HIPONATREMIA

ASPECTOS BIOQUIMICOS Y CLINICOS

Dr. Paul Castro Monteverde

Profesor Asociado UNMSM
 CASO CLINICO

Mujer de 86 aos sin hbitos txicos. Antecedentes: HTA, insuficiencia

mitral, bronquiectasias, anemia crnica. Tratamiento: Diltiazem 60,
enalapril 5 y alprazolam 0,5.
Enfermedad actual
Paciente con los antecedentes sealados, que acude a consulta refiriendo
nerviosismo, angustia vespertina e insomnio.
Exploracin fsica
Constantes vitales normales, bien hidratada ,piel coloreada
Eupneica. AC: soplo sistlico II/VI en foco mitral. AP: crepitantes basales.
Abdomen normal. Miembros inferiores sin edemas.
Expl. neurolgica: Bradipsquica, sin otras alteraciones en las funciones
superiores ni datos de focalidad neurolgica.
Pruebas complementarias
Hemograma: Hb: 10,6 mg/dl, Hto: 31,7%. Ferrocintica, folato y vit.
B12 normales. Coagulacin normal. Bioqumica normal salvo Na+ serico:
125mEq/L, VSG: 89. Proteinograma en suero: Normal. EKG: Ritmo sinusal
FC: 59 lpm sin alteraciones.
 Rx trax: Bronquiectasias basales sin datos de consolidacin
neumnica ni otra patologa pleuropulmonar aguda.
Evolucin
Ante los hallazgos bioqumicos se solicita nueva analtica enfocada en
el estudio de la hiponatremia, cuyos resultados son: Na+: 124 mEq/L,
K+: 4,8 mEq/L, Ac. rico: 3 mg/dl, Urea: 40mg/dl, Cr: 0,9 mg/dl.
Funcin tiroidea y cortisol basal normales. Osmolaridad plasmtica
265 mOsm/l (275-295), osmolaridad urinaria 259 mOsm/l (300-
1300), Na+ orina 42 (elevado).
PREGUNTAS
Cul es tu sospecha clnica?
Potomana.
Nefropata pierde sal.
SIADH.
Hipoaldosteronismo.
Cul sera la actitud ante esta paciente?.
 HIPONATREMIA
La hiponatremia se define con la concentracin plasmtica de sodio
< 135 mEq/L y suele indicar un estado hipotnico. ETIOLOGA:
1. Seudohiponatremia.
a. Cursan con osmolalidad plasmtica normal: Hiperlipemia,
hiperproteinemia, irrigacin vesical.
b. Cursan con osmolalidad plasmtica elevada: Hiperglucemia,
manitol.
2. Hiponatremia hipoosmolal.
a. Prdida de sodio: Prdidas cutneas (sudoracin, quemaduras),
prdidas GI (vmitos, sondas, fstula, diarrea), prdidas
renales (diurticos, diuresis osmtica, necrosis tubular aguda,
nefropata pierde sal, hipoaldosteronismo).
b. Incremento de agua: Polidipsia primaria, potomana de cerveza,
SIADH, dficit glucocorticoides, hipotiroidismo, insuficiencia
renal crnica.
c. Incremento de sodio y agua: ICC, cirrosis, sndrome nefrtico.
 CLNICA: La intensidad de la hiponatremia guarda relacin con la
gravedad del trastorno subyacente y es un factor importante para el
pronstico. As, la clnica depende del grado de severidad y de la
rapidez de instauracin, de modo que los sntomas ms graves
aparecen cuando se instaura de forma aguda (menos de 48 h). Estos
sntomas son fundamentalmente neurolgicos y secundarios a
edema cerebral.
En funcin del grado de hiponatremia podemos distinguir los
siguientes sntomas:
1. Hiponatremia leve (130-125 meq/l): Ausencia de sintomas o
bien anorexia, dificultad para concentrarse, cefalea, dolores
musculares
2. Hiponatremia moderada (125-115 meq/l): Nuseas, confusin,
letargia, cambios de personalidad.
3. Hiponatremia severa (<115meq/l): Convulsiones y coma.
 DIAGNSTICO: La hiponatremia no es una enfermedad sino
una manifestacin de distintos trastornos clinicos
Hay que averiguar la causa mediante la anamnesis y la
exploracin fsica detalladas:
Historia de prdida de lquidos (vmitos, diarrea,
diurticos, sudoracin excesiva, ciruga reciente) y
Signos de deplecin o exceso de volumen
(medicin de TA, pulso, turgencia de la piel, distensin
venosa yugular y presencia de edemas). Adems, hay 3
variables de laboratorio que proporcionan y permiten
restringir el diagnstico diferencial de la hiponatremia
a) Osmolaridad plasmtica b) Osmolaridad urinaria
c) Concentracin de Na+ en orina
 TRATAMIENTO:
Los objetivos del tratamiento son: elevar la concentracin plasmtica de sodio y
corregir el trastorno primario. Antes de iniciar el tratamiento debemos comparar el
riesgo de la hiponatremia en s con el riesgo que supone corregirla, as como decidir
el ritmo al que queremos corregirla, ya que una correccin demasiado rpida puede
originar un sndrome de mielinosis pontina (parlisis flcida, disartria, disfagia).
As, se proceder de la siguiente manera:

a) Pacientes asintomticos:
La hiponatremia leve no exige tratamiento corrector; si es moderada y el paciente
est hipovolmico se infundir una solucin salina isotnica, si toma diurticos se
suspendern, si presenta SIADH se iniciar restriccin hdrica (< 1L/da).
b) Pacientes sintomticos:
Si hiponatremia aguda o intensa: Se corrige con solucin hipertnica (3%) y un
diurtico de asa. El ritmo de correccin ser de 25 meq/l en las primeras 48 horas y
el objetivo debe ser alcanzar los 125 meq/l y que cedan las convulsiones.
La concentracin srica de Na+ se monitorizar cada 3 horas hasta normalizacin.
En caso de hiponatremia crnica: el ritmo de correccin ser ms lento, por mayor
riesgo de mielinosis central pontina.
 HIPONATREMIA SECUNDARIA A SIADH:
El SIADH se debe al aumento en la secrecin o
actividad de la ADH
Los osmorreceptores encargados de estimular a
las neuronas hipotalmicas secretoras de ADH
estn sobrepasadas por el exceso ADH
(fundamentalmente ectpica) que no es
apropiado para la homeostasis
Se caracteriza por hiponatremia hipoosmtica
que cursa con euvolemia, sin edemas, orina
inapropiadamente concentrada (Osm orina >
100 meq/l), excesiva natriuresis (Na+ urinario >
20 meq/l), cido rico, urea y creatinina
normal-bajos. Las funciones renal, cardaca,
tiroidea, heptica y adrenal son normales. Es
caracterstica la respuesta teraputica a
restriccin hdrica.
Causas de SIADH :

Neoplasias: Cncer de pulmn de clulas pequeas (75% de los

tumores relacionados con el SIADH), cabeza y cuello, pncreas,
duodeno, vejiga, ovario, linfomas.
Enfermedades del SNC: Vasculares, tumores, traumas, infecciones,
malformaciones congnitas.
Enfermedades pulmonares: Neumona, tuberculosis, abcesos,
bronquiectasias, asma.
Hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal.
Frmacos: ciclofosfamida, clorpropamida, carbamazepina,
vincristina , cisplatino, antidepresivos, amiodarona, ciprofloxacino,
morfina, diurticos, IECAs.
Otros: VIH, ventilacin mecnica, idioptica.
 La mayora de los pacientes estn asintomticos. Las
pruebas de laboratorio son tiles para el diagnstico
precoz.
El tratamiento se basa en tratar la causa y corregir la
hiponatremia. En los tumores, la regresin del tumor se
relaciona con la resolucin del SIADH. Para la correccin
de la hiponatremia se sigue el esquema expuesto
anteriormente.
Si el SIADH es crnico la hiponatremia puede
solucionarse con demeclociclina, 150-300 mg 3-4 veces
al da o con fludocortisona, 0,05-0,2 mg cada 12 horas.
Los efectos comienzan a apreciarse a las 2 semanas de
iniciar el tratamiento.
 RESPUESTA AL CASO CLNICO
A VUELTAS CON EL SODIO EN LA CONSULTA
DIARIA
El diagnstico es SIADH (Sndrome de
secrecin inadecuada de ADH ) .
La actitud ante esta paciente fue suspender
IECAs, restriccin hdrica (800-1000 ml/da) y
posteriormente se deriv al Servicio de
Geriatra para estudio etiolgico del SIADH.