DWI RAFITA L.

1410211135 TUTORIAL B1
z

DEMAM TIFOID
z
DEFINISI

Suatu infeksi generalisata akut dari sistem retikuloendotelial,

jaringan limfoid intestin dan kantung empedu = infeksi akut pada
saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhi.
Merupakan penyakit sistemik berat dan mengancam kehidupan
dengan karakteristik gejala abdominal dan demam
berkelanjutan.
Istilah : Typhoid fever, paratyphoid fever, enteric fever, typhus,
dan paratyphus abdominalis.
z
Family
Enterobacteriaceae
Motile
Somatic
Flagelar antigen
Vi

Facultative anaerobic/aerobic
Gram (-) bacteria
Rods shape
z
ETIOLOGI

Bakteri Salmonella typhi

Morfologi :
Bakteri Gram-negatif
Tidak berkapsul
Berflagel dan tidak membentuk spora
Mati pada pemanasan 57C selama beberapa menit
1-3 / 0,5 microns
Genus: Enterobacteriaceae
Masa inkubasi 10-20 hari
 z

Struktur :
1. Somatic / O antigen : terletak pada lapisan 3.
luar dari tubuh bakteri. lipopolisakarida atau
disebut juga endotoksin. Antigen ini tahan
terhadap panas dan alkohol tetapi tidak
tahan terhadap formaldehid
Antigen virulen (Vi) : merupakan
polisakarida dan akan hancur pada suhu
60C , melindungi antigen O darr proses
fagositosis, & sbg factor virulensi

- penularan :
2. Flagellar / H antigen : terletak pada Prinsip penularan penyakit ini adalah melalui
flagella, fimbriae atau pili dari bakteri. Tahan fekal-oral
terhadap formaldehid tetapi tidak tahan
terhadap panas dan alkohol.
z
z
Physical Inactivation :
1. Sensitive to moist heat (1210C) for at least 15 min
2. Dry heat (160 1700C) for at least 1 hour
Survival outside Host :
Ashes 130 days
Rabbit carcass 17 days
Dust up to 30 days
Feces up to 62 days
Linoleum floor 10 hours
Ice 240 days
Infectious Dose : 100,000 organism ingestion
variable with gastric acidity
and size inoculum
Mode of Transmission :
1. Person-to-person
2. By contaminated food or water
3. By food contaminated by hand of carriers
4. Food contaminated by materials
5. Flies can infect food mechanical vector
Epidemiology :
Worldwide, except in industrialized regions such us the
United State, Canada, western Europe, Australia, and Japan
In the developing world, it affects about 12.5 million persons
each year
Over the past 10 years, travelers from the United States to
Asia, Africa, and Latin America have been especially at risk
Typhoid fever can be prevented and can usually be treated
with antibiotics
Multi-drug resistant strains have appeared in several areas of
word
Indonesia 760 810 cases / 100.000 / year with death rate
3.1-10.4 %
z
EPIDEMIOLOGI

Menyerang penduduk di semua negara, banyak di

negara berkembang
Sering terjadi pada seseorang dengan higiene dan
sanitasi lingkungan yang kurang baik
Insidensi di usia 12 30 tahun (70 80 %), usia 31
40 tahun (10 20 %), usia > 40 tahun (5 10 %)
Indonesia : 760-810 kasus / 100k , kematian rata2
3,1-10.4%
z
z
Route of Transmission of Typhoid Fever

Patient Chronic carrier

Stool
Vomit
Indirect Urine Direct
Infection Infection
> 90 % < 10 %

Infected
Healthy
Water
subject
Food

Typhoid
fever
 Faktor Penentu
Virulensi Salmonella
thypi

Somatik (O) ada 2 determinan

Antigen (endotoksin LPS, Capsular Vi (Polysaccharide (Vi) ada
aceltylated glucosamine 2 determinan antigen (O)- acetyl N
dissaccharide lipid A acetyl carboxyl)

Flagella protein (H) Outer Membran Proteins (OMPS)

antigen (fase 1 dan II)

Porin (Omp B,C,D Non Porin

dan OmpR)
 z
PATOFISIOLOGI BAKTEREMI
A1
(24-72jam)

Masuk PD
Makanan Duktus ke RES Kapsul Vigagal
yg Torasikus (hati, limpa, fagositosis
tercemar SST) Replikasi pesat
(7-10hari)

Menembus Kelenjar Ke
mukosa limfe usus Pembuluh
usus (replikasi) darah BAKTEREMI
A2
 z Bakteremia ke-2

Endotoksi C3a,
n (LPS) C5a
pirogen
T-helper
Sel Plasma & IL 2 IL-1
Limfosit B
Agglutinin O Hipotalamus
Sel Plasma & demam
Limfosit B Limfosit T
Agglutinin H &
Agglutinin Vi

agglutinin O terbentuk lebih dahulu daripada agglutinin H

dan agglutinin Vi. Aglutinin O cepat menghilang dalam
beberapa tahun. Sedangkan agglutinin Vi menghilang
setelah penderita sembuh tetapi cenderung menetap
pada karrier.
z
Imunopatogenesis

Terdapat 4 komponen antigenic penting pada S typhi: 3

1. Kapsular Vi

2. Lapisan luar (antigen O)

3. Flagella protein (antigen H) 2

4. Outer Membrane Protein (OMP)

4
1
 S typhi

z Resists the low pH of stomach

Reach SMALL
INTESTINE Salmonella next penetrate the
Membrane bound vacuoles
enterocytes, SpiC mucous layer of the gut

Bac must survive the antimiCrobial Bacterial proteins mediate in the

environment of macrophage, which ACTIN, a-actinin, trombomyosin, talin
includes the production of
antimicrobial peptides and
Microfold cell (M cell)
hydrolytic enzyme
Peyers patches, multiply in
mononuclear phagocyte

Spread to the phagocyte of the

liver, gallbladder & spleen

Bacteremia, endotoxin release

Cytokines, IL16, IL6, TNF-alfa,
TNF-R, p55

Clinical
manifestation
Incubation Period : 1 3 weeks
depends on :

size of infecting dose

age
gastric acidity
immunologic status
Communicability :

As long as typhoid bacilli appear in excreta

Usually 1st week throughout convalescence

10 % of patients discharge bacilli for 3 months

after onset

2 5 % become chronic carriers may shed

bacteria for years
Clinical Manifestations (1):

Febril illness 5 to 21 days

Abdominal pain
chills
constitutional symptoms
in developed country : travelers or visitors from
endemic area
Clinical Manifestations (2):

Anorexia

Nausea

Vomiting

Diarrhea Pea soup stool

 Typhoid fever ( enteric fever )

Enteric fever Fever Chills

syndrome
Headache Malaise Abdominal pain
Anorexia Weight loss weakness
Rose spots DIC Hepatomegaly
Splenomegaly Bacteremia hypotension
Classic presentations :

First week of illness : stepwise fever &

bacteriemia
Second week : abdominal pain and rash
Third week : hepatosplenomegaly, intestinal
bleeding and perforation, secondary bacteriemia
and peritonitis
1.Isolation of Organism :
- Blood cultures : positive in 40 80 % patients
during the first 7 10 days
- Culturing stool
- urine
- rose spots
- duodenal contents via string capsule : positive in
30 40 % patients
- bile
- faeces
2. Detection of antigen in body fluid :

- Coagglutination

- Latex agglutination

- ELISA

- CIEP

Urine test Typhidot

3. Detection of antibodies :

- Widal tube test

- Widal slide test

- IHA

- CIEP

- RIA

- ELISA
z

Uji Widal
Diagnosis of Typhoid and Paratyphoid cases
Mengukur level aglutinasi antibodi terhadap antigen O (somatik)
dan antigen H (flagellar).
Tube and slide agglutination test.
Biasanya ab O terlihat pada hari ke 6-8 dan ab H terlihat pada
hari ke 10-12 setelah munculnya gejala
Prinsip tes Widal adalah pasien dengan demam typhoid akan
memiliki antibodi di dalam serumnya yang dapat bereaksi dan
beraglutinasi dilusi ganda
z

Significance
I st week negative.
Titers raise in 2nd week
Raise of titers is diagnostic

Nilai standar aglutinin Widal untuk beberapa wilayah endemis di

Indonesia adalah di Yogyakarta titer O dan H > 1/160, Surabaya
titer O dan H > 1/160, Manado titer O dan H > 1/80, Jakarta titer
O dan H > 1/80, Makasar titer O dan H 1/320
 z

Uji Tubex
Uji semikuantitatif kolorimetrik yang cepat (menit)

Mendeteksi antibodi anti-S.typhi 09

Dapat mendeteksi penyakit secara dini (hari ke 4-5 )

Sensitifitas dan spesifisitas kuat

Skor Interpretasi Keterangan

<2 Negatif Tidak menunjukkan infeksi aktif
3 Borderline Tidak dapat disimpulkan ulang
4-5 Positif Infeksi tifoid aktif
>6 Positif Indikasi kuat infeksi tifoid
z

Uji Dipstick
Khusus mendeteksi IgM spesifik yang ada pada
serum
Mudah dan cepat (1 hari)

Akurat bila pemeriksaan setelah 1 minggu gejala

z

Typhidot
Mendeteksi antibodi IgM dan IgG pada membran
luar S typhi
Hasil positif dapat ditemukan 2-3 hari

Sensitifitas dan spesifitas baik

Reinfeksi igG meningkat IgM sulit dideteksi

Anemia
Leucopenia or leucocytosis
Thrombocytopenia
Abnormal liver function
1. Clinical Signs and Symptoms
2. Laboratory findings
3. Isolation of the organism
4. Detection of microbial antigen
5. Titration of antibody against
causative agent
 Clinical type of Vital Sign
(Stepwise fashion fever)
High

PATHOGENESIS :
Small intestine :
Plaque Peyeri Necrosis separation of slough Perforation
or healing ( ulceration, hemorrhages
Incubation up to perforation ) or healed
periode Week2
Week1
Week3 Week4 Chronic
periode
10-12 days
S. Typhi
Mouth Relaps or
Peyers patch
Blood stream
Carrier
V.Velea
Intestine
Peyers patch
Tripple Cross

Normal --- Blood pressure --- Temperature

--- Pulse

Adapted from Syafruddin ARL RSPAD 2005

Skor Nelwan
z

No Gejala Klinis Skor

1 Demam < 1minggu 1
2 Sefalgia (pusing) 1
3 Rasa lemah 1
4 Mual 1
5 Gangguan motilitas saluran cerna 1

6 Nyeri perut 1
7 Anoreksia 1
8 Susah tidur 1
9 Splenomegali 1
No Gejala Klinis
z Skor
10 Hepatomegali 1
11 Muntah 1
12 Demam > 1minggu 2
13 Apatis 2

14 Lidah tifoid 2
15 Bradikardi relatif 2
16 Feses hitam 2
Skor Maksimal 20

Nilai ramal demam tifoid = skor/20 x 100% menunjukkan persentase

kemungkinan terjangkitnya pasien dengan salmonella typhi atau paratyphi.
>13 : menunjukkan diagnosis tifoid , <7 : rendah kemungkinan tifoid
 Pathogenesis :

Ingestion of S.typhi Enter the small intestine

Excreted in stool MULTIPLI Infection carried in the

and Urine CATION Lymphoid follicle

Inflammation, necrosis, Draining mesenteric

Ulceration Payers patches Lymph node

Liver, GB, Spleen,BM Entering thoracic ducts

Multiply within MNPC Passed through the heart

End incubation period

Secondary bacteremia Primary bacteremia

 Antibiotic Therapy :

Chlaramphenicol 4 X 500 mg 11-14 days

Ampicillin 50 -100 mg /kg BW/ day
Trimetropin sulfametoksazole 2 x 2 tab
Ceftriaxone 50 100 mg/ kg BW / day
Cefoperazone 100 mg/kg BW/ day
Cefotaxim 2 3 x 1 gr
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Fleroksasin 1 x 400 mg
Ofloxacin 1 x 600 mg
Perfloxacin 1 x 400 mg
Levofloxacin 1 x 500 mg
 z

Tabel 1. Perbandingan Reda Demam (Defervescence)

Demam Tifoid Non-Komplikata Fluorokuinolon
Nama Obat Dosis Lama Pemberian Penurunan
Demam

Siprofloksasin (5) 500 BID 6 hari 3,60 hari

Ofloksasin (6) 600 mg OD 7 hari 3,40 hari
Pefloksasin (7) 400 mg OD 7 hari 3,10 hari
Fleroksasin (8) 400 mg OD 5 hari 3,40 hari
Levofloxacine (9) 500 mg OD 7 hari 2,43 hari
 z
Tabel 2. Betalaktam untuk pengobatan demam tifoid

Beta Laktam Dosis Lama Pemberian

Ampisilin 4x1 gram IV atau Oral Dua minggu

Amoksisilin 50-150mg/kgBB/hari Dua minggu

Sefiksim 10-15mg/kgBB/hari Sepuluh hari

Seftriakson 4 gram/hari Tiga hari

3 gram/hari Empat hari

2 gram/hari Enam hari

 z

Tabel 3. Berbagai jenis antimikroba untuk demam tifoid

Antimikroba Dosis Lama Pemberian

Kloramfenikol Hari ke 1 4x250

IV/oral
Hari ke 2 4x500 2 minggu
IV/oral
Kotrimoksazol 2 x 2 tab oral 2 minggu

Azitromisin 2 x 500 mg IV/oral 1 minggu

Aztreonam 3 x 1 gram IV 1 minggu

Multi drugs Resistance Salmonella typhi
(MDRST)

Resistance to :
Chloramphenicol
Amoxycillin
Cotrimoxazole
Komplikasi ( Dikutip dari Butler dan Scheld, 2004)
z
Abdomen Perforasi usus terutama ilium , terjadi pada 1- 3 %
Pendarahan saluran cerna, terjadi pada 10 % pasien
Hepatitis
Kholesistitis
Kardiovaskuler Perubahan elektrokardiografi asimptomatis
Miokarditis
Syok
Neuropsikiatri Ensefalopati, Delirium, Psikotik, Meningitis
Gangguan Koordinasi

Respirasi Bronkhitis
Pneumonia

Hematologi Anemia
Koagulasi intravaskular Diseminata (KID)

Lain lain Abses Lokal

Faringitis
Relaps
Karier khronis
Typhoid Vaccines :

1. Parenteral killed whole cell vaccines

* Heat and phenol killed
* Acetone killed and dried
2. Live attenuated Ty21a vaccine
(TYPHORAL@ )
3. Polysaccharide subunit vaccine
(TYPHIM V@)