LAPORAN KASUS

ULKUS DORSUM PEDIS SINISTRA DAN HIPERTENSI

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med, SpB

Disusun oleh:
Lidya Elizabeth Lie
406161035
IDENTITAS PASIEN

Nama : Jenis Kelamin : Laki-

Tn. M Laki
Usia : 52
Suku Bangsa : Jawa
tahun
Status Perkawinan :
Pendidikan : SMP
Menikah
Pekerjaan :
No. CM : 367262
Tidak bekerja
Alamat :
Semarang
 ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien dan

alloanamnesa dengan istri pasien pada tanggal 25
Januari 2017 pukul 12.00 WIB di Ruang Nakula 1
RSUD Kota Semarang.

Keluhan Utama
Luka pada punggung kaki kiri yang semakin
meluas dan tidak kunjung sembuh.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

2 minggu yang lalu terdapat luka pada
punggung kaki kiri yang semakin luas dan
tidak kunjung sembuh, awalnya seperti luka
lecet kecil yang terasa gatal kemudian
digaruk oleh pasien. Pasien belum pernah
memakai obat untuk keluhan tersebut.
Pasien mengatakan karena luka tersebut
makin meluas akhirnya luka tersebut
dibersihkan dengan NaCl dan dibalut dengan
kassa oleh perawat di dekat rumah pasien.
 1 minggu yang lalu pasien dibawa ke poli bedah
umum oleh dr.X dan mendapatkan perawatan
luka dan di ganti balut. Namun luka tersebut tidak
kunjung sembuh setelah mendapat perawatan
dan semakin meluas, kadang luka terasa nyeri
terutama saat disentuh/dibersihkan (VAS 4), luka
terus mengeluarkan rembesan darah dan nanah,
keluhan kesemutan pada kedua telapak kaki dan
ujung-ujung jari kaki disangkal, keluhan lain
seperti lemas, nafsu makan berkurang, sering
kencing, sering haus dan demam disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
R.P Diabetes : disangkal
R.P Hipertensi :+
R.P Stroke :+
R.P Batuk lama : disangkal
R.P Asma : disangkal
R.P Jantung : disangkal
R. Alergi : disangkal
 Riwayat Kebiasaan
Pasien adalah seorang perokok yang rata-
rata menghabiskan 1 bungkus rokok per
hari.
 Riwayat Penyakit Keluarga
R.P Diabetes : +
R.P Hipertensi :+
R.P Batuk lama : disangkal
R.P Asma : disangkal
R.P Jantung : disangkal
R.P alergi : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sekarang sudah tidak bekerja,
tinggal serumah bersama istri dan 2 anak.
Pembiayaan ditanggung oleh Askes Gakin
 PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey
A : patent
B : nafas spontan , RR : 22x/menit
C : nadi teraba, isi dan tegangan cukup,
nadi : 84x/m TD : 140/90
D : GCS : 15
E : luka pada punggung kaki kiri
 Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 36,8C
Pernapasan : 22 kali/menit

Antropometri
Berat Badan : 73 kg
Tinggi Badan : 166 cm
IMT : 26,5kg/m2
 Kepala
Tampak Kepala Mesochepal, rambut berwarna
hitam
dan ada sebagian putih, tidak mudah dicabut.
Mata

Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks

cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Hidung

Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-),

nyeri tekan (-)
Telinga

Normoti, discharge (-/-).

 Mulut
Mulut tidak tampak kering, lidah tidak ada
kelainan, uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1/T1.
Leher

swelling (-), pembesaran KGB (-)

Thorax
a. Paru
Inspeksi : bentuk normal, simetris saat
statis dan dinamis,
Palpasi : stem fremitus sama kuat pada
seluruh lapang paru, nyerit tekan (-/-)
krepitasi (-)
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
b. Jantung
Inspeksi : pulsasi iktus kordis tampak
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi :
Batas kiri : ICS V, linea midclavicula sinistra
Batas atas : ICS II, linea parasternal sinistra
Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
Batas pinggang : ICS III linea parasternal kiri
Auskultasi : BJ I-II normal, suara tambahan (-)
 Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi: bising usus (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani di seluruh kuadran
abdomen
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <
2 detik, oedem (-)
Kulit : Tidak tampak kelainan

Kelenjar Getah Bening : Tidak

teraba membesar
 Status Lokalis

Regio dorsum pedis sinistra

Inspeksi : swelling (+), ulkus (+),

pus (+), nekrosis (+), kulit kering

retak-retak

Palpasi : Nyeri tekan (+),

perabaan hangat (+), krepitasi (-),
fluktuasi (-), pulsasi a. dorsalis
pedis sinistra (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 24 Januari 2017
HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal
g/dl 12,8 17,9
Hemoglobin 12,1 ()
g/dL
35,20 %
Hematokrit 40-52%
()
Jumlah leukosit 14,3 () /uL 3,6 11,0 /uL
Jumlah trombosit 570 () Ml 150.000 -
400.000
IMUNOLOGI
HbsAg Negatif Negatif
KIMIA KLINIK
GDS 129 mg/dL 70 115
Natrium 126,0 mmol/L 135-147
Kalium 4,40 mmol/L 3,5-5
Kalsium 1,18 mmol/L 1,12-1,32
 RESUME
Telah diperiksa Tn. M dengan keluhan 2
minggu yang lalu terdapat luka pada punggung
kaki kiri yang semakin luas dan tidak kunjung
sembuh, awalnya seperti luka lecet kecil yang
terasa gatal kemudian digaruk oleh pasien.
Pasien belum pernah memakai obat untuk
keluhan tersebut. Pasien mengatakan karena
luka tersebut makin meluas akhirnya luka
tersebut dibersihkan dengan NaCl dan dibalut
dengan kassa oleh perawat di dekat rumah
pasien.
 1 minggu yang lalu pasien dibawa ke poli bedah
umum oleh dr.X dan mendapatkan perawatan
luka dan di ganti balut. Namun luka tersebut tidak
kunjung sembuh setelah mendapat perawatan
dan semakin meluas, kadang luka terasa nyeri
terutama saat disentuh/dibersihkan (VAS 4), luka
terus mengeluarkan rembesan darah dan nanah,
keluhan kesemutan pada kedua telapak kaki dan
ujung-ujung jari kaki disangkal, keluhan lain
seperti lemas, nafsu makan berkurang, sering
kencing, sering haus disangkal.
 Status Lokalis :
Regio dorsum pedis sinistra
Inspeksi : swelling (+), ulkus (+), pus (+), nekrosis

(+), kulit kering retak-retak

Palpasi : Nyeri tekan (+), perabaan hangat (+),
krepitasi (-), fluktuasi (-), pulsasi a. dorsalis pedis
sinistra (+)

Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan

leukositosis
 ASSESMENT

Diagnosis Kerja
Ulkus dorsum pedis sinistra
Hipertensi
Obesitas

Differential diagnosis
Selulitis
Ulkus tropikum
Ulkus venosum
 PLANNING

Treatment
Informed consent dan edukasi
Medikamentosa :
Inf. RL 20 tpm
Kompres metronidazol
Amlodipine 1x 10 mg
Antibiotik : metronidazole 3 x 500 mg
Analgetika : inj. cefoperazon 3x 1 g
Operatif
Debridement
 KOMPLIKASI

Ulkus pedis :
Gangren & Ulkus meluas
Osteomyelitis
Sepsis
 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia