MANA J EMEN

K ASUS
PRESENTED BY:
A M I RO H D E W I K A RT I K A ( 1 3 7 1 1 0 2 9 )
A S R I AY U N I N G K U S U M A ( 1 3 7 1 1 0 7 6 )

D R . F I N A R I A W A N , M . S C , S P. A
 IDENTITAS
Nama : An. J.F. Nama Ayah : Tn. FWT
Umur : 3 hari Umur : 32 tahun
(05/08/2017) Pendidikan : D4
Jenis Kelamin: Laki-laki Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sanggar Manis
ID/No. 07 RT 52/RW 12, Manisrejo, Nama Ibu : Ny.ABC
Madiun.
Umur : 25 tahun
Masuk RS : 8 Agustus 2017
Pendidikan : S1
No.CM : 671xxxx
Pekerjaan : Swasta
 ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
BAB lembek tiap minum susu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
- 1HSMRS (07/08/2017) pasien tidak mau minum ASI kemudian
diberikan susu formula dan mau minum. Setiap minum susu formula
anak selalu langsung BAB. BAB dengan konsistensi lembek >8x,
berwarna kuning, darah (-), lendir (-), bau busuk / amis (-). Saat malam
hari anak mengalami demam, kemudian muntah 1x berupa susu.
- HMRS (08/08/2017) Pada saat siang hari, pasien mulai tidak mau
minum susu, kulit kisut, belum BAK, sehingga dibawa ke Puskesmas
Tawangrejo, dan langsung di rujuk ke RSUP dr. Soedono Madiun.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Diare :-
Demam :-
Asthma :-
Alergi : ibu (seafood dan dingin)
Hipertensi : nenek dari ibu, kakek & nenek dari
ayah.
Kencing manis :-
Hemofili :-

Kesan: Terdapat riwayat penyakit yang diturunkan.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit : diare (-), demam (-), muntah (-),

ISPA (-), kejang (-)
Riwayat mondok : Saat lahir rawat inap di NICU RSUP dr. Soedono
Madiun selama 2 hari karena BBLR.
Riwayat operasi : -
 ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal : demam (+), kejang (-), penurunan

kesadaran (-)
Sistem kardiovaskular : kebiruan (-), berdebar-debar (-).
Sistem pernapasan : sesak (-), batuk (-), pilek (-)
Sistem gastrointestinal : muntah (+), diare (+)
Sistem urogenital : kencing darah (-), nyeri kencing (-)
Sistem integumentum : kuning (-), turgor kulit kembali lambat (+).
Sistem muskuloskeletal : deformitas (-), krepitasi (-),
kelemahan anggota gerak
 SILSILAH KETURUNAN

Keterangan :

: Alergi

: Hipertensi
 RIWAYAT KEHAMILAN
Riwayat Kehamilan
Pasien G1P0000
Hamil :Selama hamil ibu pasien rutin kontrol kehamilan ke dokter dan
puskesmas. Selama hamil ibu rajin mengonsumsi supplemen dari dokter
berupa asam folat, kalsium, Fe dan DHA. Selama hamil ibu pernah
mengalami batuk pilek pada usia kehamilan 4 bulan yang sembuh dalam
waktu 1 minggu. Pada awal kehamilan ibu sempat mengalami mual dan
muntah, kemudian mual berlanjut sampai akan melahirkan. Ibu sudah
imunisasi TT 1x saat sebelum menikah. Selama hamil ibu tidak
mengonsumsi jamu-jamuan dan tidak mengalami perdarahan.

Riwayat persalinan
Ibu pasien melahirkan secara spontan dengan usia kehamilan 38 minggu di
RS pada tanggal 5-8-2017 pukul 21.30. BBL 2000 gr, PB 45 cm, ketuban
jernih, bayi langsung menangis
LANJUTAN...
Riwayat pasca lahiran:
Pasca lahiran, ibu pasien dirawat di Ruang Mawar
sedangkan pasien dirawat di NICU selama 2 hari karena
BBLR. Pasien sudah di inj vit K. Imunisasi HB 0 (-).

Riwayat makanan
ASI / susu formula diberikan setiap 1-2 jam, sekali
pemberian dengan durasi 10 menit. Setiap mengonsumsi
susu formula anak mengalami BAB.

Kesan:
Riwayat kehamilan cukup baik, riwayat persalinan baik, riwayat pasca
lahiran kurang baik, riwayat makan pasien kurang baik.
 Imunisasi
HEP B 0 :belum di lakukan
BCG : belum di lakukan
DPT : belum di lakukan
POLIO : belum di lakukan
CAMPAK : belum di lakukan

Kesan : imunisasi sesuai usia anak

SOSIAL, EKONOMI, DAN
LINGKUNGAN
Sosioal ekonomi
Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan
penghasilan berkisar Rp 3.000.000,00 Rp.4.000.000,00/bulan. Pasien
sehari-hari diasuh oleh ibu dan neneknya. Keluarga pasien rajin
mengikuti acara pertemuan bulanan di tempat tinggalnya. Pasien di
rawat di RS dengan BPJS Non PBI.
Lingkungan
Pasien tinggal dengan ayah, ibu, kakek beserta neneknya. Lingkungan
sekitar rumah pasien cukup padat penduduk dan cukup bersih. Rumah
pasien memiliki ventilasi dan pencahayaan yang cukup. Sumber air
berasal dari air sumur. Saat akan memberi susu ke pasien, dot susu
selalu di rebus terlebih dahulu dan tempat cucian piring terpisah
dengan kamar mandi.
Kesan : sosial-ekonomi keluarga pasien baik, lingkungan pasien baik
 TUMBUH KEMBANG
Pertumbuhan Perkembangan
BBL 2000 gr Motorik kasar: Bayi menangis kuat,
BB sekarang 2100gr bayi gerakaktif
PB : 45 cm Motorik halus: gerakan
menggenggam kuat
Lila: 11 cm
Bicara : -
Status gizi
Sosial : -
BB/U : z =-3SD : gizi kurang
Mental :-
PB/U : -3SD < z < -2SD : pendek
Emosi dan perilaku : -
BB/PB : - 2SD < z < -1SD : normal

Kesan : BBLR, status gizi kurang, perkembangan baik

PEMERIKSAAN JASMANI
(9/8/17)
KU : sedang
Kesadaran : CM
Vital Sign : HR: 115 x/m
RR: 49 x/m
S: 36,5
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), isokor, mata cekung
(-/-)
Kulit : pucat (-),ikterik (-), ptekie (-)
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Otot : eutrofi
Sendi : deformitas (-), bengkak (-)
 PEMERIKSAAN
Leher
pembesesaran limfonodi (-), kaku kuduk (-),
Dada
bentuk simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Jantung
S1 S2 tunggal regular, bising (-)

Kesimpulan : leher dan dada tidak terdapat kelainan

 Paru- paru depan : Abdomen
I : distensi (+), meteorismus (-),
I : simetris, tidak ada herniasi (-)
ketinggalan gerak A : BU (+)
P: massa (-), retraksi (-), P : hepatomegali (-), splenomegali
(-), turgor kulit kembali lambat
P: sonor seluruh lapang P: timpani
paru
A: SDV (+/+), RH -/-, WHZ -/- Anogenital
Anus : (+), kemerahan (-)
Genital: Laki-laki, phimosis (-)
Paru-paru belakang : tidak
di lakukan

Simpulan : tidak ada kelainan pada paru-paru, genital,

abdomen distensi dan turgor kembali lambat
 Tungkai Lengan
kanan kiri kanan kiri
Gerakan : bebas bebas bebas bebas
Kekuatan : 5 5 5 5
Tonus : kuat kuat kuat kuat
Trofi : Eutrofi
Ref fisio : patella (-) (-) biceps (-) (-)
Ref pato : babinski (-) (-) hoff&trom (-) (-)
Klonus : (-)
meningeal : (-)
Sensibilitas : tidak di lakukan

Simpulan :ada penurunan kekuatan, gerakan, tonus

 Bentuk : Normosefali
Lingkar kepala : 32 cm (Skala nell-haus : -2SD < x < +2SD).
Rambut : Hitam, Tidak mudah dicabut
Ubun-ubun : belum menutup, datar
Mata : discharge (-), sklera ikterik (-), anemis (-)
Hidung : discharge (-)
Telinga : dischrage (-)
Mulut : kering (-), sianosis (-)
Tenggorokan : Tidak di lakukan pemeriksaan
Gigi : belum tumbuh

Simpulan : kepala dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

RINGKASAN DATA DASAR

Anamnesis :
1. Pasien datang dengan keluhan muntah setiap diberi susu
frekunesi >8 kali, demam, dan BAB lembek seperti susu.
2. Riwayat kehamilan cukup baik, riwayat persalinan baik, riwayat
pasca lahiran kurang baik.
3. Pola makan kurang baik dengan kualitas kurang dan kuantitas
cukup
4. Imunisasi belum dilakukan
5. Pertumbuhan dan perkembangan anak kurang baik
Pemeriksaan Fisik
1. Vital sign dalam batas normal
2. Status gizi kurang
3. Pada pemeriksaan kepala, leher, thorax tidak
ditemukan kelainan
4. Pada pemeriksaan abdomen ada distensi dan
turgor kembali lambat

Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan

Tanggal Assesment Planning
S : BAB lembek, ampas (+), warna kuning, darah (-), lendir (-), Neo laki-laki, GEA Inf D10 1/5 NS
muntah (-), demam (-) + vomitting + febris Inj cefotaxime
O :KU : sedang H-1 2x100 mg
FN : 158 x/m
RR :36 x/m
8/8/2017 T : 36 0C
K/L : Ca (-/-) Ci (-/-), mata cowong (-)
Tho:S1S2 Tunggal reguler,Bising (-), Rh (-/-),Wh (-/-)
Abd : BU (+) n, timpani, supel, turgor kembali lambat
Eks :Akral hangat

S : gerak aktif, menangis kuat, minum sedikit, BAB lembek (+), Neo laki-laki, GEA Inf D10 1/5 NS
demam (-) + vomitting + febris Inj cefotaxime
O :KU : sedang H-2 2x100 mg
FN : 115 x/m
RR :29 x/m
9/8/2017 T : 36,5 0C
K/L : Ca (-/-) Ci (-/-x), mata cowong (-)
Tho:S1S2 Tunggal reguler,Bising (-), Rh (-/-),Wh (-/-)
Abd : distensi, BU (+), timpani, supel, turgor kembali lambat
Eks :Akral hangat

S : gerak aktif, menangis kuat, minum sedikit, BAB lembek (+), Neo laki-laki, GEA Inf D10 1/5 NS
demam (-) + vomitting + febris Inj cefotaxime
O :KU : sedang H-3 2x100 mg
FN : 115 x/m PL
RR :29 x/m
10/8/2017 T : 36,5 0C
K/L : Ca (-/-) Ci (-/-x), mata cowong (-)
Tho:S1S2 Tunggal reguler,Bising (-), Rh (-/-),Wh (-/-)
Abd : distensi, BU (+), timpani, supel, turgor kembali lambat
Daftar Masalah :
- Masalah aktif : muntah, GEA, demam
- Masalah inaktif : BBLR
- Penyebab masalah atau diagnosis banding :
1. GEA
2. Vomitting
3. Demam
4. BBLR

DD :
GEA ec alergi protein susu sapi
GEA ec virus
GEA
Rome III/IV :
Feces yang lembek atau berair pada setidaknya sekitar 75 % dari feses*
Memenuhi semua kriteria : tidak merasa sakit, BAB berulang 4 atau
lebih dengan konsistensi yang tidak berbentuk, gejala berlangsung >4
minggu, timbul gejala yang dimulai antara usia 6-36 bulan, tidak
mengalami gagal tumbuh apabila intake kalori memadai

Etiologi : rotavirus, norovirus, champilobacter, Shigella spp,Vibrio

cholerae, dan protozoa, enteropathogenic Escherichia coli, Salmonella,
dan enterovirus
Transmisi : bisa lewat udara, kontaminan
Pada bayi baru lahir faktor yang mempengaruhi : penurunan sistem
imun, tidak ada atau tidak flora intestinal.
Komplikasi : dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit
 Alergi Susu Sapi

Per 100 g
Protein 15.9 g, carbohydrate 52.4 g, skimmed milk, demineralized whey, whey protein,
maltodextrin, lactose, fat 24.7 g, mixed vegetable oil consists of -linolenic acid (ALA)
250 mg & linoleic acid (LA) 2,570 mg, medium-chain triglyceride (MCT) oil, DHA 61
mg, arachidonic acid (ARA) 90 mg, vit A 2,200 IU, vit D 470 IU, vit E 10.8 IU, vit K 80
mcg, vit B1 780 mcg, vit B2 1,500 mcg, vit B3 6.2 mg, vit B5 4.7 mg, vit B6 740 mcg, vit
B9 170 mcg, vit B12 2.2 mcg, vit C 95 mg, vit H (biotin) 26 mcg, choline 102 mg, inositol
52 mg, taurine 52 mg, carnitine 20 mg, Ca 610 mg, phosphorus 350 mg, Mg 65 mg, Na
320 mg, K 580 mg, Cl 610 mg, Fe 9.2 mg, Zn 6.2 mg, copper 465 mcg, manganese 69
mcg, iodine 140 mcg, selenium 5.7 mcg. Energi: 495.5 kkal.
 Alergi Susu Sapi
Alergi susu sapi (ASS) adalah suatu reaksi yang tidak diinginkan yang
diperantarai secara imunologis terhadap protein susu sapi.
Dikaitkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe 1 yang diperantarai oleh
IgE
Tidak ada gejala yang patognomonik untuk alergi susu sapi.
Gejala akibat alergi susu sapi antara lain pada gastrointestinal (50-60%),
kulit (50-60%) dan sistem pernapasan (20- 30%).
Timbul sebelum usia satu bulan dan muncul dalam satu minggu setelah
mengkonsumsi protein susu sapi.
Gejala klinis akan muncul dalam satu jam (reaksi cepat) atau setelah
satu jam (reaksi lambat) setelah mengkomsumsi protein susu sapi.
VOMITTING
Proses keluarnya isi lambung dari mulut
Terjadi karena stimulasi pusat muntah (formatio reticularis lateralis di
medulla).
Iritasi saluran cerna sensitasi nervus vagus vomitting centre

BBLR
BBL <2500 gram
Tidak ada hubungan yang bermakna antara berat bada lahir dengan
kejadian diare.
Dilihat dari frekuensi :tren bayi BBLR berisiko lebih besar terkena
diare dibandingkan dengan bayi BBLN
Pertumbuhan dan maturasi organ tubuh belum sempurna, akibatnya
bayi berat lahir rendah sering mengalami komplikasi dan infeksi
FEBRIS
 Cefotaxime
Dosis (0- 1mg): 50 mg/kgBB/dosis tiap 12 jam
Farmokologi : mengikat protein pengikat penisilin dan menghambat tahap
transpeptidasi sintesis peptidoglikan kematian dinding sel,
menghambat degradasi betalaktamase
Efek samping (jarang) : kolitis, diare, peningkatan BUN dan kreatinin,
eosinofilia, demam
Infus D10 1/5 NS
perawatan cairan dan nutrisi pengganti, kadar natrium yang rendah, kadar
kalium rendah, kadar magnesium yang rendah, tingkat kalsium yang
rendah, darah dan kehilangan cairan dan kondisi lainnya