IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P
Jenis kelamin : Laki-Laki
Usia : 30 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : PNS
Status perkawinan: Belum Menikah
Alamat :
Pendidikan : S1
Nomor RM :
ANAMNESIS
Diperoleh secara Autoanamnesis

Keluhan utama
Nyeri pinggang
menjalar ke kaki
bawah.
Riwayat penyakit sekarang
Os datang dengan keluhan nyeri pada pinggang hingga
menjalar ke kaki, keluhan ini telah dialaminya sejak 3 tahun yang
lalu. Awal mulanya, pasien merasa kedua kaki nya sering
kesemutan dan terasa baal yang terjadi hilang dan timbul. Namun
saat itu pasien tidak berobat ke dokter. Semakin lama, pasien
merasa bokong nya nyeri yang menjalar hingga kaki nya terasa
berat, pasien mengaku hingga menjadi bungkuk karna menahan
rasa sakitnya tersebut. Pasien juga mengaku sakit nya menjadi
lebih parah jika pasien berdiri dan condong ke belakang. Pasien
juga mengaku menjadi tidak dapat menahan BAB dan BAK nya.
Pasien juga merasa ada tonjolan di tulang belakang nya dan
mengganggu tidur. Pada tahun 2014, pasien berobat ke RS Siaga
dan dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan MRI untuk
menegakkan diagnosis pasien tersebut. Namun, karna berat
badan pasien terlalu berat, pasien tidak dapat dilakukan MRI
karna tidak ada fasilitas MRI yang cukup untuk pasien. Akhirnya
pasien menahan rasa sakitnya tersebut. Pada tahun 2015, akhirnya
pasien dapat dilakukan pemeriksaan MRI di RS Abdi Waluyo, dan
dinyatakan HNP pada lumbal 4 lumbal 5. kemudian akhirnya
dilakukan pain management pada pasien sebanyak 2x.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Penyakit
jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga os yang mengeluh sakit seperti ini
Status sosial

Status ekonomi
Cukup baik

Status kebiasaan
Kopi(+), merokok(-), alkohol (-), Obat antibiotik seperti
streptomisin (-), penggunaan obat2an lain (-)
Pemeriksaan Fisik
Kesan sakit : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6) ,
Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,6C
STATUS GENERALIS
Kepala : normochepali, conjungtiva anemis (-/-) , sklera
ikterik -/- Pupil isokor, RCL +/+ RCTL +/+
Mulut : dbn
Leher : pembesaran KBG (-) kaku kuduk (-), jejas (-),
memar (-)
Thorax : Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop(-)
Pulmo : Vesikuler +/+, ronki (-), Wheezing (-)
Abdomen : Datar, BU (+), nyeri tekan (+)
Ekstremitas : Akral hangat (+)
PEMERIKSAAN STATUS
NEUROLOGIS
Kepala
Bentuk : normocephali
Simetri : (+)
Mata : pupil bulat isokor ODS 2mm
RCL+/+ RCTL +/+
Leher
Pergerakan : cukup
Kaku kuduk :-
KGB : dbn
 Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brundzinski II : (-)
Kernig : (-)
Laseq : (-)
 Afasia motorik : (-)
Afasia sensorik : (-)
Disatria : (-)
 NERVUS KRANIALIS
N. I ( olfactorius ) Normal

N.II (opticus) Tajam penglihatan Baik

Lapang penglihatan Normal
Melihat warna Baik
Penglihatan ganda (-)

N.III (Okulomotorius) Pergerakan mata (+)

Strabismus (-)
Nistagmus (-)
Eksoftalmus (-)
Pupil Besarnya: 2mm/2mm
(isokor)
Bentuk: bulat
Refkeks Cahaya RCL (+/+) RCTL (+/+)
Refleks konvergensi Tidak dilakukan
Melihat kembar (-)
N. IV (Troklearis) Pergerakan mata Baik
Melihat kembar (-)

N.V (Trigeminus) Membuka mulut (+)

Mengunyah (+)
Menggigit (+)
Refleks kornea Tidak dilakukan
Sensibilitas muka dbn

N. VI (Abducen) Pergerakan mata (lateral) Baik

Melihat kembar (-)
N. VII (Facialis) Mengerutkan dahi (+)
Menutup mata (+)
Memperlihatkan gigi dbn
Perasaan lidah (2/3 depan) Tidak dilakukan

N.VIII (Vestibulokoklearis) Normal

N. IX (Glossopharingeus) Tidak dilakukan

N.X (Vagus) Berbicara Baik

Menelan Baik
N. XI (aksesoris) Mengangkat bahu (+)
Memalingkan kepala (+)

N. XII (hipoglosus) Pergerakan lidah dbn

Tremor atrofi lidah (-)
Artikulasi (-)
Tidak ada
ANGGOTA GERAK ATAS
Respirasi : Simetris
Gerak kolumna vetebralis : tidak dilakukan
Sensibilitas : - Taktil : (+)/(+)
- Nyeri : (+)/(+)
- Suhu : Tidak dilakukan
- Diskriminasi 2 titik: Tidak dilakukan
Anggota gerak atas
Motorik : Baik
Pergerakan : Baik
Kekuatan : 5/5
Trofi : (-)
Tonus : Normal
Refleks fisiologis : Biceps : (+), Tricep (+)
Refleks patologis : Hoffman-Trommer (-)
Anggota gerak bawah
Motorik : Baik
Pergerakan : Baik
Kekuatan : 5/5
Trofi : (-)
Tonus : Normal
Refleks fisiologis : Patella (+/+), Achilles (+/+)
Refleks patologis : Babinsky (-), Chaddock (-),
Schaefer (-), Oppenheim (-), Gordon (-),
Klonus : Paha (tidak dilakukan) , kaki (-)
 Koordinasi, gait dan keseimbangan, gerak
abnormal : (-)
Alat vegetative : terganggu
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hematologi
Hb : 12.6 gr/dl
Leukosit : 6000 /mm3
Hematokrit :%
Trombosi : 260.000 /mm3
Waktu perdarahan : 3 menit
Waktu pembekuan : 5 menit
Faal Ginjal
Ureum : 27 mg/dl
Kreatinin : 0,9 mg/dl
Diabetes
Glukosa sewaktu : 87 mg/dl
MRI
MRI
DIAGNOSA KERJA
Diagnosis klinis : Low Back Pain
Diagnosis etiologi : Trauma
Diagnosis topis : Vertebrae L4-L5
Diagnosis pathologis : Spondilolisteshis + HNP
PENATALAKSANAAN
Ranitidine 2x1 amp iv
Ceftrizoxime 2x1 gr iv
Inj. Vitamin C 3x1 amp
Inj. Vitamin K 3x1 amp
Inj. Ketorolac 3x30 mg
Inj Neurobion 3x1 amp
Infus Paracetamol extra
Amlodipin 1x5mg
RESUME
Os datang dengan keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar hingga ke
kaki, keluhan ini telah dialaminya sejak kurang labih 3 tahun yang lalu. Awal
mulanya, pasien merasa kedua kaki nya sering kesemutan dan terasa baal yang
terjadi hilang dan timbul. Namun saat itu pasien tidak berobat ke dokter.
Pasien mengaku sekitar 4 tahun sebelum timbul gejala, pasien pernah terjatuh
dikamar mandi dengan posisi duduk. Kemudian 4 tahun setelahnya, pasien
sempat merasa ada yang tertarik dibagian tubuhnya saat pasien sedang
mencoba menyalakan motornya. Semakin lama, pasien merasa nyeri nya
bertambah hebat dan kaki nya terasa berat, pasien mengaku hingga menjadi
sangat nyeri jika berjalan sehingga pasien menjadi bungkuk karna menahan
rasa sakitnya tersebut. Pasien juga mengaku sakit nya menjadi lebih parah jika
posisi pasien condong ke belakang. Pasien juga merasa ada tonjolan di tulang
belakang nya yang mengganggu tidurnya, dan pasien juga menjadi tidak dapat
menahan BAB dan BAK nya. Pada tahun 2015, pasien dilakukan pemeriksaan
MRI di RS Abdi Waluyo, dan dinyatakan HNP pada lumbal 4 lumbal 5.
kemudian akhirnya dilakukan pain management pada pasien sebanyak 2x..
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan motorik baik namun pasien merasa nyeri.
Dan terdapat gangguan sistem otonom yaitu fungsi defekasi dan miksi.
 Prognosis
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Functionam : Dubia Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad bonam
Tinjauan
Pustaka
ANATOMI DAN
FISIOLOGI VERTEBRAE
Bagian anterior:
korpus vertebra
diskus intervertebralis
Bagian posterior:
Pedikel
Lamina
Kanalis vertebralis
Prosesus tranversus dan spinosus
DISKUS
INTERVERTEBRALIS
Menghubungkan korpus vertebra satu sama lain.
Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan
bantalan.

Terdiri dari:
Anulus Fibrosus
Nukleus Pulposus
1. Spondilolisthesis
pergeseran kedepan korpus vertebra dalam
hubungannya dengan sacrum, atau kadang
dihubungan dengan vertebra lain.
EPIDEMIOLOGI
Mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita.
Spondilolisthesis degeneratif memiliki frekuensi tersering
Paling sering melibatkan level L4-L5.
klasifikasi Wiltse
Isthmic atau
Dysplastic Degenerative Traumatic Pathologis
spondilolitik
Dijumpai kelainan Tipe ini disebabkan Secara patologis bersifat skunder terjadi karena
kongenital pada oleh karena adanya dijumpai proses terhadap suatu kerusakan pada
sacrum bagian atas lesi pada pars degenerasi. Lebih proses trauma pada elemen posterior
atau neral arch L5. interartikularis. sering terjadi pada vertebrata yang dari metastasis
Permukaan sakrum Tipe ini merupakan level L4-L5 menyebabkan (kanker sel-sel yang
superior biasanya tipe spondilolistesis daripada L5-S1. fraktur pada menyebar ke
bulat (rounded) yang paling sering. Pada wanita terjadi sebagian pars bagian lain dari
dan kadang Tipe ini empat kali lebih interartikularis tubuh dan
disertai dengan mempunyai tiga sering menyebabkan
spina bifida. sub: dibandingkan pria tumor) atau
-Lytic: ditemukan .Ditemukan pada penyakit tulang
pemisahan usia sesudah 40 metabolik
(separation) dari tahun
pars, terjadi karena Pada wanita terjadi
fatique fracture dan empat kali lebih
paling sering sering
ditemukan pada dibandingkan pria.
usia dibawah 50
tahun
Elongated pars
interarticularis:
terjadi oleh karena
mikro fraktur dan
tanpa pemisahan
pars
Acute pars fracture:
terjadi setelah
suatu trauma yang
Gejala Klinis
Nyeri punggung bawah

nyeri, mati rasa, kesemutan, atau kelemahan pada kaki

hilangnya kontrol dari usus atau fungsi kandung kemih.

keketatan dari paha belakang dan penurunan jangkauan gerak dari

punggung bawah
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Radiologis
Foto polos vertebra lumbal (AP, Lateral,Oblique)
SPECT
CT Scan
MRI
EMG
Derajat 1 pergeseran kurang dari 25%

Derajat 2 Pergeseran diantara 26-50%

Derajat 3 Pergeseran diantara 51-75%

Derajat 4 Pergeseran diantara 76-100%

atau spondiloptosis terjadi ketika vertebra

Derajat 5 telah terlepas dari tempatnya.
PENATALAKSANAAN
Terapi Konservatif
Modifikasi aktivitas, bedrest selama eksaserbasi akut berat.
Analgetik (misalnya NSAIDs).
Latihan dan terapi penguatan dan peregangan.
Bracing

Terapi Operatif
Hernia Nucleus
Pulposus
suatu keadaan dimana sebagian atau keseluruhan
dari nukleus pulposus yang terdapat di tengah-
tengah diskus intervertebralis menonjol keluar dari
bagian yang lemah pada diskus kedalam kanalis
spinalis
Epidemiologi
Kelompok umur yang sering terkena adalah dewasa muda
berusia sekitar 25-45 tahun.
HNP lumbalis terjadi 15 kali lebih sering dibanding HNP
servikal.
Predileksi tersering HNP di lumbal adalah L4-L5 dan L5-S1.
Etiologi
Degenerasi diskus intervertebralis
Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
Trauma berat atau terjatuh
Mengangkat atau menarik benda berat
Faktor-faktor yang menyebabkan
timbulnya HNP
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Manifestasi Klinis

ISCHIALGIA
 Nyeri punggung bawah.
Nyeri daerah bokong.
Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah.
Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal,
yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan
sampai kaki.
Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang
berlebihan.
Rasa nyeri sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat,
batuk, bersin.
Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan
anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan
mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon
patella (KPR) dan achilles (APR).
Gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual.
Bila duduk lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.
Diagnosis
Anamnesis
Mulai timbul nyeri
Sifat nyeri
Lokasi nyeri
Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri
Klaudikasio intermitens
Demam
Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia,
siklus haid, enggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah
anak.
Pemeriksaan Fisik Umum
Posisi berdiri
Posisi duduk
Posisi berbaring
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan motorik
Pemeriksaan Sensorik
Pemeriksaan Tendon
Test Laseque, Patrick, Contrapatrick
Pemeriksaan Penunjang
EMG
Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)
Myelogram
MRI
Pemeriksaan Radiologi
- Foto Rontgen Tulang Belakang
PENATALAKSANAAN
Terapi Konservatif
1. Tirah baring
2. Medikamentosa
o Analgetik dan NSAID
o Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
o Opioid
o Kortikosteroid oral
o Analgetik ajuvan

3. Terapi Fisik
o Diatermi
o Korset Lumbal
o Latihan
Terapi Operatif
Indikasi:
o Defisit neurologik memburuk.
o Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
o Paresis otot tungkai bawah.
LAMINECTOMY
tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat
dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang
tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus pulposus.
discectomy
sebagian dari discus
intervertebralis diangkat
untuk mengurangi tekanan
terhadap nervus.

Mikrodiske
ctomyprosedur memindahkan
fragmen of nucleated disk
melalui irisan yang sangat
kecil dengan menggunakan
ray dan chemonucleosis.
Chemonucleosis meliputi
injeksi enzim (yang disebut
chymopapain) ke dalam
herniasi diskus untuk
melarutkan substansi
gelatin yang menonjol
TERIMA KASIH