Anda di halaman 1dari 90

Working With Dental

Office Documents
Table of
1. Health Insurance Protability and Accountibility Act

2. Overview of a Records Management System

Content 3. Categories of Records

Vital Records
Important Records
Useful Records
Nonessential Records

4. Types of Patient Records

Clinical Record
Clinical Chart
Patient Sign-in Sheets
Entering Data on a Clinical Chart
Types of Clinical Data Entries
Charting Symbols and Abbreviations
Records Retention
Records Transfer
Records Maintenance
Occupational Safety and Health Administration Records
Introduction
Meskipun hampir setiap klinik yang professional
menginginkan adanya klinik dengan manajemen yang
paperless, setiap klinik tidak dapat beroperasi tanpa
adanya record/ rekam medis.
Beberapa drg dapat memanage kliniknya tanpa
menggunakan kertas sama seklai, ada juga yang harus
memiliki laporan tertulis pada setiap kegiatan di
kliknya.
Klinik gigi dipenuhi dnegan sejumlah laporan medis
pasien. Laporan tersebut harus disimpan dengan rapi
dan aman, agar dapat digunakan dikemudian hari
untuk tugas lainnya.
Sistem manajemen laporan ini akan membantu dalam
penyimpanan dan mengambil catatan yang efisien
Hal ini merupakan tugas asisten administrative
harus detail dalam mengatur seluruh laporan yang
merupakan asset tak ternilai dalam klinik
Portal Asuransi Kesehatan dan
UU Pertanggungjwaban
Di USA dan Eropa
Health Insurance Portability and
Accountability Act (HIPAA) tahun 1996,
yang kemudian berlaku pada April 2003.
Pada HIPAA ini diatur tentang standar
nasional yang dibutuhkan untuk transaksi
pelayanan kesehatan elektronik.
Lembaga dan provider asuransi yang
tidak menggunakan standar elektronik
dapat menggunakan Employee
Retirement Security Act (ERISA), untuk
memenuhi persyaratan
Di USA dan Eropa
Tujuan dari hukum HIPAA ini sendiir adalah untuk menjaga
hak-hak pasien.
Melindungi informasi kesehatan adalah hal yang benar
untuk dilakukan, dan mempromosikan praktik yang aman
untuk semua orang di klinik, terutama
pasien. Adanya RM juga baik untuk manjamene resiko,,
dan melindungi professional dari guguatan
peraturan keamanan, yang dirilis
di bawah HIPAA untuk melindungi informasi elektronik
ttg kesehatan pasien, yaitu sesuatu yang mengikat nama
pasien atau nomor Jaminan Sosial untuk kesehatan orang
itu, perawatan kesehatan, atau pembayaran untuk
perawatan kesehatan, seperti radiografi, grafik, atau
faktur.
Di USA dan Eropa
ADA dan asosiasi kedokgi lainnya di Merika telah
mempersiapkan anggotanya dengan perangkat penting
untuk implementasi HIPAA, yang berisikan:
1. Surat pernyataan praktik privasi indormasi yang
dibutuhkan drg, berkaitan dengan kebijakan privasi klinik
tersebut. Formulir ini diberikan pada awal kunjungan
psaien
2. Pengakuan Penerimaan Pemberitahuan Praktek Privasi
(lihat Gambar 7-3 di p. 100) adalah bentuk tanda-tanda
pasien untuk mengakui bahwa ia telah menerima salinan
Pemberitahuan Praktek Privasi.
3. Syarat Kontrak Asosiasi Bisnis Bentuk kontrak yang
memenuhi kewajiban di bawah HIPAA. Formulir ini
menjamin integritas dan kerahasiaan informasi
kesehatan yang dilindungi yang rekan bisnis dapat buat
atau terima untuk atau dari praktek dokter gigi.
DI
INDONESIA??
UU NO 29/
2004 ttg
Praktik
Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia NOMOR
269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis

Undang-undang Republik Indonesia


Nomor 11 Tahun 2008
tentang Informasi Dan Transaksi
Elektronik membahas RM
elektronis
OVERVIEW
SISTEM
MANAJEMEN
RMKG
Setiap klinik mengoperasikan informasi dibuat,
diproses, disimpan, dicetak, dan didistribusikan.
Asisten administrasi harus membangun system
fungsional dan logika yang baik untuk
penyimpanan dan pengambilan informasi dari
pasien
Record Data dalam bentuk seperti teks,
angka, gambar, atau suara yang disimpan untuk
referensi di masa mendatang. Di klinik gigi
data klinis, keuangan, radiografi, dan fotografi.
Manajemen record/ manajemen informasi
system berupa prosedur yang digunakan untuk
mengirganisasikan, menymoan, mengambil,
memindahkan dan membuang data
SIKLUS DATA

1. Cretion : Dimulai dengan


kelengkapan formulir pendaftaran
pasien dan kuesioner kesehatan
2. Distribusi : Mengirimkan ke drg, untuk
diagnosis. Bisa komputerisasi dan
manual
3. Use : Dokter gigi mengevaluasi
data dan membuat diagnosis atau
mengacu data ke lokasi yang tepat
untuk perawatan.
4. Maintainance : Menentukan apakah
data atau informasi harus
dipertahankan. Jika itu harus
dipertahankan asisten administrasi
harus memutuskan cara terbaik untuk
menyimpannya untuk memudahkan
pengambilan, dan berapa lama harus
disimpan.
5. Disposisi : Harus ditentukan jika catatan
harus dihancurkan karena tidak lagi
memiliki nilai untuk klinik, atau jika
harus disimpan secara permanen
sebagai dokumen penting
CATEGORIES OF
RECORDS
Categories
of Records

Vital Important Useful Nonessential


Records Records Records Recors
Vital Records

Dokumen sangat penting yang tidak


boleh diganti
Dokumen ini harus disimpan di dalam
tempat yang tidak mudah dicuri dan tahan
api (ex: brankas)
Termasuk :
Clinical & Financial Records
Dokumen perusahaan (anggaran, akte,
surat gadai, dll)
IMPORTANT RECORDS

Sangat berharga tapi tidak vital


Mungkin diperlukan untuk pemeriksaan pajak
atau jika timbul pertanyaan tentang keuangan
Umumnya harus disimpan selama 5-7 tahun
Termasuk :
Hutang piutang
Faktur
Inventaris
Catatan Penggajian
Catatan peraturan federal
USEFUL RECORDS

Kategori ini sulit ditentukan


mungkin dianggap berguna oleh
beberapa perusahaan mungkin tidak
Umumnya disimpan selama 1-3
tahun
Termasuk :
Lamaran kerja pegawai
Asuransi yang kadaluarsa
Rekonsiliasi bank
General correspondence
NONESSENTIAL RECORDS

Termasuk :
Catatan
Reminder
Pamflet
PATIENT RECORDS
Patient Records

Clinical Financial
Records Records
CLINICAL
RECORDS
CLINICAL RECORDS
Kumpulan semua informasi mengenai
perawatan gigi pasien

Asisten administratif bertanggungjawab


dalam memperbaharui dan memelihara
catatan ini
Clinical records yang akurat sangatlah penting!

Berfungsi sebagai peta dalam perawatan


pasien karena berisikan riwayat dan outline
dari rencana perawatan pasien

Dalam gugatan malpraktek, catatan inii


secara hukum dapat diterima sebagai bukti

Bertindak sebagai verifikasi atas perawatan


yang diberikan

Komponen catatan klinis penting dalam


odontologi forensik
Komponen Clinical Records

Clinical
Amplop/folder Formulir Riwayat
chart/lembar
berkas pasien kesehatan kesehatan
pemeriksaan

Diagnosis dan Riwayat Permintaan


Progress notes
rencana pemakaian obat resmi untuk
form
perawatan dan lembar resep laboratorium

Laporan hasil Hasil foto


Consent forms konsultasi dan radiograf dan
rujukan pemeriksaan lab
Amplop/Folder untuk Berkas Pasien
Umumnya ukuran yang digunakan adalah 8.5 x
11 inch (22 x 28 cm)

Dalam praktik dimana pasien tidak datang


secara rutin (mis. Dokter bedah mulut) maka
digunakan folder yang lebih kecil (5 x 8 inch)

Setiap amplop/folder memiliki format dan


space yang sama untuk menuliskan informasi
pasien seperti nama, alamat, dan nomor
telepon

Color-coding digunakan untuk mempermudah


pemilahan, penyimpanan, dan pengambilan
Formulir Registrasi Pasien dan Riwayat
Kesehatan

Patient Health history


registration form form
Berisi segala Berisi tentang
informasi umum riwayat medis dan
pasien seperti dental pasien
alamat, no. telp,
pekerjaan, Harus
hingga informasi diperbaharui
asuransi secara berkala
Patient Registration Form
Health History Form
Formulir untuk pasien anak
Hal-hal Yang Perlu Dipertimbangkan
Saat Mengumpulkan Data
Berikan pasien formulir beserta papan dan pulpen

Jangan bertanya diruang resepsionis, pasien mungkin malu bila


jawabannya terdengar oleh pasien lain

Saat membuat janji untuk pasien baru, minta pasien untuk datang 15 menit
lebih awal untuk melengkapi formulir

Pastikan orang tua/wali yang mengisi formulir untuk anak

Jaga kerahasiaan informasi/data pasien

Periksa kembali formulir untuk memastikan pasien sudah mengisi lengkap


dan menandatanganinya
CLINICAL CHARTS
Clinical Chart

Tedapat banyak pilihan dental charts


Untuk praktek spesialis berbeda dengan dokter gigi
umum
Dokter gigi harus memilih desain standar sesuai
dengan kebutuhan atau mendesain sendiri
Kebanyakan chart berukuran 8 x 11 inches
Catatan berisi dental chart, riwayat kesehatan
pasien, dan informasi umum pasien.
Dibaliknya berisi ruang untuk mencatat rencana
perawatan dan mencatat perawatan yang telah
diberikan.
Beberapa catatan terdapat ruang untuk mencatat
biaya perawatan
Informasi Umum
Periodontal status
Form Untuk Progress Perawatan
Pediatric form
Oral surgery
Chart
Re-examination Chart
Self adhesive anatomical label
Form Pekiraan Diagnosa Dental

Form ini termasuk diagnose dokter


gigi dan rencana perawatan yang
direkomendasikan untuk pasien
Pada beberapa kasus pasien dapat
memilih rencana perawatan
Setelah konsultasi selesai dan
rencana perawatan disetujui oleh
pasien, form ditanda tangai.
Terkadang terdapat keterangan
mengenai perkiraan biaya perawatan
dan hal-hal yang tak terduga yang
akan memengaruhi biaya perawatan.
Konsultasi dan laporan rujukan

Form ini tersedia informasi mengenai


Pasien
Alasan dirujuk
Rencana perawatan alternative
Form ini dikirim ke dokter yang dirujuk
dengan sebuah salinan kepada pasien.
Dokter gigi yang dirujuk memberikan
evaluasi dan rekomendasi pada form dan
dikembalikan ke dokter gigi yang merujuk
Form Riwayat Pengobatan

Dibutuhkan form khusus


untuk pasien yang
ketergantungan obat-
obatan.
Membantu untuk mencegah
kesalahan pemilihan obat
Form Resep Atau Permintaan
Lab
Beberapa Negara menetapkan dokter
gigi sering mengirim form permintaan
ke dental lab
Blueprint membantu komunikasi
dokter gigi dengan terkniker
Blueprint membantu menghilangkan
praktek dokter gigi yang illegal
Blue print membantu melindungi
pasien
Consent Form

Tidakan preventif
untuk mencegah
perkara mallparktek
Form ditanda tangani
oleh pasien, orang tua,
pengasuh anak
Penolakan Perawatan

Pasien mungkin menolak perawatan


yang dapat menyebabkan risiko
bahaya
Dokter gigi harus meminta pasien
untuk menandatangani form
penolakan perawatan sebagai
preventif apabila risiko terjadi
Isi form penolakan perawatan adalah
Rencana Perawatan
Alternatif perawatan
Risiko perawatan
Risiko apabila tidak dirawat
Surat-surat lain

Salinan dari komunikasi tertulis


harus disimpan sebagai bukti apabila
diadukan sebagai malpraktik
Film radiografi

Film radiograf harus disimpan pada rekam


medis pasien dan diberi label dengan nama
penuh pasien, tanggal pengambilan
radiograf, nama dokter dan tipe radiograf
Dental Records
Patient Sign-in
Sheets
Entering Data on a
Clinical Chart
Lembaran Sign-in Pasien

Lembaran sign-in pasien bukan bagian yang ada


pada rekam medik pasien tapi sering digunakan saat
pasien tiba
Di office yang sedang sibuk, Pasien biasanya
menanyakan masuk ke dalam klinik di meja resepsionis
Tear-off label seperti ada gambar 7-32 seharusnya
digunakan , jadi segera setelah pasien signed in, label
bisa dihilangkan jadi namanya tidak bisa dilihat orang
lain. Karena, mencoret namanya pada formulir seringkali
tidak dengan penuh menghilangkan namanya (masih
dapat terlihat)
Memasukkan data dalam Clinical
Chart

Beberapa data diinput dalam rekam medis


pasien dengan komponen yang bervariasi,
seperti:
Catatan kondisi yang ada, yang
ditampilkan dalam kode dan simbol yang
bervariasi;
Prosedur perawatan dan catatan
perkembangannya, ditulis dengan jelas,
detailnya diringkas dengan kode;
Rencana perawatan
Diskusi tentang rekomendasi perawatan
Memasukkan data dalam Clinical
Chart
Beberapa bagan klinis memberikan tempat input data dibalik
formulir. Dapat dalam 1 lembar form yang sama atau dengan
lembaran yang berbeda, operator menggunakan lembaran
perkembangan untuk menginput data klinis. Semua data
diinput pada catatan klinis pasien atau catatan perkembangan
yang diberi tanggal, akurat dan komplit, dimulai dari
perawatan yang diberikan drg dan asisten (gambar 7-33)
Satu dari perhatian utama dari tindakan legal adalah
ketidaklengkapan data rekam medis pasien. Segala tindakan
harus ditulis dalam rekam medik.
Jika pasien menolak perawatan, harus dicatat dan diinput
dalam rekam medisnya, tanggalnya dan ditandatangani.
Kegagalan mendokumentasikan setiap kelengkapan dan
keakuratan tindakan bisa menjadi bukti yang berguna dalam
perkara hukum
(7-34) list dari beberapa peraturan untuk memasukkan data,
dimulai dari pembuatan catatan
Lembaran untuk Menginput Data Klinis
Punya jauza masih kosong
TYPES OF CLINICAL
DATA ENTRIES
Palmer Notation System

Menggunakan bracket untuk


menggambarkan letak gigi pada kuadran
Federal Dentaire International System
(FDI)

Menggunakan
dua digit
angka untuk
semua gigi di
tiap kuadran
Tooth surfaces
Tooth Surface

Untuk mengidentifikasi lokasi spesifik


karies, fraktur, atau restorasi pada gigi.
Permukaan gigi dilambangkan dengan
angka ataupun huruf (superscript)
Tooth Surface

Kode: Contoh:
Mesial M / 1 Permukaan mesial M1
Distal D / 2 permanen kiri atas
Fasial F / 3 #14M atau #141
Labial LA / 3
Bukal B / 3 Jika lebih dari satu
Lingual L / 4 permukaan, annotation
Oklusal O / 5 ditulis urut dari mesial ke
Insisal I / 5 distal:
#17MOD
CHARTING
SYMBOLS &
ABBREVATIONS
Charting
Symbols
ABBREVATIONS
RECORD
RETENTION
Penyimpanan Rekam Medis

Rata-rata waktu penyimpanan rekam


medis pasien sekitar 6 tahun setelah
dilakukannya perawatan terakhir,
namun lebih baik jika disimpan lebih
lama
RECORD
TRANSFER
Pemindahan Rekam Medis

Alasan dilakukannya pemindahan


rekam medis:
Pasien ingin ganti dokter
Pasien pindah lokasi tinggal
Dokter gigi ingin mengkonsultasikan
pasien tsb dengan drg lain
Pasien dirujuk ke drg lain
Seluruh informasi yg berkaitan dgn
perawatan pasien bersifat rahasia &
istimewa rahasia kedokteran
Pasien harus diberi informed
consent & ditandatangani oleh pasien
sebelum rekam medis dikirim ke pihak
lain
Pengecualian: perintah hukum atau
pengadilan yg melibatkan drg
RECORDS
MAINTENANCE
Records Maintenance

Catatan/data keuangan sama pentingnya


dengan catatan klinis, namun harus
dijaga/disimpan secara terpisah.
Catatan keuangan menyediakan
informasi untuk masalah perpajakan dan
memverifikasi data untuk kepentingan
bisnis
Catatan keuangan yang tidak
memadai/lengkap hubungan masyarakat
yang buruk, dapat menciptakan masalah
hukum, dan pihak ketiga.
Occupational
Safety and
Health
Administration
Records
Occupational Safety and Health
Administration Records
Data pegawai harus dipelihara di klinik,
dan bersifat sangat rahasia
Harus ada pegawai yang secara
periodik/secara berkala mengupdate data
ini
Data pegawai diklasifikasikan menjadi
beberapa katagori, yaitu;
Employment Forms
Employment Tax Information Forms
OSHA Records Relating to each
Employee
Employment Forms

Surat lamaran kerja


Perjanjian kerja
Evaluasi Prestasi
Data kesehatan dan medis
Verifikasi kelayakan kerja dari
pemerintah
Employment Tax Information Forms

Nomor identitas pegawai


Jumlah gaji, tunjangan, dan biaya
pensiun
Nama, alamat, nomor KTP
Salinan pajak penghasilan pegawai
dan pemotongan tunjangan
Tanggal dan salinan deposit pajak
Data tunjangan
OSHA Records Relating to Each
Employee

Data medis
Salinan vaksinasi Hepatitis B
Data bukti tidak terjangkit hepatitis
B
Data riwayat penyakit sekarang
Data follow up penyakit sekarang
Data pelatihan OSHA
Referensi

1. Practice Management for The


Dental
2. UU NO 29 TAHUN 2004 tentang
Praktik Kedokteran
3. UU ITE No 11 tahun 2008 tentang