Anda di halaman 1dari 11

BED SITE TEACHING

IDENTITAS DIRI
Nama : Tn. I
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : Menikah
ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak Nafas

Keluhan sesak mulai dirasakan sejak 10 hari SMRS. Pasien mengeluhkan sesak yang dirasakan
semakin bertambah berat. Sesaknya bertambah ketika aktivitas. Sesaknya tidak berkurang
dengan perubahan posisi. Pasien sering terbangun dari tidur di malam hari karena sesak
yang dirasakan. Pasien selalu tidur dengan menggunakan 4 bantal. Tidak ada keluhan mulut
dan jari menjadi biru. Tidak ada keluhan nyeri dada atau nyeri menjalar ke bahu dan lengan
kiri. Keluhan disertai dengan bengkak di kedua tungkai kaki dan muka sejak 10 hari yang
lalu. Tidak ada keluhan nyeri pinggang dan gangguan Buang Air Kecil.
Sejak 8 SMRS, pasien juga mengeluhkan perut yang semakin membesar. Pasien juga
mengeluhkan batuk yang hilang timbul dengan dahak kental warna putih. Pasien juga
mengeluhkan sering keringat dingin. Pasien mempunyai riwayat merokok sejak masih muda
sebanyak 1 bungkus sehari dan baru berhenti 1 tahun yang lalu. Pasien pernah bekerja
sebagai buruh dan sering terpapar debu.

Tidak ada riwayat darah tinggi dan kencing manis. Tidak ada riwayat penyakit yang sama
sebelumnya, tidak ada riwayat keluhan yang sama di keluarga. Tidak ada riwayat alergi
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Status Gizi
BB : 160
TB : 70
Tanda vital :
TD : 100/70 mmhg
Nadi : 120 x/menit
Respi : 20 x/menit
Suhu : 36,5OC
- Kepala : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Kelopak mata : bengkak

PCH (-), POC (-)

- Leher : Trakea ditengah, JVP 5+2 cmH2O, KGB tidak teraba membesar, Tiroid tidak membesar

- Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, sela iga melebar, BPH ICS 5 peranjakan 2 cm

Cor : Ictus kordis tidak tampak, teraba pada ICS 5 LMCS, tidak kuat angkat, thrill (-)
Batas jantung kanan : LSD

Batas jantung kiri : LMCS

Batas jantung atas : ICS 3 sinistra

Bunyi jantung : S1 (+), S2 (+) murni reguler, S3(-), S4 (-), murmur (-)

Pulmo : VF ki=ka, sonor, VBS ki=ka ,VR ki=ka, Wheezing -/-, Ronki -/-
- Abdomen : Cembung, lembut, BU (+) normal, NT (-), Hepar dan lien tidak teraba membesar,
RT kosong, Pekak samping (+), Pekak Pindah (+)
- Ekstremitas : Akral hangat, kulit lembab,
Edema +/+
Sianosis -/-, clubbing finger (-)
Capillary refill < 2

www.themegallery.com COMPANY LOGO


DIAGNOSIS KERJA
Dilated cardiomyopathy FC
USULAN PEMERIKSAAN
- Darah rutin (Hb, Hct, leuko, trombo)
- Ekg
- Rontgent thorax
- Ekokardigrafi
- Profil lipid, GDS, albumin, protein
- Ureum, kreatinin
- Cek sputum
- TSH, FT4
TERAPI
1. Furosemid 4 x 40 mg (2 amp) IV
2. Bisoprolol 1 x 2,5 mg po
PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad malam