Anda di halaman 1dari 29

FAMILY MEDICAL

RECORDS

dr. Eka Nofita M.Biomed


FK Unand
Rekam medis
Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008

medical record atau rekam medis adalah berkas yang


berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

UU No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat 1

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan


praktik kedokteran wajib membuat rekam medis
RM merupakan bukti tertulis atas segala
tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung /
dirawat di rumah sakit /praktik pribadi.

Pemeliharaan RM yg baik sgt diperlukan dlm


rangka memberi kualitas yankes yg baik bagi
pasien dan kel yg telibat dlm yankes
berkesinambungan dalam jangka waktu lama.

RM yang baik adalah CERMIN DARI


PRAKTIK KEDOKTERAN YANG BAIK
MANFAAT RM
Pengobatan pasien
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan dan alat komunikasi antar petugas kesehatan

Sebagai bahan untuk analisa dan evaluasi


terhadap kualitas pelayanan
jumlah pasien baru dan lama,
cakupan program yang sudah dicapai

Dalam bidang pendidikan dan penelitian


Menyediakan data untuk penelitian dan
pendidikan
MANFAAT RM
4. Dalam hal pembiayaan
perawatan pasien
sebagai dasar dalam perhitungan biaya
pelayanan medis

5. Bahan informasi statistik


kesehatan, prevalensi suatu
penyakit dalam masyarakat.

Pembuktian masalah hukum,


disiplin dan etik
merupakan bukti tertulis utama,
Kerahasiaan RM
UU No.29 Th. 2004 pasl 47(2) rekam
medis harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi dan
pimpinan sarana kesehatan setempat
Sarana kesehatan bertanggung jawab atas :
hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam
medis serta penggunaan oleh orang/badan
yang tidak berhak.
UU No.29 Th 2004 pasal 48 (2) dapat dibuka
dalam hal:
Rujukan , konsultasi dokter ahli , asuransi
kesehatan
Keperluan hukum
Permintaan dan/atau persetujuan pasien
sendiri; Permintaan institusi/lembaga
berdasarkan ketentuan perundang-undangan
Penelitian, Pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas
pasien.
TATA CARA PENULISAN RM
Ditulis Secara lengkap dan menyeluruh

Ada nama, waktu dan ttd dokter atau tenaga kesehatan yang melakukan
pelayanan kesehatan,

Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang


lain)
Kesalahan karena salah baca dapat berakibat fatal.
Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis,
apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.

Tidak boleh di ganti / hapus

Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang
dicoret masih bisa dibaca
Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau mencorat-
coret sehingga tidak bisa dibaca ulang.
Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk perbaikan tanpa
menghapus isi yang salah.
Kriteria RM yang baik
Terorganisir dengan sistematis dan
logis
Komplit / lengkap
Simpel dan akurat
mencerminkan status kesehatan dan
penyakit dari individu, keluarga dan
masyarakat
Dapat diambil/ditemukan dengan
cepat
Family Medical Records
Record / catatan kumulatif (folder) dari
semua anggota keluarga.
Memberikan data base keluarga tentang:
Tipe rumah, pencahayaan, ventilasi
Sumber air minum, sanitasi
Data anggota keluarga, genogram
Berisi catatan medis setiap anggota
keluarga (individual medical file of
family member)
Individual medical file
Terdiri dari:
A. lembaran data dasar:
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Status sosial
Riwayat pengobatan
Riwayat alergi
Lembaran pemeriksaan fisik:
TB, BB & BMI
Vital sign
Sistem syaraf
Sistem kardiovaskuler
Sistem gastrointestinal
Sistem respirasi
Sistem muskuloskeletal
dll
Lembaran pemeriksaan lab:
Darah
Urine
Tinja
Elektrolit
dll
Lembaran imunisasi
Lembaran follow up
Berisis beberapa lembar untuk mencatat
perjalanan penyakit
Tdd : tanggal, vital sign, keluhan, temuan
klinis, diagnosis, terapi
SOAP system
Subjective
Objective
Assesment
plan
1.Informasi yg 4. RM hrs
ada dlm RM 2. Dapat berisi
harus mengambarkan informasi
sistematis dan keadaan pasien yang
secara akurat membuat
logis dokter
. keluarga
sadar problem
yang potential
mungkin
muncul
dimasa
3. berisi semua informasi tentang mendatang
problem kesehatan pasien saat
ini dan problem kesehatan
pasien dimasa lampau, riwayat
keluarga dan lingkungan sosial.
REKAM MEDIS BERDASAR MASALAH

Dr. lawrence L. Weed (1950 -1960).


Elemen dasar dari rekam medis berorientasi pada
masalah adalah:
I. Data dasar (data base)
II. Daftar masalah (problem list)
III. Rencana pengelolaan (management plans)
IV. Catatan kemajuan ( progress notes )
1. DATA DASAR

1. Profile pasien (Nama, sex, tgl lahir, alamat, no


telephone,pekerjaan,statusperkawinan )
2. Informasi mengenai kemungkinan faktor resiko
3. catatan immunisasi
4. Riwayat alergi
5. Riwayat penyakit dahulu
6. Riwayat keluarga ( genogram)
2. DAFTAR MASALAH

Memberikan gambaran mengenai:


keadan pasien saat ini
problem kesehatan masa lampu
faktor resiko potensial yang mungkin muncul
pada pasien.
Dokter melihat secara sekilas apa problem pasien
sekarang dan problem berulang/ kumatan pasien
sehingga dokter mendapat gambaran keadaan
pasien scr lengkap
Masalah Anatomis (hernia)
Fisiologis (jaundice yg etiologi tdk diketahui )
Gejala ( sesak )
Tanda2 (hepatomegali )
Masalah ekonomi ( kesulitan keuangan , gakin)
Masalah social ( pasangan alcoholic)
Keterbatasan fisik ( lumpuh, amputasi )
Psikiatrik ( depresi )
Faktor resiko ( riwayat keluarga diabetes mellitus /
kanker )
1. Masalah yang sedang dihadapi pasien
2. Masalah yang masih membutuhkan
pemeriksaan dan penaganan lebih lanjut
3. Masalah yang masih membutuhkan
pengobatan dan tindakan khusus
4. Masalah yang dapat mempengaruhi kesehatan
pasien saat ini
1. Masalah yg masih tetap ada pada pasien tetapi tidak
memerlukan tindakan mis: penderita polio yang
sampai sekarang kecacatan nya masih ada
2. Masalah masa lalu yang mungkin menjadi penyebab
atau berhubungan dengan masalah yang sekarang ada,
mis: anak sering kejang dan setelah ditelusuri ternyata
anak lahir dgn asfiksia berat.
3. Masalah yang telah lampau tetapi ada kemungkinan
kambuh lagi misal: TB paru
Cara membuat daftar masalah
Semua problem diurutkan berdasar nomer urut
lengkap dengan tanggal kronologis problem
ditemukan
Bila problem sudah dapat diatasi tuliskan tanggal
pengatasan problem tersebut misalnya penderita
appencitis acute kmd dilakukan operasi tuliskan
tanggal operasi
Menggugunakan istilah yang lazim
Menggunakan satu nomer untuk satu masalah
Masalah minor seperti misalnya infeksi saluran nafas
tidak perlu dimasukan dalam daftar masalah
Agar masalah dapat diketahui dengan cepat maka
daftar masalah diletakan di halaman depan rekam
medis
3. RENCANA PENGELOLAAN

rencana diagnostik,
rencana terapi,
rencana tindakan,
rencana evaluasi
rencana rujukan
Dan rencana pendidikan yang akan
dilakukan untuk setiap masalah aktif yang
ada pada pasien.
CARA MEMBUAT RENCANA PENGELOLAAN

1. buat rencana pengelolaan Untuk setiap masalah


aktif
2. nomer rencana pengelolaan harus sesuai dengan
nomer masalah yang ada dalam daftar masalah
3. bila dalam pengelolaan perlu penanganan dokter
ahli maka nama dokter konsulen dan macam
pengobatan atau tindakan yg diberikan oleh dokter
konsulen harus dicantumkan
4. CATATAN KEMAJUAN

S = data subyektif yang berisi keluhan pasien


O = data objektif atau penemuan fisik, psikologis,
hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
penunjang lainnya
A = penilaian yg berisi diagnosa kerja dan atau
diagnosa banding
P = rencana yang berisi penatalaksanaan
medikamentosa ( pharmakologic treatment),
penatalaksanaan non medikamentosa ( non
pharmakologic treatment), pendidikan pada pasien,
konseling dan rencana diagnostik
FLOW SHEET

Nama:BpBejo
Nomer
Diagnosa: Diabetes mellitus
Tgl BB BP GDP G2J Hb Albu pen
PP A1c minu gob
ria atan
Keuntungan POMR
Dokter dapat mempertimbangkan semua
permasalahan pasien dan interpretasinya
secara lebih menyeluruh
Dokter menangani masalah berdasar
prioritas
Perubahan masalah yang dialami pasien
mudah diikuti
Pendidikan medis dapat terfasilitasi
dengan dokumentasi yang lengkap
Kekurangan POMR

Memerlukan pelatihan dan komitmen dari


sumber daya manusia yang ada sebagai
tenaga pelaksana.
Selain itu, masih sedikit sekali fasilitas
pelayanan akut menggunakan sistem ini
secara penuh karena kebanyakan dari
profesional kesehatan hanya menggunakan
catatan kemajuan dalam bentuk SOAP.