan tidak berdahak, tetapi
semakin lama batuk menjadi semakin memberat dan berdahak.
 Sejak kemarin malam badan An.S kembali demam,
disertai batuk berdahak, nafas grok-grok. Pasien
sering rewel terutama saat batuk memberat, muntah
(+) terutama saat menangis atau rewel dan batuk,
mual (-), biru di ujung jari dan mulut (-), riwayat
tersedak (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), nafsu
makan dan minum menurun, BAB dan BAK tidak ada
kelainan (+ normal)
RIWAYAT PENTAKIT DAHULU
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit serupa : pada bulan Mei 2016
Riwayat alergi obat/makanan :-
Riwayat batuk lama :-
Riwayat asma :-
Riwayat masuk rumah sakit : Dua kali
Keterangan:
1. Pasien muntah-muntah saat usia < 1 tahun.
2. Pasien demam, batuk dan sesak pada bulan Mei 2016.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : tidak
ada
Riwayat alergi : tidak ada
Riwayat batuk lama : ada ( kakek pasien )
Riwayat asma : tidak ada
 RIWAYAT KEHAMILAN IBU
Riwayat Kehamilan Ibu
Keluhan : tidak ada
Usia ibu hamil : 26 tahun
Kontrol : rutin setiap bulan ke bidan
Kondisi hamil : Selama hamil tidak pernah demam, tidak
pernah minum obatobatan, tidak pernah jatuh, tidak pernah
hipertensi, tidak muntah berlebihan, tidak mengalami
pendarahan melalui jalan lahir saat hamil, dapat obat penambah
darah dan vitamin, nafsu makan bagus sama seperti saat tidak
hamil
Riwayat persalinan

Riwayat Persalinan
BBL : 2900 gr
PB : 48 cm
Lahir spontan di Rumah sakit.
Usia kehamilan : Cukup bulan (39-40 minggu)
Bayi tunggal, presentasi kepala
Tidak ada kelainan
Lahir tanpa bantuan alat
Riwayat pasca lahir

Langsung menangis
- Ibu tidak ada pendarahan
- Anak tidak pernah sakit setelah lahir seperti
asfiksia, infeksi intra partum, trauma lahir dan
lain-lain.
 RIWAYAT MAKANAN

Neonatus : ASI sampai dengan 6 bulan

6 bulan : 75 - 80 % ASI, sisa MPASI
12 Bulan : 65 - 80 % MPASI, sisa ASI (sudah
bisa makan lauk seperti orang dewasa)
15 Bulan : seluruh makanan keluarga( sayur-
sayuran dan laukpauk)
 Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)
Anak
DTP : jumlah: 4 kali, usia: 2, 4, 6 bulan
BCG : jumlah: 1 kali, usia: 2 bulan
Campak : jumlah: 1 kali, usia: 9 bulan
Hepatitis B : jumlah: 3 kali, usia: 0, 1, 6 bulan
Polio : jumlah: 5 kali, usia: 0, 2, 4, 6 bulan
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
Pertumbuhan:
Usia BB
Normal
1 bln 4 kg
Tumbuh gigi mulai usia 6 bulan 3 bln 5 kg
Pertumbuhan BB 4 bln 6,3 kg
12 bln 9 kg

Perkembangan:
Mulai bicara usia 8 bulan (1 kata) kemampuan bahasa
Mulai berjalan usia 1 tahun kemampuan motorik kasar
Perkembangan kesan normal
RIWAYAT PASIEN DAN KELUARGA

Riwayat kontak dengan penderita yang batuk

lama (+) : kakek pasien yang tinggal satu rumah.
Riwayat adanya orang yang sering merokok di
rumah (-)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus abdominalis (-) DHF (-) Polio
(+) Batuk (-) Tetanus (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Demam reumatik akut (-) Penyakit jantung rematik (-) ISK
(-) Glomerulonephritis (-) Sindrom nefrotik (-) Pneumonia
(-) Pleuritis (-) Operasi (-) Kecelakaan
 RIWAYAT KELUARGA

Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab

(Tahun) Kelamin Meninggal
Kakek (dari ibu) 63 Laki laki Sakit TBC paru
Kakek (dari ayah) 70 Laki-laki meninggal -
Nenek (dari ibu) 58 Perempuan Meninggal -
Nenek (dari ayah) 62 Perempuan Meninggal -
Ayah 32 Laki-Laki Sehat -
tahun
Ibu 36 tahun Perempuan Sehat -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - -
Asma - -
Tuberkulosis - Kakek
Artritis - -
Kejang Demam - -
Rematisme - -
Epilepsi - -
Hipertensi - -
Jantung - -
Ginjal - -
Lambung - -
Diabetes - -
SILSILAH KEUARGA

Keterangan :

: perempuan

: laki - laki

: pasien

: sudah meninggal
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis (GCS E4V5M6)
Atropometri
BB : 13 kg
TB : 90 cm
IMT : 16,049
Status gizi kesan : normal
Tanda Vital
Nadi : 98 x/menit
RR : 32 x/menit
Suhu : 36,4 oC (saat di ruang rawat inap)
 Rambut : distribusi pertumbuhan rambut rata
dan lebat, warna rambut hitam
Kepala dan wajah : bentuk normocephal, turgor baik,
sianosis (-), pucat (-)
Mata : conjungtiva anemis (-/-), radang (-/-),
mata cowong (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (+/+),
rhinorrhea (+/+), epistaksis (-/-),
deformitas hidung (-/-)
Mulut : mukosa bibir pucat (-/-), sianosis
bibir (-/-), bibir kering (-/-), lidah
kotor (-), tepi lidah hiperemis (-)
Telinga : otorrhea (-/-), kedua cuping telinga
normal
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran KGB (-)
Thorax : normochest, simetris, retraksi
dinding dada (+)
Cor : Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri
Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : + + - - + +
bronkhovesikuler + wheezing - - ronkhi +
+ + - - + +
1. Abdomen :
Inspeksi : sejajar dinding dada
Palpasi : supel, nyeri (-), pembesaran hepar & lien (-)
Perkusi : timpani seluruh lapangan perut, shifting dullnes (-)
Auskultasi : bising usus normal (5x/menit)

2. Ekstremitas :
Akral hangat Edema

+ + - -

+ + - -

Motorik : normal, kekuatan otot baik

3. Kulit :
Ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit baik, tida ada kelainan kulit
PEMERIKSAAN PENUNJANG (14-3-2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan

Hemoglobin 13.5 g/dL

Leukosit 10.8 10^3/ul

DIEF COUNT

Eusinofil 0.00 %

Basophil 0.30 %

Netrofil 43.80 %

Limfosit 50.40 %

Monosit 5.50 %

Hematocrit 40 %

Eritrosit 5.9 10^6/ul

Trombosit 313 10^3/ul

MCV 80 Fl

MCH 27 Pg

MCHC 34 g/dL

LED 1 JAM 29 mm/Jam

LED 2 JAM 59 mm/Jam

Golongan Darah B
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambar 1.1: Thorax Photo AP (tanggal 14 MARET 2017)

Keterangan:
Cor : bentuk dan letak normal.
Pulmo : corakan vaskuler meningkat. Tampak bercak pada kedua paru. Hilus kanan
menebal.
Kesimpulan : cor normal, gambaran bronkopnemonia disertai penebalan hilus kanan.
 Tes mantoux (-)
 RESUME
a) Anamnesis :
Badan panas sejak 6 hari sebelum MRS, badan panas mendadak tinggi dan sepanjang hari.
Batuk berdahak dan pilek. Awalnya batuk ringan dan tidak berdahak, tetapi semakin lama
batuk menjadi semakin memberat dan berdahak, nafas grok-grok.

b) Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum tampak sakit sedang, RR 40 x/menit, suhu : 36,4 oC, nafas cuping hidung
(+/+), rhinorrhea (+/+), retraksi dinding dada (+), fremitus taktil kiri sama dengan kanan,
ronkhi di lapang paru.
c) Pemeriksaan Penunjang :
Foto rontgen thoraks :corakan vaskuler meningkat. Tampak bercak pada kedua paru.
Hilus kanan menebal. Gambaran bronkopnemonia disertai penebalan hilus kanan.
 DIAGNOSIS KERJA

Bronchopneumonia

Diagnosis Banding
Bronkiolitis
Tuberkulosis
 Working diagnostic : Bronkhopneumoni
Dasar diagnosis : Gambaran klinis bronkopnemonia, di
dapatkan suhu tubuh yang meningkat, anak sangat
gelisah, pernafasan cepat disertai pernafasan cuping
hidung adanya batuk dan pilek, awalnya batuk ringan dan
tidak berdahak, tetapi semakin lama batuk menjadi
semakin memberat dan berdahak, nafas grok-grok. Pada
foto rontgen thoraks didapatkan corakan vaskuler
meningkat dan tampak bercak pada kedua paru serta hilus
kanan yang menebal.
 Differential diagnostic :
- Bronkhiolitis : sering diderita bayi dan anak kecil berumur kurang dari 2 tahun, disertai
batuk pilek tanpa disertai kenaikan suhu. Adanya sesak nafas yang makin lama makin
hebat, pernafasan dangkal dan cepat. Anak gelisah dan sianosis.
Tuberculosis : penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis yang ditandai
dengan batuk lama lebih dari 30 hari, demam lama yang sufebril dan berulang tanpa
sebab yang jelas, dapat disertai keringat malam. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas
atau tidak naik dalam satu bulan dengan penanganan gizi. Anoreksia dan adanya
pembesaran KGB yang tidak sakit dan multiple.
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pewarnaan gram untuk seleksi awal anti

mikroba.
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak nafas hilang
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.
Obat penurun panas diberikan pada penderita dengan suhu tinggi
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.
- Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian
- Antipiretik : paracetamol 10-15 mg/kgBB
- Mukolitik : ambroxol 1,2-1,6 mg/kgBB

Non medikamentosa
1. Tirah baring
Nutrisi adekuat
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

KESIMPULAN
Anak perempuan usia 2 tahun 7 bulan menderita
bronkopnemonia.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Kamis, 16 Maret 2017 Pukul 11.00 WIB
S : pasien sudah tidak lemas, nafsu makan membaik, pasien sudah tidak demam, tidak
mual, tidak muntah, dan tidak sesak tetapi masih terdapat batuk.
O : TTV : Suhu : 36,7 oC
Nadi : 100 x/menit
RR : 30x/menit
Kepala : UUB tidak cekung
Nafas cuping hidung -
Bibir sianosis -
Thorax : Paru : simetris, retraksi +/+, ronki +/+, wheezing -/-
Cor : dbn
Abdomen : dbn
A : Bronkopneumonia
P : Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.
Ampicilin 4 x 100 tab
Mukolitik : ambroxol 1,2-1,6 mg/kgBB
Jumat, 17 Maret 2017 Pukul 11.30 WIB
S : pasien sudah tidak lemas, nafsu makan membaik, pasien sudah tidak demam, tidak
mual, tidak muntah, dan tidak sesak tetapi masih terdapat batuk.
O : TTV : Suhu : 36,3 oC
Nadi : 98 x/menit
RR : 28x/menit
Kepala : UUB tidak cekung
Nafas cuping hidung -
Bibir sianosis -
Thorax : Paru : simetris, retraksi +/+, ronki +/+, wheezing -/-
Cor : dbn
Abdomen : dbn
A : Bronkopneumonia
P : Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.
Ampicilin 4 x 100 tab
Mukolitik : ambroxol 1,2-1,6 mg/kgBB