K ar

Dengan tu Indones
Gotong ia S e
EVALUASI DALAM MENDUKUNG
Royong
PENCAPAIAN PROGRAM TB Tertolo
ng
Dr Mariamah
Kepala Divisi Regional IX
BPJS Kesehatan

Makassar, 11 April 2017

1
PENDAHULUAN
 Pemerintah telah mencanangkan peta jalan
menuju Jaminan Kesehatan Nasional hingga tahun 2019

2014 2019
1. Mulai Beroperasi 1. Kesinambungan
2. 121,6 juta peserta (49% Operasional
populasi) 2. 257 juta peserta (100%
3. Manfaat medis standar populasi)
dan manfaat non-medis 3. Manfaat medis dan non-
sesuai kelas rawat medis standar
4. Kontrak fasilitas 4. Jumlah fasilitas kesehatan
kesehatan cukup
5. Menyusun aturan teknis 5. Peraturan direvisi secara
6. Indeks kepuasan rutin
peserta 75% 6. Indeks kepuasan peserta
7. Indeks kepuasan 85%
fasilitas kesehatan 65% 7. Indeks kepuasan fasilitas
8. BPJS Dikelola secara kesehatan 80%
terbuka, efisien, dan 8. BPJS dikelola secara
akuntabel terbuka, efisien, dan
akuntabel
 Peran BPJS Kesehatan dalam SJSN

40/200
Mengembangkan sistem

UU No
pelayanan kesehatan, sistem

4
kendali mutu pelayanan dan
sistem pembayaran

BALANCING HEALTH CARE QUALITY

AND COST CONTAINMENT
 Peran BPJS Kesehatan sebagai Purchaser

ASOSIASI FASKES
FASKES (PROVIDER)

REGULASI
OPERASIONAL
Fix, Adjusted, GENTLEMAN AGREEMENT
Compromise,
Negotiation Seleksi Provider
(Kredensialing)
Sistem Pembayaran OUTPUT
BPJS KESEHATAN Sistem Rujukan (KUALITAS
(PURCHASER) LAYANAN)
Berjenjang

Promotif Preventif
Negosiasi antara BPJS
Pengaturan Positif
Kesehatan dan Asosiasi
Faskes diatur dalam List Obat-obat
Utilization Review
pasal 24 ayat 1 UU 40
tahun 2004

PESERTA
(KONSUMEN)
PELAYANAN KESEHATAN ERA JKN
 PAKET MANFAAT JKN
JAMINAN PELAYANAN KOMPREHENSIF

PROMOTIF

PRINSIP EQUITY EGALITER EQUITY LIBERTER

untuk manfaat
I get what I need akomodasi

REHABILITA Kebutuha PREVENTI

TIF F
n dasar
kesehata SECARA
n BERJENJANG

KURATIF FKTP FKRTL

Primary Care Oriented

Healthcare

KENDALI MUTU UNTUK

OPTIMALISASI HEALTH OUTCOME
7
 ALUR PELAYANAN KESEHATAN

Peserta
mengalami
Sakit

Faskes Primer

Puskesmas, Rujuk /
Klinik dan Program
Dokter Praktek
Perorangan
Rujuk Balik
yang Bekerja Rujukan
Sama dengan Sesuai
BPJS Indikasi Medis
Kesehatan Poli
Spesialis
IGD FKTL/
Gawat Darurat/
Emergency Rumah
Sakit

BPJS Kesehatan Klaim

8
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
Permenkes 71 Tahun 2013

Pasal 2
1. Puskesmas atau yang setara
2. Praktik dokter
3. Praktik dokter gigi
4. Klinik pratama atau yang setara
5. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
Catatan:
Bagi Fasilitas Kesehatan yang tidak memiliki sarana penunjang wajib
membangun jejaring dengan sarana penunjang
Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI disetarakan dengan klinik pratama
 FUNGSI UTAMA PELAYANAN PRIMER
Peraturan Direktur BPJS Kesehatan No. 95 tahun 2014,
Pedoman Pelaksanaan Program Optimalisasi Fungsi Utama Pelayanan Primer

1. FUNGSI KONTAK PERTAMA 2. FUNGSI KOMPREHENSIVITAS

1. FKTP memiliki sumber daya penunjang
1. FKTP menjadi pilihan utama dan komprehensif
pertama oleh peserta dalam memenuhi 2. Dokter mampu menerapkan level
kebutuhan kesehatannya kompetensi 4a dalam SKDI
2. FKTP memiliki rasa tanggung jawab 3. FKTP menyelenggarakan pelayanan primer
terhadap optimalnya kondisi kesehatan berbasis pada Panduan Praktik Klinis yang
peserta berlaku
4. FKTP bersedia memberikan layanan
promotif dan preventif
3. FUNGSI KOORDINATOR PELAYANAN 4. FUNGSI KONTINUITAS
1. Mengkoordinasikan layanan bagi peserta
saat terjadi kondisi medis peserta harus 1. FKTP mampu mengelola status
ditangani oleh FKTP lain karena suatu kesehatan sekelompok peserta
kondisi ataupun FKRTL untuk penanganan terpelihara optimal
spesialistik 2. Peserta mau, mampu, dan sadar
menjalankan pola hidup sehat dalam
2. Mengarahkan rujukan peserta saat perlu
koordinasi FKTP
penanganan medis spesialistik secara
efektif
10
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 22, mengenai Pelayanan Kesehatan yang dijamin

(2) Dalam hal pelayanan kesehatan lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
__-c telah ditanggung dalam program pemerintah, maka tidak termasuk dalam
__.pelayanan kesehatan yang dijamin.
1. HIV/AIDS
2. Malaria
3. TBC
4. Kusta
5. KB
6. Imunisasi Dasar

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional

Pasal 19
(1) Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang telah ditanggung oleh Pemerintah dan/atau
Pemerintah Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
(2) Obat dan alat kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Alat kontrasepsi dasar;
b. Vaksin untuk imunisasi dasar;
c. Obat program pemerintah
PEPRES 19 TAHUN 2016

PERMENKES 28 TAHUN 2014

Regulasi Sistem Pembayaran

13
 Sistem Pembiayaan TB ERA
Permenkes No.52 Tahun 2016
Obat Program Pemerintah
tidak dijamin BPJS
Kesehatan

Dropping

FKTP FKRTL

Non INA
Kapitasi Non Kapitasi INA CBGs
CBGs

Obat
Obat Kronis Obat Top Up
Obat PRB* Kemoterapi
Di FKRTL* Hemofilia**
Biaya pelayanan *
kesehatan penyakit
* Pembayaran secara Fee For Services
TB ** Pembayaran dengan besaran tertentu
 FKTP KERJASAMA
S/D BULAN FEBRUARI 2017

Pertumbuhan Jumlah FKTP

20,720

20,
20,710 20,708

20,701
708
20,700

20,690

20,680

20,670

20,660

20,650 20,664

20,640
2016 20,664
Jan 20,701
Feb

Jumlah FKTP Kerjasama s.d Februari 2017

5.54%
0.07%
adalah 20.701 FKTP.
21.79% DPP
Klinik Polri Pertumbuhan FKTP Kerjasama s.d Februari
Klinik Pratama
2.72% Klinik TNI 2017 berkurang sebanyak 7 FKTP
47.43% Puskesmas
19.09% RS D Pratama
Praktik Gigi Perorangan
dibandingkan Desember Tahun 2016,
3.37%
dikarenakan: perubahan DPP menjadi
Klinik, DPP melanjutkan pendidikan, FKTP
tidak lulus rekredensialing, dsb. 15
Sumber Data:
Laporan Manajemen Bulan Februari 2017
 MEKANISME KONTRAK KERJASAMA FASKES

BPJS Kesehatan membangun aplikasi untuk proses mekanisme kontrak kerja sama

Web - based
Accesible via public internet
Easily monitored (transparency)

Health Facility Information System (HFIS)

www.bpjs-kesehatan.go.id
16
PENGAJUAN KERJASAMA YANG TRANSPARAN
Melalui HFIS
 PERKEMBANGAN CAKUPAN KEPESERTAAN
PROGRAM JKN S.D TAHUN 2016

(Dalam Juta
Jiwa)
200

171.9
180
Jumlah peserta bertambah
156.8
160
sebanyak 50.9 Juta Jiwa atau 42%
140 133.5
dari Januari 2014
120 Pertumbuhan peserta terbanyak
100
86.4 87.8 91.2 pada segmen peserta Pekerja
80 Penerima Upah (PPU) Badan
60 54
61.3
Usaha sebanyak 24.5 Juta
40
38 Cakupan kepesertaan JKN
20
15
19.5 sebanyak 67.6% dari total
9.1
penduduk Indonesia
0
2014 2015 2016

PBI Non PBI Tanpa PBPU PBPU Total

EVALUASI PEMBIAYAAN TUBERKULOSIS
BAGI PESERTA JKN
 Pembiayaan Penyakit Tuberkulosis

Pembiayaan Tuberculosis
(Bulan Pelayanan Januari Desember 2015)
TANTANGAN DAN HARAPAN
 TANTANGAN BAGI PESERTA JKN

Pelayanan Obat

Instalasi Farmasi
FKRTL Kepemilikan
Apotek yang
Faskes

ditunjuk Pemerintah dan

Swasta
Instalasi
FKTP Farmasi/Apotek

Bagaimana memastikan jaminan

ketersediaan dan distribusi obat
program baik di Faskes milik
Pemerintah dan Swasta
 HARAPAN

DUKUNGAN DAN PARTISIPASI SELURUH STAKE HOLDER

DAN MASYARAKAT AGAR PROGRAM JKN TERLAKSANA
SECARA BERKESINAMBUNGAN

DENGAN GOTONG ROYONG

SEMUA TERTOLONG

*Sumber Data BOA PBB Des 2015

 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua
Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanR BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan
(Akun Resmi)
I

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

24