Anda di halaman 1dari 38

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
LAMPIRAN 1
BORANG LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Drs. Saroja, Apt., Sp.FRS.

Nomor Anggota : 18011963000997


Borang ini berisi :
1Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4Borang Rencana Pengembangan Diri
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa


Tengah
Melalui PC IAI Kota Semarang
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Drs. Saroja, Apt., Sp.FRS.
1. Tempat / Taggal lahir : Sukoharjo, 18 Januari 1963
1. No.KTA IAI : 3374131801630002
1. No.KTP : 18011963000997
1. Alamat lengkap (sesuai KTP) : Bukit Panjangan Asri Blok M no 6 Manyaran Semarang
1. No.Handphone : 085741053707
1. Alamat email : sarojahp@yahoo.co.id
1. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
RSUP Dr Kariadi Ada, lampirkan
Jl. Dr Sutomo no 16
Semarang
1. No. STRA : 19630118/STRA- Berlaku s.d: 10/12/2016
UGM/1987/15731

1. No. Sertifikat Kompetensi : 14.4462/PP.IAI/VII/2011 Berlaku s.d: 10/07/2016

1. No. Rekomendasi IAI : - Tertanggal: .... / ..... / ..


1. PC-IAI asal : Kota Semarang
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Semarang, 10 September 2016
PC IAI KOTA SEMARANG Pemohon,
ttd ttd
Kadek Bagiana,S.Si., Apt. Drs. Saroja, Apt., Sp.FRS.
Tanda tangan dan Stempel
LAMPIRAN 2
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.4462/PP.IAI/VII/2011 Tgl. Terbit : 10 Juli 2011


No. SIPA/SIKA : 449.1/055/BPPT/SIPA-397/IV/2013 Tgl. Terbit : 16 April 2013

Nama Apoteker : Drs. Saroja, Apt., Sp.FRS.


No. Anggota IAI : 3374131801630002
Tempat Praktik : RSUP Dr Kariadi Semarang
Bulan : November
Tahun : 2014

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
( jam)
1 Sabtu, 1-11- 2014 07.30 s/d 13.00 5,5 saroja
2 Senin, 3-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
3 Selasa, 4-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
4 Rabu, 5-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
5 Kamis, 6-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
6 Jumat, 7-11- 2014 07.30 s/d 11.30 4 saroja
7 Sabtu, 8-11- 2014 07.30 s/d 13.00 5,5 saroja
8 Senin,10-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
9 Selasa, 11-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
10 Rabu, 12-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
11 Kamis, 13-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
12 Jumat, 14-11- 2014 07.30 s/d 11.30 4 saroja
13 Sabtu, 15-11- 2014 07.30 s/d 13.00 5,5 saroja
14 Senin, 17-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
15 Selasa, 18-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
16 Rabu, 19-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
17 Kamis, 20-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
18 Jumat, 21-11- 2014 07.30 s/d 11.30 4 saroja
19 Sabtu, 22-11- 2014 07.30 s/d 13.00 5,5 saroja
20 Senin, 24-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
21 Selasa, 25-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
22 Rabu, 26-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
23 Kamis, 27-11- 2014 07.30 s/d 14.30 7 saroja
24 Jumat, 28-11- 2014 07.30 s/d 11.30 4 saroja
25 Sabtu, 29-11- 2014 07.30 s/d 13.00 5,5 saroja
Total Jam Praktik : 155,5

Mengetahui,

ttd

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
LAMPIRAN 3
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 14.4462/PP.IAI/VII/2011 Tgl. Terbit : 10 Juli 2011
No. SIPA/SIKA : 449.1/055/BPPT/SIPA-397/IV/2013 Tgl. Terbit : 16 April 2013

Nama Apoteker : Drs. Saroja, Apt., Sp.FRS.


No. Anggota IAI : 3374131801630002
Tempat Praktik : RSUP Dr Kariadi Semarang
Tahun : 2014

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 140
2 Februari 125
3 Maret 150
4 April 146
5 Mei 154
6 Juni 142
7 Juli 155,5
8 Agustus 135
9 September 143
10 Oktober 152
11 November 155,5
12 Desember
Total Jam Praktik

Mengetahui,

Ttd

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.
LAMPIRAN 4
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :


A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 14.4462/PP.IAI/VII/2011
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Drs. Saroja, Apt., Sp.FRS.
3. Tempat dan tanggal lahir Sukoharjo, 18 Januari 1963
Bukit Panjangan Asri Blok M no 6 Manyaran
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Semarang
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 260/1554.Ap/4489.F/1987
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Gadjah Mada
B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19630118/STRA-UGM/1987/15731

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir -

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 449.1/055/BPPT/SIPA.397/IV/2013


A. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)
1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

Utama : Apoteker Pendamping RSUP Dr Kariadi Semarang


I
Lainnya : -

Utama : Apoteker Pendamping RSUP Dr Kariadi Semarang


II
Lainnya : -

Utama : Apoteker Pendamping RSUP Dr Kariadi Semarang


III
Lainnya : -

Utama : Apoteker Pendamping RSUP Dr Kariadi Semarang


IV
Lainnya : -

Utama :
V
Lainnya :
A. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS) isi KolomE1
(3) Distribusi Kefarmasianisi KolomE2
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3

2. Alamat Tinggal Bukit Panjangan Asri Blok M no 6 Manyaran Semarang


3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA
ke tempat praktik
449.1/055/BPPT/SIPA.3
i. Jl. Dr Sutomo no 16 Semarang 5 Km
97/IV/2013
ii. - ........................ ..........................
iii. - ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik ( jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 24 Jam 7 Jam
Selasa 24 Jam 7 Jam
Rabu 24 Jam 7 Jam
Kamis 24 Jam 7 Jam
Jumat 24 Jam 4 Jam
Sabtu 24 Jam 5,5 Jam
Minggu 24 Jam 0 Jam
TOTAL : 168 jam 37,5 jam
Laporan Kinerja Praktik Bidang
Pelayanan Kefarmasian
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian
BuktiAda/
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Tidak
1) Kehadiran
Standar Prosedur Operasional (SPO) Ada
Daftar Tilik Skrining Resep
PMR
Informed Consent
2) Melakukan Tinjauan Kasus Ada
3) Mengkaji Dan Melaporkan ESO Ada
4) Menjadi Pendamping Minum Obat
5) Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien
Ada
(Minimal 10 Orang)
6) Kajian Peer Review(Minimal Anggota Peer Adalah 3 Orang)
Penyaji Ada
Peserta Aktif Ada
7) Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar
(Minimal Peserta Diskusi 5 Orang Apoteker)
8) Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian Ada
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Laporan Kinerja Praktik Bidang
Distribusi Kefarmasian
E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Melakukan Penyimpanan Yang Baik
2) Melakukan pelatihan CDOB
3) Melakukan prinsip dasar seleksi
4) Melakukan Inventory Control Management
5) Melakukan pengadaan yang baik dan benar
6) Melakukan monitoring dan pengawasan suhu
dan kelembaban tempat penyimpanan
7) Melakukan perawatan peralatan
penyimpanan (refrigerator dsb)
8) Melakukan tindakan pencegahan dan
pengendalian resiko / Corrective Action
Preventive Action
9) Melakukan penyimpanan yang baik dan
benar untuk penyimpanan yang diatur
peraturan (Narkotika dan Psikotropika)
10) Melakukan penanganan obat khusus
(sitostatika, narkotika, psikotropika)
11) Melakukan pencegahan pencurian
12) Melakukan distribusi dan transportasi yang
baik
13) Melakukan analisa dan verifikasi pemesanan
oleh pelanggan
14) Melakukan pengelolaan obat rusak dan
kadaluwarsa
15) Melakukan pemusnahan obat
16) Melakukan penanganan obat kembalian dan
obat yang ditarik
17) Melakukan informasi tentang obat yang
ditarik kembali
18) Melakukan upaya pencegahan penyalah
gunaan dan pemalsuan obat
19) Melakukan tata kelola administrasi dan
pelaporan
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri
(Farmasi, Kosmetik, OT, Makmin)
E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri (Farmasi, Kosmetik, OT, Makmin)
Bagian Pengawasan Mutu
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Melakukan uji laboratorium dan validasi
metoda analisa
2) Melakukan uji stabilitas
3) Melakukan Cara Berlaboratorium Yang Baik
4) Melakukan Inspeksi Diri
5) Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen,
Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi
6) Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi
7) Melakukan UKK dan K3 (EHS)
8) Melakukan Penyusunan Data Pendukung
Untuk Registrasi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
BagianPemastian Mutu
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Melakukan penyelidikan kegagalan,
penyimpangan bets, prosedur pengolahan
dan pengemasan ulang
2) Melakukan Rancang Bangun Fasilitas Dan
Sertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB
3) Melakukan Inspeksi Diri
4) Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen,
Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi
5) Melakukan Penilaian Pemasok
6) Melakukan Pengelolaan Pengendalian
Dokumen
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
BagianProduksi
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Memahami Desain Formula
2) Melakukan Penanganan Bahan/Material
3) Melakukan Proses Pembuatan Obat
4) Melakukan UKK dan K3 (EHS)
5) Melakukan Rancang Bangun Fasilitas Dan
Sertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB
6) Melakukan Inspeksi Diri
7) Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi
8) Melakukan Pengendalian Perubahan
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Penelitian dan Pengembangan Produk
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Memahami Formulasi
2) Memahami Teknologi Farmasi
3) Melakukan Pengembangan Bahan Kemas
Melakukan Penyusunan Data Pendukung
4)
Untuk Registrasi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Managemen Persediaan
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
Melakukan Pengadaan Bahan, Barang Untuk
1)
Produksi
Melakukan Pengelolaan Gudang dan
2)
Pengelolaan Penyimpanan
Melakukan Production Planning And
3)
Inventory Control
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Regulatory and Product Information
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Melakukan Proses Penilaian/Registrasi Produk
Menerapkan, Mensosialisasikan, Menyusun
2)
Peraturan Dan Ketentuan
3) Melakukan Proses Sertifikasi
4) Melakukan Informasi Produk Kepada Klayan
Melakukan Proses Permohonan Izin Dan
5)
Melakukan Pelaporan Hasil Uji Klinik
6) Melakukan Pelaporan MESO
Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen,
7)
Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Laporan Kinerja Pembelajaran
F; Laporan Kinerja Pembelajaran
Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1.
PFB Peningkatan Kompetensi Apoteker 3 PC IAI Kota Semarang
tentang resiko penyakit cardiovaskuler
dan diabetes millitus

Seminar Strategi Rumah Sakit 2 PC IAI Surakarta


2.
menghadapi SJSN 2014

3. Sosialisasi Profesi Apoteker 1 PD IAI Jawa Tengah


Halfday Seminar HISFARSI
4. 3 HISFARSI Jateng / PD IAI Jateng
(165/PD-IAI/JTG/SKP/X/13)
Pelatihan Komunikasi Efektif Bagi Pemberi
5. RSUP Dr Kariadi
Edukasi
6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
Laporan Kinerja Pengabdian
G; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1. Rakerda PD IAI Jateng 2013 PP IAI / PD IAI Jawa Tengah
3
(554/SK-SKP/PP-IAI/IV/2013)
2. Donor Darah dalam rangka
HUT IAI 58 2 PD IAI Jawa Tengah
(144/PD-IAI/JTG/SKP/VI/13)
Asesor SKPA PD IAI Jawa Tengah
3. 3
(740/SK-SKP/PD.IAI/IX/2013)
Penguji Komprehensif PP IAI / Fak Farmasi UGM
4. 3
(323/SK-SKP/IAI/VII/2012)
5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
JUMLAH SKP-
PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :
Lampiran 5

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN


DIRI (RPD)
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama : Drs. Saroja, Apt., Sp.FRS
No. Anggota IAI : 18011963000997
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Visite pasien rawat inap
2) Konseling / Edukasi
3).Monitoring Efek Samping Obat

2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran


Rencana Kegiatan :
1) Pelatihan Farmasi Klinik
2) Seminar Farmakoterapi / Pharmaceutical care
3).

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian


Rencana Kegiatan :
1) Menjadi Pengurus Daerah IAI Jawa Tengah
2) Penyuluhan kesehatan
3).

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian


Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan


Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
No Domain Proporsi yang ingin dicapai(%)

1. Kinerja Profesional 50 %

2. Kinerja Pembelajaran 40 %

3. Kinerja Pengabdian 10 %

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 0%

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 0%


TERIMA KASIH
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : ..................................
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan ................................... Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................ (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan
1. Permintaan Cara Pakai Obat
2. Permintaan Aturan Pakai Obat
3. Permintaan Cara penyiapan Obat
4. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) Sesuaikan dengan Skrining 4


5. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
6. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
7. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
8. Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
9. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
10. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
11. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
12. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
13. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
14. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
15. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
16. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
17. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
18. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : ....................................................................... Kelamin - Status : L / P - Dws / Anak
Usia : ....................................................................... Tercatat Pertama : Tgl...........................
No. Kartu Asuransi : ................................................................valid Pekerjaan : ................................
Alamat Lengkap : Ras/Suku :

Kondisi umum Pasien :

Penyakit umum/spec :

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :


Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Copy Resep :


Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : ...................
Tanggal : ...........................
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari
Apoteker berupa penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi
lengkap mengenai obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan
sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluargasayabersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan
meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan
monitoring, kunjungan (home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan
kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,

................................................. .................................................
*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker