Laporan Kasus

Pasien dengan Pneumonia

DISUSUN OLEH :
Lia Safriana Utami
1610221064

PEMBIMBING :
dr. Tundjungsari Ratna, M.Sc, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN Veteran JAKARTA
RSUD AMBARAWA
TINJAUAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Geyongan-Kandangan, Ambarawa
Tanggal masuk RS: 17 Januari 2017
Tanggal keluar RS: 21 Januari 2017
 Anamnesis

Dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien dan catatan

medis pada tanggal 17 Januari 2017

Keluhan utama : batuk berdahak sejak 2 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang
Sebelum masuk rumah sakit, 2 hari yang lalu pasien mengalami
batuk berdahak, dahak sulit keluar, setiap kali ingin dikeluarkan
dahak ditelan kembali oleh pasien sehingga ibu pasien tidak
mengetahui warna dan konsistensi dahak. Pasien juga terkadang
muntah setelah batuk & terlihat sesak napas. Nafsu makan dan
minum menurun. Pasien juga mengalami demam sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, demam naik turun terutama mulai di
sore hari.

1 hari sebelum masuk RS, pasien sudah berobat BKPM dan diuap
kemudian keluhan batuk membaik dan demam turun, namun tidak
lama keluhan batuk muncul lagi. Setelah itu pasien mengalami BAB
cair sebanyak 5x berisi cairan, ampas (+), lendir (-), darah (-),
sehingga ibu pasien memutuskan untuk membawanya ke IGD RSUD
Ambarawa.
 RPD
Riwayat keluhan yang sama
sebelumnya disangkal. Riwayat
tersedak disangkal. Riwayat
alergi obat dan susu formula
disangkal. Riwayat asma
disangkal
RPK
Keluhan yang sama seperti pasien
di keluarga disangkal. Riwayat
kontak dengan penderita TB di
keluarga maupun lingkungan
sekitar disangkal. Riwayat alergi,
asma, penyakit jantung disangkal

R. Sosial & Lingkungan

Pasien berasal dari keluarga dengan keadaan ekonomi cukup dan
sederhana. Ibu dan ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai karyawan
dan pasien dititipkan dengan kakak dan neneknya.
Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk. Kebersihan dalam
rumah cukup diperhatikan. Ibu rajin membersihkan rumah. Pasien tidak
tinggal dekat jalanan maupun pabrik. Namun ayah pasien adalah
perokok dan kadang kadang sering merokok di dalam rumah.
 Riwayat Selama masa kehamilan, ibu pasien menyatakan bahwa
dalam keadaan sehat, tidak mengkonsumsi alkohol,
tidak mengkonsumsi obat-obatan dan tidak merokok.
Antenatal Perawatan antenatal : hanya dilakukan pada usia
kehamilan 7 minggu dan 5 bulan di dokter.

Riwayat Pasien merupakan anak kedua (P2A0), lahir di RS, cara

persalinan sectio caesaria, kurang bulan (7 bulan)
dengan plasenta previa, berat lahir 2000 gram,
Persalinan panjang lahir (ibu lupa), tidak menangis spontan,
kelainan bawaan (-)

Nama Dasar

Riwayat BCG
Polio
1x (1 bulan)
4x (1,2,3,4 bulan)

Imunisasi Hepatitis B
DPT
Campak
4x (0,2,3,4 bulan)
3x (1,2,3, bulan)
1x (9 bulan)
 Umur
ASI Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
(bulan)
ASI + susu Mulai 6
0-6 Mulai 3 bulan -
RIWAYAT formula bulan
MAKAN 7-11 susu formula + + -

12-22 susu formula + + +

23-dst susu formula + + +

Personal Sosial : Aktif bermain bersama teman:

18 bulan
Motorik Halus : Saat ini pasien bisa memegang
pensil dan hanya bisa menggambar coretan
RIWAYAT tidak bermakna.
TUMBUH Bahasa : Bicara mengenali orangtua: 17 bulan
KEMBANG
Sampai saat ini bicara belum lancar.
Motorik Kasar : Tengkurap: ibu pasien lupa ;
Merangkak: 6/7 bulan ; Duduk: 7/8 bulan ;
Berdiri: 17 bulan ;Berjalan: 19 bulan
Genogram
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan di Bangsal Anggrek pada perawatan
hari pertama
KesadaranCompos mentis dengan GCS 15 : E4 V5 M6
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Tanda tanda vital :

Heart Rate : 122 kali/menit
Frekuensi Nafas: 53 kali/menit

Suhu : 36,2 oC axilla

 Antropometri
Berat Badan : 13,5 kg
Tinggi Badan : 87 cm
Status Gizi :
Berdasarkan kurva WHO anak usia 0-5 tahun jenis kelamin laki-laki :
Berdasarkan BB/U: 0 < z score < 2

Berdasarkan TB/U: 0 < z score < 1 (normal)

Berdasarkan BB/TB: 1 < z score <2 (berisiko gizi lebih)

Berdasarkan IMT/U: 1 < z score <2 (berisiko gizi lebih)

Berat badan ideal menurut usia : 12,1 kg (berdasarkan kurva WHO)

Tinggi badan ideal menurut usia: 88 cm(berdasarkan kurva WHO)

Berat badan ideal menurut tinggi badan : 12 kg (berdasarkan kurva

WHO)
Kepala Mesochepal, distribusi rambut merata, warna hitam kecoklatan,
tidak mudah dicabut, ubun-ubun sudah menutup

Wajah Tidak tampak adanya edema, tidak pucat, tidak kuning.

Tampak simetris, palpebra superior dan inferior kanan dan kiri

Mata tidak edema, tidak terdapat perdarahan, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, reflex
cahaya (+/+), mata tidak tampak cekung

Hidung Bentuk dan posisi normal, napas cuping hidung tidak ada, tidak
terdapat deviasi septum nasi

Telinga Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada
tanda-tanda peradangan

Mulut Mukosa bibir tidak kering, bibir tidak sianotik, lidah tidak kotor,
stomatitis tidak ada.

Leher Tidak ada kelainan bentuk leher, kelenjar getah bening tidak
membesar. Tidak teraba massa lainnya.
Thoraks
Paru :

Inspeksi :Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri,

terdapat retraksi iga & bantuan otot bantu napas
tambahan.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, getaran dinding dada
simetris kiri dan kanan.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : krepitasi +/+, ronkhi +/+, wheezing +/+

Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi: Bunyi jantung reguler
 Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak ada luka atau jaringan parut

Auskultasi: Bising usus normal

Perkusi : Timpani di 4 kuadran abdomen.

Palpasi : Supel, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien
tidak teraba membesar, tidak ada asites.
Ekstremitas:
Akral hangat, tidak ada sianosis, tonus baik, CRT < 2 detik,
perfusi adekuat.
Hasil pemeriksaan laboratorium RSUD Ambarawa tanggal 17 Januari 2017

HASIL
JENIS PEMERIKSAAN Nilai Rujukan
Saat Ini
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 11.7 10.7-12.8 g/dL
Hematokrit 34,6 35-47%
Eritrosit 4,32 3,6-5,2 juta/L
Leukosit 9,9 6-17 ribu/ L
Trombosit 291 150.000-400.000/ L
MCV 80,1 82-98 fL
MCH 27,1 27-32 pg
MCHC 33,8 32-37 g/dL
Limfosit 4,6 4.0-10.5 10^3/mikro
Monosit 0,5 0-0.8 10^3/mikro
PCT 0.221 0.2-0.5%
Hasil x-foto thorax tanggal 17 Januari 2017

Kesan :
Bentuk dan letak
jantung normal
Gambaran pneumonia
DIAGNOSA KERJA
Pneumonia

DIAGNOSA BANDING
Bronkiolitis
 Tatalaksana
O2 NK 2 LPM
Infus KAEN 3A 10 TPM makro
Injeksi Ampisilin 400 mg/8 jam
Paracetamol 6 cc P.O jika demam
Salbutamol syr 3x3/4 cth
Nebulizer dengan meptin 0,3 / 6 jam

Monitoring Edukasi
Keadaan umum dan vital sign Bed rest
Perbaikan gejala Minum obat teratur
Pantau gejala yang timbul akibat Makan dan minum yang bergizi
ESO
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad funtionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Pneumonia Pada Anak
DEFINISI

Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru

yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial.

EPIDEMIOLOGI

Di negara berkembang pnemonia menyebabkan

lebih dari 5 juta kematian pertahun
Insidensi pneumonia pada anak berusia < 5
tahun adalah 10-20 kasus / 100 anak/ tahun di
negara berkembang
FAKTOR RESIKO
Intrinsik
Status gizi
Status imunisasi

Pemberian ASI (Air Susu Ibu)

Umur Anak

Ekstrinsik
Ventilasi

Polusi Udara
Usia
Etiologi Pneumonia
Etiologi yang sering
Lahir 20 hari Bakteri Bakteri
E. colli
Streptoccus group B
Listeria monocytogenes
3 minggu 3 bulan Bakteri Bakteri
Chlamydia trachomatis
Streptococcus pneumoniae
Virus
Virus Adeno
Virus Influenza
Virus Parainfluenza 1,2,3
Respiratory Syncytial Virus
Etiologi yang jarang
Bakteri anaerob
Streptoccous group D
Haemophilllus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Ureaplasma urealyticum
Virus
Virus sitomegalo
Virus Herpes simpleks
Bordetella pertusis
Haemophilus influenzae tipe B
Moraxella catharalis
Staphylococcus aureus
Ureaplasma urealyticum
Virus
Virus sitomegalo
4 bulan 5 tahun Bakteri
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Virus
Virus Adeno
Virus Influenza
Virus Parainfluenza
Virus Rino
Respiratory Syncytial virus
5 tahun remaja Bakteri Bakteri
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Bakteri
Haemophillus influenzae tipe B
Moraxella catharalis
Neisseria meningitidis
Staphylococcus aureus
Virus
Virus Varisela-Zoster
Haemophillus influenzae
Legionella sp
Staphylococcus aureus
Virus
Virus Adeno
Virus Epstein-Barr
Virus Influenza
Virus Parainfluenza
Virus Rino
Respiratory Syncytial Virus
Virus Varisela-Zoster
Klasifikasi Pneumonia (WHO)
Klasifikasi Anak usia < 2 bulan Anak usia 2 bulan 5 tahun
Kesadaran turun, letargis Kesadaran turun, letargis

Tidak mau menetek / minum Tidak mau minum

Pneumonia Sangat Kejang Kejang

Berat
Demam atau hipotermia Sianosis

Bradipnea atau pernapasan Malnutrisi

ireguler
Napas cepat Retraksi (+)

Pneumonia Berat Retraksi yang berat Masih dapat minum

Sianosis (-)
Takipnea
Pneumonia Ringan
Retraksi (-)
 PATOGENESIS
terjadi inokulasi
Bakteri masuk bronkus terminal mikroorgnismeke
melalui udara atau alveolus saluran napas
bawah .

Stadium stadiun hepatisasi infeksi.

hepatisasi kelabu merah

stadium resolusi
MANIFESTASI KLINIS
Gejala infeksi umum

Demam
Sakit kepala
Gelisah, malaise
Penurunan nafsu makan
Mual, muntah atau diare

Gejala gangguan respiratori

Batuk
Sesak nafas
Retraksi dada
Takipnea
Nafas cuping hidung
Air hunger
Merintih
Sianosis
 DIAGNOSIS

Diagnosis di dapatkan berdasarkan gambaran

klinik serta gambaran radiologis.
Prediktor yang paling kuat adanya pneumonia
adalah demam, sianosis, dan lebih dari 1 gejala
respiratori sebgaia berikut : takipne, batuk, nafas
cuping hidung, retraksi, ronki, dan suara napas
melemah .
Pneumonia Ringan

Di samping batuk atau kesulitan bernapas, hanya

terdapat napas cepat saja. Napas cepat:
pada anak umur 2 bulan 11 bulan: 50
kali/menit
pada anak umur 1 tahun 5 tahun : 40
kali/menit
Pastikan bahwa anak tidak mempunyai tanda-tanda

pneumonia berat
 Pneumonia Berat
Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah
minimal salah satu hal berikut ini:
Kepala terangguk-angguk
Pernapasan cuping hidung
Tarikan dinding dada bagian bawah ke
dalam
Foto dada menunjukkan gambaran
pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi, dll)
Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut
ini:
Napas cepat:
Anak umur < 2 bulan : 60x/menit
Anak umur 2 11 bulan : 50x/menit
Anak umur 1 5 tahun : 40x/menit
Anak umur 5 tahun : 30x/menit
Suara merintih (grunting) pada bayi muda
Pada auskultasi terdengar:
Crackles (ronki)
Suara pernapasan menurun
Suara pernapasan bronkial
Dalam keadaan yang sangat berat dapat
dijumpai:
Tidak dapat menyusu atau minum/makan,
atau memuntahkan semuanya
Kejang, letargis atau tidak sadar
Sianosis
Distres pernapasan berat.
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lab:
1. Lekositosis: 18.000-40.000
2. Hitung jenis bergeser ke kiri
3. LED meningkat
4. AGD menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi
asidosis respiratorik
Ro Thorax :
Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan " air
broncogram
Pemeriksaan Bakteriologis :
Dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal,
torakosentesis, bronkoskopi, atau biopsi
Pemeriksaan khusus :
Titer antibodi terhadap virus, legionela, dan mikoplasma. Nilai diagnostik bila titer
tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Gejala klinis yang ditemukan
- Demam
- Batuk dengan napas cepat
- Crackles (ronki) pada auskultasi
- Kepala terangguk-angguk
Pneumonia - Pernapsan cuping hidung
- Retraksi
- Merintih
- Sianosis
- episode pertama wheezing pada anak umur < 2 tahun
- hiperinflasi dinding dada
Bronkiolitis - ekspirasi memanjang
- gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai kurang atau
tidak ada respon dengan bronkodilator
Tatalaksana Pneumonia
SUPORTIF
1. Rawat rumah sakit
2. Oksigenasi
3. Akses intravena utk cairan dan nutrisi
4. Atasi kelainan elektrolit
5. Atasi komplikasi & penyakit penyerta

ETIOLOGIK empiris vs temuan kuman

 ANTIBIOTIK

Lini Pertama : Ampisilin

Lini Kedua : Ampisilin + Kloramfenikol / Gentamisin
Lini Ketiga : golongan sefalosporin
Tatalaksana Pneumonia Ringan
 Rawat Jalan

Terapi antibiotik
Kotrimoksasol (4 mg TMP/kg BB/kali) 2 x/hari 3 hari
atau
Amoksisilin (25 mg/kg BB/kali) 2 x/hari 3 hari
HIV diberikan selama 5 hari.

Tindak lanjut
Anjurkan ibu untuk memberi makan anak.
Nasihati ibu untuk membawa kembali anaknya setelah 2 hari, atau lebih cepat
kalau keadaan anak memburuk atau tidak bisa minum atau menyusu.
Ketika anak kembali:
Jika pernapasannya membaik (melambat), demam berkurang, nafsu makan membaik,
lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 3 hari.
Jika frekuensi pernapasan, demam dan nafsu makan tidak ada perubahan
ganti ke antibiotik lini kedua dan nasihati ibu untuk kembali 2 hari lagi.
Tatalaksana Pneumonia Berat
 Rawat di RS

Terapi antibiotik
Ampisilin/amoksisilin (25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam)
Beri selama 5 hari
Pantau 24-72 jam

Tidak dapat menyusu

atau minum/makan,
Memuntahkan semuanya,
Kejang
Letargis atau tidak sadar,
Sianosis,
Membaik Memburuk Distres pernapasan berat

(<48 jam)

Rawat Jalan atau RS: + Kloramfenikol

Amoksisilin oral (25 mg/kgBB/kali IM atau IV
(15 mg/ kgBB/kali tiga kali sehari) setiap 8 jam)
5 hari
 Tidak dapat menyusu
Dtg dgn atau minum/makan,
Memuntahkan semuanya,
Keadaan berat Kejang
Letargis atau tidak sadar,
Sianosis,
Distres pernapasan berat

Oksigen
Ampisilin + kloramfenikol, atau
Ampisilin + gentamisin
+ seftriakson (80-100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari).

Tidak membaik
(<48 jam)

Foto dada
Lanjutkan kloksasilin
(atau dikloksasilin)
Stafilokokal: Baik 4 x/ hari (p.o) - 3 minggu,
gentamisin (7.5 mg/kgBB IM sekali sehari) + atau
kloksasilin (50 mg/kgBB IM atau IV setiap 6 jam) atau Klindamisin (p.o)
2 minggu.
klindamisin (15 mg/kgBB/hari 3 kali pemberian)
Terapi Oksigen

Pada semua anak dengan pneumonia berat

Hentikan pemberian oksigen bila saturasi tetap stabil > 90%.
Pemberian oksigen setelah saat ini tidak berguna
Gunakan nasal prongs, kateter nasal, atau kateter
nasofaringeal. Penggunaan nasal prongs adalah metode terbaik
untuk menghantarkan oksigen pada bayi muda. Masker wajah
atau masker kepala tidak direkomendasikan. Oksigen harus
tersedia secara terus-menerus setiap waktu
Lanjutkan pemberian oksigen sampai tanda hipoksia (seperti
tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam yang berat
atau napas > 70/menit) tidak ditemukan lagi.
Periksa alat tiap 3 jam apakah ada sumbatan atau tidak..
Pastikan alat bekerja dengan baik
TATALAKSANA Demam
Jika demam tidak tinggi < 38C

Nasihati ibunya untuk memberi cairan lebih banyak. Tidak

diperlukan pemberian paracetamol.

Jika demam tinggi > 38,5C

Berikan paracetamol tiap 6 jam dengan dosis

Tatalaksana wheezing
Kriteria pulang
Gejala dan tanda pneumonia menghilang

Asupan peroral adekuat

Pemberian antibiotik dapat diteruskan dirumah

(peroral)
Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian
terapi dan rencana kontrol
Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan
lanjutan dirumah.
Komplikasi

Pneumonia stafilokokkus
Empiema torasis (komplikasi tersering)
Perikarditis purulenta
Pneumotoraks
Infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta