Anda di halaman 1dari 39

MORNING

REPORT
11 September 2015
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Usia : 29 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kertosari RT 007/002 Ulujami, Pemalang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
ALLOANAMNESIS

Nama : Tn Khaeron
Usia : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kertosari RT 007/002 Ulujami,
Pemalang
Hubungan : Saudara
ALASAN PASIEN DIBAWA KE
RUMAH SAKIT

Pasien datang diantar oleh tetangga dengan keluhan


sejak 1 minggu yang lalu pasien sering keluar rumah
keluyuran tanpa pakaian dan sering teriak-teriak
PERJALANAN
PENYAKIT
SEKARANG
Dari informasi yang didapatkan dari saudara pasien, 1
minggu yang lalu pasien sering berbicara sendiri dengan
nada tinggi, tidak jelas, tidak bertujuan dan sering diulang-
ulang saya ingin sembuh. Pasien sering keluar rumah
keluyuran tanpa pakaian, mudah marah, mudah
tersinggung, sangat curiga dengan siapapun yang lewat
didepannya atau orang yang sedang berkumpul, pasien
tidak dapat merawat diri (mandi 2 hari sekali), makan
berlebihan
4 minggu yang lalu pasien mulai mengalami peningkatan
gejala tersebut namun belum terlalu tampak.
Sejak keluar dari SMA (tidak tamat) pasien merantau ke
Jakarta selama 3 tahun, tinggal bersama kakak dari ibu dan
berkerja. Keluarga kurang mengetahui ada masalah apa
dengan pasien di Jakarta, sehingga saat kembali pulang ke
rumah di Pemalang, pasien sudah mengalami perubahan
perilaku; bicara sendiri, mudah marah, mudah tersinggung,
makan menjadi banyak, sering merokok, sering keluyuran
keluar rumah.
3 tahun yang lalu pasien pernah rawat inap
di RSUD pekalongan dengan gejala yang sama.
Setelah keluar dari RS, pasien rajin kontrol
setiap sebulan sekali, namun sebulan terakhir
pasien tidak minum obat sama sekali karna
tidak ada yang mengantar.
AUTOANAMNESIS
Saat dilakukan anamnesis (didalam ruang seklusi, pasien
dalam keadaan terfiksasi) pasien dapat bicara dan bicara
sangat banyak yang tidak jelas dan tidak bertujuan, pasien
sulit kooperatif dan hanya sedikit dapat memusatkan
perhatian terhadap pemeriksa, pasien lebih terfokus dengan
keadaan dan orang-orang diluar ruang seklusi dan jawaban
yang diberikan pasien tidak berhubungan dengan pertanyaan
pemeriksa.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Psikiatri
3 tahun yang lalu pernah masuk RSUD pekalongan selama 1
minggu dengan gejala yang sama
Riwayat Pengobatan
Putus obat (+)
Riwayat Kehidupan Pribadi
merokok (+), minum alkohol (-), NAPZA (-).
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ada keluarga yang mengalami gejala serupa


Adik ke-5 dari ibu pasien
RIWAYAT Masa dewasa

Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai lulus SD. Pasien tidak bekerja
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum
karena melakukan pelanggaran hukum.
RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat Aktivitas Sosial


Sebelum timbul gangguan, pasien dapat melakukan
hubungan sosial dengan orang di sekitarnya.
Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan pasien melakukan ibadah
seperti orang kebanyakan.
Riwayat Psikoseksual
Pasien berpakaian seperti selayaknya laki laki, bertingkah
laku seperti laki-laki
Riwayat Situasi Hidup
Pasien tinggal dirumah bersama bapak dan ibu tiri
Genogram

Keterangan :
Laki-laki tanpa gangguan jiwa

Perempuan tanpa gangguan jiwa

Laki-laki dengan gangguan jiwa

Perempuan telah meninggal

Tinggal 1 rumah
Symptom

2008 2012 2015

Role of Function
11 SEPTEMBER 2015

STATUS MENTAL
STATUS MENTAL
Keadaan umum
Seorang laki-laki, wajah sesuai umur, rawat diri buruk,
tidak berpakaian
Kesadaran
Neurologis : Compos mentis
Psikologis : Berkabut
Perhatian
Sukar ditarik, sukar dicantum. Hubungan jiwa sulit
Pembicaraan / Speech
Tangensial, logorhea
SIKAP
Normoaktif
Agitasi
Hipoaktif
Mutism
Hiperaktif Tremor
Acathysia
Ekopraksia Floxilation
TIC
Katatonia Anergi
Somnabulism
Negativism Diskinesia
Kompulsif
Katapleksi Khorea
Ataxia
Stereotipi Konvulsi
Mimicry
Mannerism Distonia
Agresif
Automatism Aminia
Impulsif
Perintah Automatism
Abulia
Bizarre
TINGKAH LAKU
Infantile
Non - Cooperative
Distrust
Indiferrent
Labil
Apathy
Rigid
Tension
Passive negativism
Dependent
Stereotipy
Passive
Catalepsy
Active
Cerea flexibility
Hiperactive
Excited
EMOSI

Affect:
Appropriate
Inappropriate
Mood:
Restrictive
Tegang, irritable
Blunted
Flat
Labile
GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi Ilusi

Halusinasi auditorik Ilusi visual


ARUS PIKIR
Quantity Quality
Logorrhea Jawaban Irelevan
Talk active Inkoheren
Blocking Flight of idea
Remming Confabulation
Mutism Miskin Ide
Bicara Lambat
Asosiasi Longgar
Neologisme
Sirkumstansial
Tangensial
Verbigrasi
Perseverasi
Asosiasi Bunyi
Word salad
Ekolalia
ISI PIKIR
Idea of Reference Delusion of Grandiose

Preocupation Delusion of Control

Obsession Delusion of Influence

Phobia Delusion of Passivity

Delusion of Persecution Delusion of Perception

Delusion of Reference Thought of Echo

Delusion of Envious Thought Insertion

Delusion of Hipochondry Thought of withdrawal

Delusion of magic-mystic Thought Broadcasting

Fantasy Cant be assesed


BENTUK PIKIR

Realistik
Non Realistik
Dereistik
Autistik
KESADARAN DAN KOGNISI

1. Pengetahuan Umum : Buruk


2. Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : Buruk/baik/buruk/buruk
3. Memori : Buruk
4. Kemampuan membaca dan menulis : Sulit dinilai (terfiksasi)
5. Kemampuan merawat diri sendiri : buruk
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Compos mentis


Kesadaran : GCS : E4V5M6
Tanda-tanda vital
TD : 113/87mmHg
Nadi : 100 x / menit
Pernafasan : 24 x / menit
Suhu : 36,5oC
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Leher : Kelenjar getah bening teraba tidak membesar
Thoraks
Paru paru: vesikuler, wheezing -/-, Rhonki -/-
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-) , Gallop (-)
Abdomen : Supel di seluruh lapang paru, NT (-), NK (-), BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edem (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGI

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS


CN I : tidak dinilai
CN II : tidak dinilai
CN III, IV, VI : tidak dinilai
CN V : tidak dinilai
CN VII : tidak dinilai
CN VIII : tidak dinilai
CN IX : tidak dinilai
CN X : tidak dinilai
CN XI : tidak dinilai
CN XII : tidak dinilai
RESUME
Tn. M, laki-laki, 29 tahun, belum menikah, tidak bekerja,
sejak 4 minggu putus obat (+)
Symptom: Mental Status: Impairment:

Bicara sendiri Perilaku : hiperaktif, non- Rawat diri


Sering teriak-teriak kooperatif, agresif, agitasi, buruk
Mudah marah Perhatian : sukar ditarik, sukar
Mudah tersinggung dicantum
Tidak dapat tidur Hubungan jiwa : buruk
Tidak mampu rawat diri Orientasi : buruk
Keluyuran tanpa pakaian Mood: tegang, irritable
Afek: inappropriate
Arus pikir: Logorhea, tangensial
Isi pikir: idea of reference,
waham curiga, delusion of
magic-mystic, fantasy
Bentuk pikir: non-realistik
Persepsi : halusinasi audiorik,
ilusi visual
Tilikan: Penyangkalan dirinya
sakit (Tilikan buruk)
DIAGNOSIS BANDING

F20.0 Skizofrenia paranoid


F20.3 Skizofrenia tak terinci
F25.0 Skizoafektif tipe manik
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F 20.0 Skizofrenia paranoid


Axis II : Z 03.2
Axis III : tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah ke akses pelayanan kesehatan
Axis V : GAF 20 (mutakhir)
MANAJEMEN
TATALAKSANA
RENCANA
PENATALAKSANAAN

1. Pro rawat inap


2. Psikofarmakologi
3. Psikoterapi
PLANNING MANAGEMENT

Unit Gawat Darurat


Inj. Haloperidol 5 mg IM
Inj Diazepam 10 mg IV
konsul Sp. KJ
Unit Perawatan Intensif Pria
- Risperidone 2mg 2x1
Lanjutkan pengobatan, jangan putus obat
Kontrol rutin ke dokter spesialis kejiwaan jika transportasi
tak memadai bisa ke dokter umum.
CBT (Cognitive Behavior Therapy)

FASE RECOVERY
EDUKASI
KELUARGA

Gangguan jiwa dapat terkontrol dengan pengobatan


Perlakukan pasien sama seperti yang lain
Jangan terlalu emosi kepada pasien
TERIMA KASIH