Anda di halaman 1dari 23

+

PRESENTASI KASUS
Ca Mammae
NOVIA PERMANA SARI
KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD KOTA BEKASI
IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny.T
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
+
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : Ibu rumah tangga
Pekerjaan :-
Tanggal masuk RS :24 Februari 2017
No. RM : 09.80.93.07
Anamnesis

Os datang dengan keluhan perut dan pinggang sakit


Keluhan kurang lebih 1minggu SMRS
Utama

+
Mual
Lemas
Keluhan Pusing
Tambahan
Riwayat Penyakit
Sekarang
Os datang dengan keluhan perut dan+ pinggang sakit sejak 1 minggu
yang lalu. Os juga mengeluh lemas, mual(+), dan pusing (+).
Os menyangkal adanya sesak(-), nyeri dada(-), muntah(-).
BAB dan BAK normal.
Riwayat penyakit dahulu

Os pernah menderita Ca Mammae dan di operasi


satu tahun lalu.

Hipertensi (-) +

Diabetes Mellitus (-), Penyakit Paru (-)


+
ANAMNESIS

Tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien


Riwayat Penyakit Hipertensi (-)
Keluarga DM (-)

Riwayat Kebiasaan Merokok (-)

Pasien menstruasi pertama usia 17 tahun dengan durasi 7 hari, dan tiap bulan 2x
.Riwayat Reproduksi Pasien mempunyai 1 orang anak, dan pernah keguguran
Pasien sudah tidak menstruasi lagi sejak usia 54 thn
Riwayat pengobatan

Pasien pernah operasi Ca +Mammae satu tahun yang


lalu.
Kemoterapi (-)
+ PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Tanda Vital


Kesadaran : TD : 120/80
compos mentis mmHg
(GCS E4 M6 V5) HR: 88x/menit
KU : Tampak RR:24x/menit
sakit berat S: 36,5C
BB: 35 kg TB: Saturasi: 99%
160 cm (BMI: )

+ Status generalis
Kepala
Normocephali, rambut hitam disertai canities, distribusi merata dan tidak mudah dicabut

Mata
CA (-/-), SI (+/+), pupil bulat isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+), gerak bola mata baik ke segala arah

Hidung
Konka hiperemis (-) hipertrofi (-), sekret (-), deformitas(-)

Telinga
Normotia, liang telinga lapang (+), sekret (-)

Mulut
Sianosis (-)

Leher
KGB tidak teraba membesar
+ THORAKS

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Gerak pernapasan S1S2 reg,


simetris, Gerak murmur (-),
pernapasan dinding dada Sonor di gallop (-),
abdomino thorakal, teraba kedua lapang suara jantung
tidak tampak ictus simetris, tidak paru tambahan (-)
cordis ada nafas
tertinggal

SNV (+/+),
ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
ABDOMEN
+

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Datar, kulit sawo Supel (-/+),


matang, smiling nyeri tekan Redup/Timpani, BU (+)
umbilicus (-), distensi epigastrium(+), shifting dullness
abdominal(-) hepar teraba 4 (-)
jari dibawah
arcus costae
EKSTREMITAS
+

Superio
Inferior
r Akral Akral
teraba teraba
hangat hangat

Oedem
Oedem(-)
(+)
+
Status Lokalis
Regio Regio
mammae mammae
dextra sinistra

Inspeksi: Tidak
Inspeksi: mammae
dextra&sinistra tampak
tampak simetris, massa/benjolan,
kulit mammae warna kulit sama
tampak kehitaman, dengan
tampak retraksi, sekitar,tidak ada
pus(-), darah(-) retraksi.
Palpasi: Tidak
Palpasi: mammae teraba
teraba keras, dan
massa/benjolan
terdapat nyeri tekan.
+
Status Lokalis
Regio Regio
axilla axilla
dextra sinistra

Inspeksi: Tidak
Inspeksi: Tampak tampak
benjolan , pus(-), massa/benjolan
darah(-) Palpasi: Tidak
teraba
Palpasi: Teraba benjolandan tidak
benjolan yang teraba
dapat di gerakan, pembesaran
nyeri tekan (-) kelenjar axilla
+ FOLLOW UP HARIAN
TGL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING

25/02/17 Nyeri perut TD: 110/70 mmHg Ca Infus aminofluid


Nadi: 84x/m
Mual RR: 20x/mins
mammae 1000 cc + NaCl
Lemas Suhu: 36C Hepatome 500cc /24 jam
Pusing SpO2: 99% gali Tramadol dalam
NaCl 0,9%
Mata:
CA (-/-), SI(+/+) 500cc /8 jam
Thorax: Omz tab 2 x 20
-Pulmo: mg
SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
-Cor:
Ondancentron 2x
S1S2 regular, M (-), G(-) 4 mg
Abdomen: SNMC 2x1 drip
Bising usus (+) dalam NaCl
Nyeri tekan abd regio dextra (+)
epigastrium (+) 0,9% 100cc
Ekstremitas: habis dalam 1
Pitting oedem (+) jam
Akral hangat (-) Diet lunak
Cek bilirubin
urin rutin
USG abdomen
Thorax foto
+ FOLLOW UP HARIAN (Lanjutan)
TGL S OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING

25/02/17 Status Lokalis : Ca Infus aminofluid


LANJUTAN 1. Regio mammae dextra mammae 1000 cc + NaCl
Inspeksi : mammae dextra sinistra tampak Hepatome 500cc /24 jam
simetris, kulit mammae tampak kehitaman,
gali Tramadol dalam
tampak retraksi, darah (-), pus (-)
Palpasi : mammae dextra teraba keras, dan NaCl 0,9%
terdapat nyeri tekan. 500cc /8 jam
Omz tab 2 x 20
2. Regio mammae sinistra mg
Inspeksi : tak tampak massa/benjolan, warna Ondancentron 2x
kulit sama dengan sekitar, tidak ada retraksi 4 mg
papilla mammae SNMC 2x1 drip
Palpasi : tidak teraba massa/benjolan
dalam NaCl
3. Regio axilla dextra 0,9% 100cc
Inspeksi : tampak benjolan, pus (-), darah (-) habis dalam 1
Palpasi : nyeri tekan (-), dapat digerakan (+) jam
Diet lunak
4. Regio axilla sinistra Cek bilirubin
Inspeksi : tak tampak massa/benjolan urin rutin
Palpasi : tak teraba benjolan dan tak teraba USG abdomen
pembesaran kelenjar axilla
Thorax foto
+
Pemeriksaan
Laboratorium
24 Februari 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Darah Rutin

Leukosit 9.100/ uL 5.000 10.000/ uL Normal

Trombosit 122 ribu/uL 150-400 ribu/uL MENURUN

Hemoglobin 10,8 g/dL 12-18g/dL MENURUN

Hematokrit 34,3 % 40-54% MENURUN


+
Pemeriksaan
Laboratorium
24 Februari 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

FUNGSI HATI

SGOT 369 U/L < 37 U/L MENINGKAT

SGPT 60 U/L < 41 U/L MENINGKAT


+
Pemeriksaan
Laboratorium
24 Februari 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

FUNGSI GINJAL

Ureum 36 mg/dL 20-40 mg/dL Normal

Creatinin 0,73 mg/dL 0,5-1,5 mg/dL Normal


+
Pemeriksaan
Laboratorium
24 Februari 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Diabetes

GDS 68 mg/dL 60-110 mg/dL Normal


+
Pemeriksaan
Laboratorium
24 Februari 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

ELEKTROLIT

Natrium 127 mmol/L 135-145 mmol/L MENURUN

Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L Normal

Klorida 92 mmol/L 94-111 mmol/L Normal


+

DIAGNOSIS

Ca
mammae
Liver
metastasis
+
PlANNING
Infus aminofluid 1000 cc + NaCl 500cc /24 jam

Tramadol dalam NaCl 0,9% 500cc /8 jam

Omz tab 2 x 20 mg

Ondancentron 2x 4 mg

SNMC 2x1 drip dalam NaCl 0,9% 100cc habis dalam 1 jam

Diet lunak

Cek darah rutin ulang

Cek bilirubin urin rutin

USG abdomen

Thorax foto