Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN JAGA

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN SARAF


RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016
IDENTITAS
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 Tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl.Percetakan negara No.v RT2/RW4, Jakarta pusat
Tanggal MRS : 22 April 2016
ANAMNESIS

Autoanamnesis
Keluhan utama :

Nyeri pada pinggang disebelah kiri sejak 4 hari


SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke Poli RSIJ dengan keluhan nyeri pinggang disebelah
kiri sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan setiap hari dan terus-menerus.
Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Os mengatakan nyeri menjalar
sampai ke kaki kiri. Menurut os nyeri bertambah berat bila duduk lama,
bergerak, mengedan dan nyeri terasa berkurang saat posisi baring. Kadang-
kadang disertai baal dan kesemutan pada kaki kiri. Osmulai terasa nyeri
setelah os duduk lama saat nyuci dan mengangkat beberapa ember yang
berisi pakaian cucian. Keluhan lain seperti demam, sakit kepala, mual dan
muntah disangkal oleh os. Riwayat jatuh disangkal. Os mengaku untuk
riwayat menstruasinya teratur dan tidak lagi haid. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu

Os tidak pernah mnegalami keluhan seperti ini sebelumnya. Os menyangkal pernah jatuh
sebelumnya. Riwayat darah tinggi, kencing manis disangkal.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Dikeluarga os tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti os. Riwayat Hipertensi
dan Diabetes Melitus di keluarga disangakal.
Riwayat Pengobatan

Os tidak pernah berobat untuk keluhan yang saat ini os rasakan, os mengaku sebelum dibawa
ke RS pinggang os sempat diurut tapi os tidak mengalami perbaikan
Riwayat Alergi

Os menyangkal adanya alergi terhadap obat, makanan dan debu.


Riwayat Psikososial

Os bekerja sebagai IRT, setiap harinya os mengerjakan pekerjaan rumahnya seperti menyapu
dan mencuci. Os jarang berolahraga, dan kadang-kadang os mengangkat benda berat.
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
GCS : GCS E4M6V5 = 15

Vital Sign
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Nadi : 88 kali/m, regular, kuat angkat
Pernapasan : 22 kali/ menit
Suhu : 36.8 C
Status Generalis

Kepala : Normocephal, rambut hitam distribusi merata

Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil


bulat isokor diameter 3 mm, Refleks Cahaya (+/+)

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut : Mukosa bibir kering kering , stomatitis (-)

Telinga : Normotia, sekret (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)


THORAKS
Inspeksi = Tidak ada pernapasan yang tertinggal
Palpasi = Vocal premitus teraba diseluruh lapang paru
Perkusi = Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi = Vesikuler di seluruh lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
JANTUNG
Inspeksi = Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi = Teraba ictus cordis di ICS 5 mid clavicularis sinistra
Perkusi = Batas jantung sinistra & dextra dalam batas normal
Auskultasi = BJ I & BJ II normal reguler, tidak ada bunyi
jantung tambahan
ABDOMEN

Inspeksi = Supel, spider nevi (-)

Palpasi = Nyeri tekan (-)

Perkusi = Timpani pada perkusi abdomen

Auskultasi = Bising usus dalam batas normal

EKSTREMITAS

Atas : Edema (-), Akral hangat (+), CRT < 2sc

Bawah : Edema (-), Akral Hangat (+), CRT < 2sc


PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
VII (Fascial) Mengangkat alis Baik B-aik
Kerutan dahi Baik Baik
Menutup mata Baik Baik
Menyeringai Baik Baik
Menggembungkan pipi Baik Baik

VIII Tes Romberg - -


(Vestibulochoclearis) Tes bisik Baik Baik
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus IX Uvula Letak di tengah


(Glossopharingeus), X Daya kecap Tidak dilakukan
(Vagus) Refleks muntah Tidak dilakukan
Refleks menelan Normal

XI (Aksesorius) Memalingkan kepala Baik Baik


Mengangkat bahu Baik Baik

XII (Hipoglossus) Sikap lidah - -


Fasikulasi - -
Tremor lidah - -
Atrofi lidah - -
- Pemeriksaan Motorik - Pemeriksaan Sensorik
oTonus baik
Dextra Sinistra
oKekuatan Otot Rasa Raba
-Ekstremitas Atas
5555 5555 -Ekstremitas Bawah
+ +
+ +
5555 5555 Rasa Nyeri
-Ekstremitas Atas + +
-Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
-Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
-Ekstremitas Bawah

Refleks fisiologis Dextra Sinistra Refleks Patologis Dextra Sinistra

Triseps ++ ++ Babinski - -
Chaddocck - -
Biseps ++ ++
Oppenheim - -
Patella ++ ++ Gordon - -
Achilles ++ + Schaeffer - -
Gonda - -
Pemeriksaan tambahan Dextra Sinistra

Tes Laseque - + < 600C

Brudzinski 2 - -

Kernig - +
Patrick Test dan anti patrick - -

Fungsi Vegetatif : Miksi dan defekasi baik


RESUME

Wanita 44 tahun datang ke Poli RSIJ dengan keluhan nyeri pinggang disebelah kiri sejak 4
hari SMRS. Nyeri dirasakan setiap hari dan terus-menerus. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk. Os mengatakan nyeri menjalar sampai ke kaki kiri. Paresthesia (+). Menurut os nyeri
bertambah berat bila duduk lama, bergerak, mengedan dan nyeri terasa berkurang saat posisi
baring. Os mulai terasa nyeri setelah os duduk lama saat nyuci dan mengangkat beberapa
ember yang berisi pakaian. Febris (-), cephalgia (-), nausea dan vomitus (-), dismenorrhea (-),
miksi dan defekasi normal, riwayat jatuh disangkal.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 130/80 mmHg), Tes Laseque <60(+) sinsitra,
refleks achilles (-), kernig (+).
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang kiri, ischialgia,
parestehesia, Tes Laseque <60(+) sinsitra,
refleks achilles (-), kernig (+).
Diagnosis Topis : L4-L5, L5-S1
Diagnosis Etiologi : Trauma
Diagnosis Patologis : Degeneratif

Usulan pemeriksaan :
Laboratorium ; LED, CRP, darah lengkap
Foto Polos Veterbra
MRI Veterbra
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
NSAID (Natrium diklofenak 3 X 1)
Muscle Relaxant (Eperisone 3 X 1)

Non medikamentosa
Pemakaian korset lumbar sementara selama 2 minggu
Fisioterapi
Tirah baring 2-3 hari
Olahraga (jalan kaki, sepeda atau berenang)
Modifikasi aktivitas, edukasi pasien (kurangi duduk lama terus menerus, membungkuk, dan
mengangkat barang)
Kendalikan berat badan
PROGNOSIS

Ad vitam : ad Bonam

Ad functionam : ad Bonam

Ad sanactionam : ad Bonam
TINJAUAN PUSTAKA
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu
keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui
robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang
atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah
ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga
Degenerasi diskus intervertebralismenimbulkan gangguan.
Trauma HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai
Mengangkat atau menarik benda berat
diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5.
Sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden
puncak pada dekade ke-4 dan ke-5.
Banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan
yang banyak membungkuk dan mengangkat.
PATOFISIOLOGI
MANIFESTASI KLINIS
Nyeri menjalar (nyeri radikuler) dari Tanda - tanda tegangan radiks;
punggung hingga ke tungkai bawah Kelemahan motorik yang diikuti
atau kaki (tergantung dari dermatom dengan penurunan refleks fisiologis
radiks yang terkunci). Nyeri tungkai patella dan achilles;
bawah lebih sakit daripada nyeri Perubahan sensorik (baal, kesemutan,
punggung; rasa panas, rasa seperti ditusuk -
Gerakan punggung terbatas (terutama tusuk) sesuai dermatom;
fleksi ke depan) akibat nyeri; Jika sudah memberat dapat disertai
Nyeri diperberat dengan batuk, gangguan otonom seperti retensi urin
bersin, atau mengejan. Nyeri mereda
dengan memfleksi lutut atau paha;
DIAGNOSIS
PENATALAKSANAAN

1) Terapi konservatif
Analgesik golongan OAINS : ibuprofen, asetaminofen;
Tidak perlu imobilisasi kecuali terdapat gejala radikuler berat;
Modifikasi aktivitas, edukasi pasien (kurangi duduk lama terus menerus,
membungkuk, dan mengangkat barang);
Fisioterapi, program olahraga;
Collar neck atau korset lumbal sementara selama 2 minggu;
Dapat dilakukan injeksi kortikosteroid epidural pada nyeri radikuler hebat
di lumbal.
INDIKASI BEDAH
Nyeri yang tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi
konservatif yang adekuat selama > 3 bulan;
Hasil EMG didapatkan kompresi radiks;
Defisit neurologis progresif;
Pembedahan yang biasa dilakukan adalah disektomi anterior
servikal atau laminektomi.
PROGNOSA
1. Prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif.

2. Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun


sudah diterapi.

3. Pada pasin yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri


tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.
DAFTAR PUSTAKA
Deyo RA, Jarvik JG, Chou R. Low Back Pain in Primary Care. BMJ. 2014
juli 16:349:g4266.
Goadsby, P.J., Lipton, R.B., Ferrari, M.D. Neurology of Disease. Elsevier
Academic Press. 2007.
Patrick N, Emanski E, Knaub MA. Acute and Chronic Low Back Pain. Med
Clin North Am. 2014 Jul:98(4):777-89,xii.
Sjahrir, H. Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala. Konsensus
Nasional IV Kelompok Studi Nyeri Kepala PERDOSSI. Surabaya :
Airlangga University Press. 2013.