Anda di halaman 1dari 40

Hernia Nukleus Pulposus

ANATOMI
Kolumna vertebralis terdiri dari 33 buah vertebrae,
yaitu :
7 Vertebrae servical
12 Vertebrae torakal
5 Vertebrae lumbal
5 Vertebrae sakral
4 Vertebrae koksigeus

Diantara Kalumna vertebralis terdapat corpus


vertebrae yang
dihub satu dengan yang lain oleh Discus
Intervertebralis yang
diperkuat oleh lig. Longitudinal post dan lig.
Longitudinalis anterior

Fungsi discus invertebralis :


Shock absorber pelindung dari trauma

Disc intervert terdiri dari :


Anulus fibrosus.
Nukleus pulposus (gel)
Spinal cord & nerve structure
Vertebral body Spinal cord

Spinal cord Basis cranii


Nerve
root
Nerve root Peripheral
nerve
Neural foramen

Pedicle L1
Conus
Pedicle L2 medullaris
Cauda equina
(dorsal & ventral)
Nerve root
Sacrum

Cauda 4
equina
C1
C2
C3
C4
Cervical
C2
C5
C6
Vertebra
C2 C7
C3 C8
T1
T2
T3

Vertebral T4
T5
T6 Thoracal
C5 C5 T7
Region T8 Vertebra
T9
T10
& C6 T11
C6 T12

Dermatome S3
L1
L2
L3
Lumbal
C8 L4 Vertebra
L5
C8
C7
S1
S2 Sacral
C7 S3
S4 Vertebra
S5

Lateral view

S1 5

S1
Articular Facet in motion Lateral Posterior
Vertebral column Vertebral column
Vertebral body Cervical Cervical

Thoracal Thoracal

Lumbal Lumbal

Sacral Sacral
Disc
Coccyx Coccyx
Flexion Extension 6
Jaringan dengan sensor nyeri
Ligamen
Posterior
Longitudinal
Diskus

Prosesus
spinosus
Nukleus
Ligamentum
Annulus
flavum

Kapsul
sendi

Korda spinalis
Saraf dan selubungnya7
(Dura)
Definisi
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari
discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke
belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke
dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.
Epidemiologi

Herniasi Nukelus Pulposus Insiden


puncak pada dekade ke-4 dan ke-5
Pada individu dengan pekerjaan
membungkuk dan mengangkat
Ligamentum longitudinalis
posterior pada daerah lumbal lebih
kuat daripada bagian tenganya,
maka protrusi discus cenderung
terjadi ke arah postero lateral,
dengan kompresi radiks saraf
Etiologi

Herniasi Nukleus Pulposus merupakan


penyakit degenerative
Aliran darah ke discus berkurang
Beban berat
Ligamentum longitudinalis posterior
menyempit

Jika beban pada discus bertambah, annulus


fibrosus tidak kuat menahan nukleus
pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa
nyeri oleh karena gel yang berada di canalis
vertebralis menekan radiks.
FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terjadinya HNP dibagi
menjadi 2 (dua) yaitu:
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
Umur yang makin bertambah maka risiko
akan semakin tinggi.
Laki-laki lebih banyak daripada wanita.
Riwayat cedera punggung atau HNP
sebelumnya
Faktor yang dapat dirubah :
Pekerjaan dan aktivitas
Olahraga yang tidak teratur, memulai
latihan setelah lama tidak berlatih,
latihan yang berat dalam waktu lama.
Obesitas
Patofisiologi
Terjadinya herniasi discus terdiri dari
4 stadium, yaitu:

1. Degenerasi discus, perubahan kimiawi terkait


dengan usia menyebabkan kelemahan pada discus,
tapi tanpa terjadinya herniasi.
2. Prolaps, merupakan suatu bentuk atau perubahan
posisi dari discus dengan pergeseran ringan ke
arah kanalis spinalis. Disebut juga bulge atau
protrusion.
3. Extrusion, nucleus pulposus yang memiliki
konsistensi seperti gel menembus lapisan
dindingnya (anulus fibrosus) tapi masih berada
dalam discus.
4. Sequestrasi atau Sequestered Disc, nucleus pulposus
menembus annulus fibrosus dan berada di luar dari
discus di dalam kanalis spinalis, disebut sebagai Hernia
Nucleus Pulposus (HNP).
Robekan atau kerusakan pada lapisan discus intervertebralis akan
menimbulkan nyeri lokal oleh karena adanya stres mekanik pada
bagian yang peka nyeri tersebut. Isi dari discus, nucleus pulposus,
yang tersekuestrasi memilki efek toksik langsung dan menimbulkan
respon inflamasi dimana kedua hal tersebut meningkatkan kepekaan
terhadap nyeri.
Berdasarkan letak terjadinya herniasi pada columna
certebrae dapat dibagi sebagai berikut :
1. Hernia Discus Servikalis
2. Hernia Discus Thoracalis
3. Hernia Discus Lumbalis
MANIFESTASI KLINIS
Bila herniasi terjadi ke arah :
1. Posterolateral, di samping nyeri
pinggang, juga akan memberikan
gejala dan tanda-tanda sesuai
dengan radiks dan saraf yang
terkena.
2. Posterosentral, mengakibatkan nyeri
pinggang oleh karena menekan
ligamentum lonngitudinale yang
bersifat peka nyeri.
Hernia Nucleus Pulposus ke arah
posterosentral di bawah vertebrae L2 tidak
akan melibatkan medula spinalis.
Kemungkinan yang terkena adalah cauda
equina dengan gejala dan tanda:
- rasa nyeri mulai dari pinggang, daerah
perineum, tungkai sampai kaki
-refleks lutut dan tumit menghilang yang
sifatnya unilateral atau asimetris.
rasa nyerinya akan bertambah, bila ada
kenaikan tekanan intratekal maupun
intradiskal misalnya pada saat mengejan,
batuk, bersin dan membungkuk.
Distribution of Radicular Pain

L3 L4 L5 S1
18
Function & innervation of nerve roots in the lower extremity

Motoric Function

L4 L5 S1

Medial eversion Extension of great toe Lateral Eversion

Sensoric Function

L4 L5 S1

20

Medial side of the foot Dorsum of the foot Lateral side of the foot
N. Ischiadicus

Sciatica merupakan nyeri yang


terasa sepanjang perjalanan nervus
ischiadicus sampai ke tungkai,
biasanya mengenai hanya salah
satu sisi. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk jarum, sakit nungging,
atau nyeri seperti ditembak.
Kekakuan kemungkinan dirasakan
pada kaki. Berjalan, berlari,
menaiki tangga, dan meluruskan
kaki memperburuk nyeri tersebut,
yang diringankan dengan menekuk
punggung atau duduk.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat
ischialgia adalah
Nyeri punggung bawah. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah
melakukan aktifitas yang berlebihan,
Nyeri daerah bokong. terutama banyak membungkukkan
badan atau banyak berdiri dan
Rasa kaku/ tertarik pada punggung berjalan.
bawah.
Rasa nyeri juga sering diprovokasi
Nyeri yang menjalar atau seperti karena mengangkat barang yang berat,
rasa kesetrum dan dapat disertai batuk, bersin akibat bertambahnya
baal, yang dirasakan dari bokong tekanan intratekal.
menjalar ke daerah paha, betis Jika dibiarkan maka lama kelamaan
bahkan sampai kaki, tergantung akan mengakibatkan kelemahan
bagian saraf mana yang terjepit. anggota badan bawah/ tungkai bawah
yang disertai dengan mengecilnya otot-
otot tungkai bawah dan hilangnya
refleks tendon patella (KPR) dan
achilles (APR).
Bila mengenai konus atau kauda
ekuina dapat terjadi gangguan
defekasi, miksi dan fungsi seksual.
Keadaan ini merupakan kegawatan
neurologis yang memerlukan
tindakan pembedahan untuk
mencegah kerusakan fungsi
permanen.
Kebiasaan penderita perlu diamati,
bila duduk maka lebih nyaman
duduk pada sisi yang sehat.
1
ANAMNESA
2
PEMERIKSAAN KLINIK UMUM
3
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1
ANAMNESA

1. Kapan mulai timbul nyeri ?


2. Bagaimana mulai timbul ?
3. Kualitas nyeri ?
4. Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri
?
5. Riwayat trauma sebelumnya ?
6. Apakah ada keluarga yang sakit serupa ?

1. Adanya nyeri radikuler (ischialgia)


2. Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar
paha bagian belakang saja.
3. Riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama.
4. Riwayat gangguan miksi/defekasi/fungsi seksual.
5. Adanya saddle anaestesi/hipestesi.
6. Adanya kelemahan tungkai.
Riwayat penyakit dahulu Nyeri pada posisi duduk ( HNP, Facet
Imuno supresi Joint Patology, Canal
Stenosis,Paraspinal Muscle Patologi,
Penurunan berat badan Sakroiliac join patologi,
tanpa penyebab yang Spondilosis/Spondilolistesis, Non
spesifik LBP)
jelas (kanker)
Adanya deman ( infeksi )
Nyeri menetap ( kanker, Gangguan hormonal ( dismenorhea,
infeksi ). Post Menopause/Andropause)
Gangguan Viscera ( Referred pain )
Nyeri makin berat (tumor
Tanda Neurologi :
intraspinal, infeksi)
a. Gangguan urinasi.
Nyeri berkurang pada b. Saddle Anestesi.
posisi terlentang (HNP) c. Kelemahan motorik pada ekstremitas
d. bawah (Possible Cauda Equina
Nyeri makin berat pada Syndrome) 27

pagi hari d. Lokasi dan radiasi nyeri.


Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Gaya berjalan, kesimetrisan, dan perubahan yang dirasakan penderita terkait
dengan rasa nyeri
Palpasi
Palpasi harus hati2 karena menimbulkan reaksi nyeri
Palpasi perlu dicari kemungkinan adanya deviasi ke arah lateral atau
anteroposterior.
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan motorik
Kekuatan
Atrofi otot
Fasikulasi pada otot-otot tertentu

28
Pemeriksaan Sensorik
Rasa raba, rasa nyeri, rasa suhu, rasa getar.
Bila terdapat kelainan tentukan batas dermatom yg terganggu
Pemeriksaan Refleks
Refleks patela negatif pada HNP lateral di L4-L5
Refleks Achilles negatif ada HNP lateral L5-S1
Pemeriskaan Rentang Gerakan
Dilakukan dengan meminta pasien melakukan gerakan fleksi-ekstensi, rotasi
dan gerakan ke arah lateral dari sendi lumbal utk menilai derajat nyeri,
functio lesa dan penyebaran nyeri.

29
10 Tes LBP
Lasegue : Tungkai penderita diangkat
perlahan tanpa fleksi di lutut sampai
sudut 90.
Valsava : Tekan abdomen lalu suruh
pasien untuk batuk / Ngeden / bersin : +
Jika nyeri di belakang
Kernik
Naffziger ( Tekan vena jugularis :+
pasien meringis nyeri di pinggang
belakang
Bragar ( Dorsofleksi semua jari kaki lalu
angkat seperti lasegue) : + Nyeri di
belakang pinggang
Sicard (Dorsofleksi ibu jari kaki lalu
angkat seperti lasegue) : + Nyeri di
belakang pinggang

30
Clinical features -Neurology

L1 L2
Clinical Features- Neurology

L3
Clinical Features- Neurology

L4
Clinical Features- Neurology

L5
Clinical Features- Neurology

S1
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EMG (elektromiografi)
Dengan pemeriksaan EMG dapat ditemukan
radiks mana yang terkena dan sejauh mana
gangguannya, masih dalam taraf iritasi ataukah
sudah ada kompresi.
2. Foto lumbal
Pada pemeriksaan ini kita melihat apakah ada
penyempitan jarak tulang yang satu dengan yang
diatas atau dibawahnya, adakah instabilitas atau
spondilolistesis.
3. CT. Myelografi
Pada pemeriksaan ini kita melihat apakah adanya
filling defect.
4. Magnetic Resonance Imaging
Pada pemeriksaan ini kita dapat melihat apakah ada
protusio ataupun squester dari bantalan tulang yang
menekan pada sistem
Penatalaksanaan
Olahraga utk penguatan otot-otot dan meningkatkan fleksibilitas
pinggang mengurangi kekambuhan. Olahraga beban ringan, seperti:
Berenang, bersepeda dan berjalan. (memperkuat otot perut dan
punggung tnp peregangan berlebihan pd punggung)
Edukasi cara yang baik mengangkat beban.
Pemilihan alas kaki mempengaruhi postur tubuh.
Obat-obatan:
Analgesik standar (Paracetamol, codein, dan dehidrokodein)
NSAID: penghambat siklooksigenase (ibuprofen, naproxen, diklofenak)
dan penghambat siklooksigenase-2 (nabumeton, etodolak dan meloxicam)
Analgesik kuat: potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat
(buprenorfin, tramadol) dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin)
Relaxan otot: esperison HCl.
Andidepresan/antikonvulsan: amitriptilin atau gabapentin. 37
Terapi Operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf


sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus
berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
Defisit neurologik memburuk.
Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
Paresis otot tungkai
Prognosis

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi


konservatif.
Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%

Ad Fitam : Dubia ad Bonam


Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Malam
TERIMAKASIH