Anda di halaman 1dari 23

Morning Report

Identitas Pasien
Nama : ny. L
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 47 tahun
Agama : Islam
Alamat : kemayoran
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Anamnesis Autoanamnesis
Alloanamnesis

Keluhan Utama : 4 jam yang lalu SMRS pasien


menyatakan lemas dan berat pada tangan kiri dan kaki kiri,
mulut mencong, bicara tidak jelas.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien di ke RS menyatakan awalnya sedang cuci piring lalu
tiba-tiba pasien merasa lemas dan berat seketika dari kepala
menjalar pada tangan lalu ke kaki. Pasien merasa lebih berat
tangan kiri dari pada kaki kiri, namun tidak terjatuh. Pasien
langusng pergi ketempat tidur. Bicara agak tidak jelas.
Keluarga melihat bibir OS mencong ke kiri, namun os tidak
merasa berat pada pipi atau merasa kebas. Saat dibawa ke IGD
pasien muntah di mobil, muntah tidak muncrat, muntahan air
kira-kira 3 sendok makan dan merasa nyeri kepala. Pasien
tidak merasa sesak nafas.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya
Pasien menderita tekanan darah tinggi sejak 2 tahun terakhir,
jarang kontrol ke dokter maupun puskesmas
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hal yang
serupa seperti pasien. Kedua orangtua pasien Hipertensi +,
DM (-)
Riwayat Pengobatan
Pasien minum obat anti tekana darah tinggi yaitu captopril,
pasien lupa dosisnya. Jarang kontrol ke dokter maupun ke
puskesmas.

Riwayat Psikososial
Pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur. Pasien
tidak merokok dan minum alkohol.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6
Tanda Vital
Tekanan darah : 170/100 mmHg(kanan)
Nadi :88 x/menit, regular, kuatangkat
Pernapasan : 16 x/menit, torakoabdominal
Suhu : 36,5oC, axilla
TB : 155 cm
BB : 60 kg
Status Generalis
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
nistagmus-/-
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-), nyeri tekan -/-
Mulut : Bibir kering (-),
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
Status Generalis
Thoraks

Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi


Palpasi : Vocal fremitus normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
- Paru : Suara nafas vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
- Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, gallop -, murmur -
Status Generalis
Abdomen
Inspeksi: abdomen datar
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-) , hepatomegali (-), splenomegali(-)

Ekstremitas
Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis
GCS : Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6

Rangsang meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski II : (-)
Lasegue : (-)
PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL
Nervus Olfaktorius
Dextra Sinistra
Daya pembau
+ +
(normosmia)

Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan 6/6 6/6
Lapang Pandang Normal Normal
Pengenalan Warna Normal Normal
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
Nervus Okulomotoris
Dextra Sinistra
Ptosis - -

Gerakan Bola Mata


Medial
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor 3 mm
Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
+ +
Konsensual
Akomodasi Baik Baik
Nervus Trokhlearis
Dextra Sinistra
Gerakan Mata Medial
Baik Baik
Bawah

Nervus Trigeminus
Menggigit lemah
Membuka mulut Normal
Sensibilitas muka atas
tengah bawah (sama)
Oftalmikus + +
Maksilaris + +
Mandibularis + +
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan
Nervus Abdusens
Dextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral + +

Nervus Facialis
Dextra Sinistra
Mengangkat alis + lemah
Kerutan dahi + datar
Menutup mata + +
Menyeringai + asimetris
Nervus Vestibulochoclearis
Dextra Sinistra
Tes Romberg sulit dilakukan
Past Pointing sulit dilakukan
Hallpike Nistagmus -
Tes bisik Normal normal
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach
Nose to finger test Lemah pada sinistra
Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus
Arkus faring asimetris
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang normal
Uvula Tertarik ke kanan
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan
Nervus Assesorius
Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik asimetris

Nervus Hipoglosus
Istirahat : lurus
Sikap lidah
Menjulur : tertarik ke sinistra
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
Pemeriksaan Motorik
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 3 3 3 3
Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +
Anggota Gerak Bawah
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 3 3 3 3
Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +
Pemeriksaan Sensorik
Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas ++ +
- Ekstremitas Bawah ++ +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas ++ +
- Ekstremitas Bawah ++ +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
- Rasa posisi baik
Pemeriksaan Refleks
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Satuan

Hemoglobin 14.3 13.2 17.3 g/dl

Hematokrit 41 40-52 %

Leukosit 7.30 3.80-10.60 103/uL

Trombosit 323 150-440 103/uL

GDS 158 70-200 mg/dL

SGOT 17 10-34 U/L

SGPT 13 9-43 U/L

Ur 40 10-50 mg/dL

Cr 0.7 <1.4 Mg/dL

Na 144 135-147 mEq/L

K 3.07 3.5-5.0 mEq/L

Cl 107 94-111 mEq/L


S: Pasien menyatakan merasa lemas dan berat pada tangan lalu ke
kaki. lebih berat tangan kiri dari pada kaki kiri. Bicara agak tidak
jelas. Keluarga melihat bibir OS mencong ke kiri, namun os tidak
merasa berat pada pipi atau merasa kebas. pasien muntah di mobil,
muntah tidak muncrat, muntahan air kira-kira 3 sendok makan dan
merasa nyeri kepala. Pasien menderita tekanan darah tinggi sejak 2
tahun terakhir, jarang kontrol ke dokter maupun puskesmas.
O : Tanda Vital
Tekanan darah : 170/100 mmHg(kanan) TB: 155 cm
Nadi :88 x/menit, regular, kuatangkat BB: 60 kg
Pernapasan : 16 x/menit, torakoabdominal
Suhu : 36,5oC, axilla
Hemiparese sinistra, parese N V, VII, IX, XI, XII
A:
DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : Hemiparese sinistra, parese N V, VII, IX, XI, XII
Diagnosa Etiologi : Stroke Hemorrhagic
Diagnosa Topis : Hemisfer dextra
Diagnosa Faktor Risiko : Hipertensi
P: Farmakologis:
TERAPI Vit K
Non-farmakologis: Amlodipin 1x5 mg
Memperbaiki pola dan Candesartan 1x8 mg
asupan diet untuk Manitol
hipertensi Neurobion tab 1x1
Olahraga Assering /8jam
Elevasi 30
Fisioterapi