Anda di halaman 1dari 17

Laporan Jaga

Dedi Yanto Husada


Identitas Pasien
Nama : A Latif Bin H Musik
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 64 tahun
Alamat : Bengkulu
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Anamnesis (autoanamnesis)

Keluhan
Anamnesis
Riwayat Perjalanan Penyakit:
2 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri dada kiri. Nyeri dada baru
pertama kali dirasakan. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, tidak
menjalar, hilang timbul. Nyeri dirasakan terutama saat beraktivitas
dan berkurang dengan istirahat. Nyeri dirasakan > 15 menit. Nyeri
juga disertai sesak. Pasien kemudian berobat di RS Bengkulu, dan
sempat dirawat di ICU dan mendapat obat yang disuntik di perut
selama 3 hari.
7 hari SMRS pasien mengeluh sesak. Sesak dirasakan saat
beraktivitas seperti berjalan 10 meter, berkurang dengan istirahat.
Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Terbangun malam hari
karena sesak disangkal. Pasien tidak ada nyeri dada, mual ada,
muntah tidak ada, keringat dingin ada. Pasien lebih nyaman berbaring.
Pasien tidur dengan 1 bantal. Demam (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Pasien dibawa berobat ke RS Bengkulu dan dirawat inap.
1 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri dada kiri, nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, hilang timbul. Keluhan sesak
masih ada. Pasien lalu minta dirujuk ke RSMH.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:


Riwayat asma, hipertensi, penyakit jantung dalam keluarga disangkal

Riwayat kebiasaan:
Merokok selama 25 tahun, 2 bungkus/hari

Riwayat Pengobatan:
Clopidogrel 2 x 75 mg
Tromboaspilet 1x1
Laxadine
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran = compos mentis
TD = 100/ 70 mmHg
HR = 70 x per menit
RR = 20 x per menit
T = 36,8oC
BB = 65 kg
TB = 173 cm
IMT = 21,72
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik:
Kepala : konjungtiva palpebra pucat tidak ada, Sklera
ikterik tidak ada
Leher : JVP (5-2)cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB
Thorax
Pulmo
Inspeksi : Statis: simetris dada kiri=kanan, Dinamis: tidak
ada yang tertinggal
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan tidak
ada
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+), wheezing tidak ada, ronkhi
tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Cor
Inspeksi = iktus cordis tidak terlihat
Palpasi = iktus cordis tidak teraba
Perkusi = batas atas ICS II, batas kanan linea
sternalis dextra, ICS IV, batas kiri linea
midclavicularis sinistra ICS V
Auskultasi = bunyi jantung I dan II reguler,
HR=70x/m, murmur dan gallop tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Inspeksi = datar
Palpasi = lemas, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan tidak ada
Perkusi = timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi = bising usus (+) normal

Ekstremitas:
Akral hangat, edema pretibial tidak ada

Genitalla: tidak diperiksa


Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium:
Darah : GDS: 98
Hb = 14,0 SGOT / SGPT = 32 /
Ht = 42 11
RBC = 4,92 x 106 Troponin T: <50
WBC = 13,8 Ca = 9,2
Trombosit = 244.000
Na / K = 130/3,8
RDW CV = 13,20
DC = 0 / 11 / 48 / 29
/ 13
EKG
EKG
Irama sinus,
HR: 75x/menit,
axis normal,
gelombang P normal,
PR interval 0,16 detik,
komplek QRS 0,04 detik,
R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5/V6 < 35,
T inverted di V1-V5
Kesan: iskemik anteroseptal
Diagnosis
Diagnosis Kerja:
Unstable Angina Pectoris
CAD fs NYHA II

Diagnosis Banding:
NSTEMI
Rencana Pemeriksaan
EKG serial
Enzim jantung serial
Rontgen thorax PA
Cor angiography
Echocardiography
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Tatalaksana
Non Farmakologi
Edukasi
Bedrest/istirahat
Oksigen 2-3 liter/menit nasal kanul
Diet Jantung III

Farmakologi
IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit
Aspilet 80 mg tiap 24 jam po
Clopidogrel 75 mg tiap 24 jam po
Laxadine syr 15 mL tiap 8 jam po
Lansoprazole 30 mg tiap 24 jam po
Atorvastatin 20 mg tiap 24 jam po
TERIMA KASIH