Penetapan

Prioritas Kegiatan PMKP

Sessi Edukasi
disampaikan saat Simulasi Survei
Sumber:
Bahan Presentasi dr. Luwiharsih, MSc dan dr. Nurul Ainy Sidik, MARS
 Perbaikan mutu dan program
keselamatan pasien adalah :
digerakkan oleh kepemimpinan

upaya menuju perubahan

budaya rumah sakit;

identifikasi dan menurunkan

risiko dan penyimpangan secara
proaktif;

menggunakan data agar fokus

pada isu prioritas;

mencari cara yang menunjukkan

perbaikan yang langgeng
sifatnya.

KARS
 PMKP 1.2
MAKSUD DAN TUJUAN

Tanggung jawab utama dari pimpinan adalah menetapkan priotitas

PImpinan fokus pada penilaian mutu dan kegiatan peningkatan

rumah sakit
Pimpinan memberikan prioritas pada proses-proses utama yang
kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait
dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan.
Pimpinan memasukkan Sasaran Keselamatan Pasien (lihat juga
Kelompok III Sasaran Keselamatan Pasien).

Pimpinan menggunakan data dan informasi yang tersedia untuk

melakukan identifikasi area prioritas.
KARS
PENETAPAN
PRIORITAS

Proses kegiatan yang

dievaluasi

Kegiatan PMKP di area

prioritas

Penerapan SKP di area

prioritas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Prioritas proses keg iatan yang di evaluasi
Kegiatan PMKP di area Prioritas
PMKP Penerapan SKP di area prioritas
1.2
Lima area prioritas penggunaan PPK &
CP
PMKP
KONSIST
2.1
EN
Indikator kunci/proritas di 11 area klinik PMKP 9
PMKP 5 Indikator International Library prioritas EP 2
3.1
Indikator kunci/prioritas di 9 area
manajemen
PMKP
3.2

Indikator kunci/prioritas di SKP

PMKP
3.3
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Pertimbangan yang harus diperhatikan
dalam menetapkan prioritas :
1. Besarnya masalah yang terjadi
2. Pertimbangan biaya
3. Persepsi Pemberi pelayanan asuhan
4. Bisa tidaknya masalah tersebut diselesaikan

Dalam menetapkan prioritas prioritaskan pada proses-

proses kegiatan utama yang kritikal, risiko tinggi,
cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan
mutu asuhan dan keamanan lingkungan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Penetapan prioritas adalah suatu proses
yang dilakukan oleh sekelompok orang
dengan menggunakan metode tertentu
untuk menentukan urutan prioritas dari
yang paling penting sampai yang kurang
penting
2. Penetapan prioritas dapat dilakukan
secara kualitatif dan kuantitatif

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

3. Cara pemilihan prioritas masalah banyak
macamnya. Secara sederhana dapat
dibedakan menjadi dua macam, yaitu
Scoring Technique (Metode
Penskoran)
Non Scoring Technique
 Cara menentukan area prioritas
yang akan diperbaiki/dievaluasi

Tersedia Data Tidak tersedia Data

Non Scoring Technique
Scoring Technique Metode: DELBEQ,
Metode: BRYANT DELPHI

KARS
 Menetapkan prioritas masalah menggunakan
teknik ini adalah melalui diskusi kelompok
namun peserta diskusi terdiri dari para peserta
yang tidak sama keahliannya, maka
sebelumnya dijelaskan dahulu sehingga mereka
mempunyai persepsi yang sama terhadap
masalah-masalah yang akan dibahas.

Hasil diskusi ini adalah prioritas masalah yang

disepakati bersama.
1. Peringkat masalah ditentukan oleh sekelompok ahli yang
berjumlah antara 6 sampai 8 orang
2. Mula-mula dituliskan pada white board masalah apa yang akan
ditentukan peringkat prioritasnya
3. Kemudian masing-masing orang tersebut menuliskan peringkat
urutan prioritas untuk setiap masalah yang akan ditentukan
prioritasnya pada selembar kertas kosong
4. Penulisan tersebut dilakukan secara tertutup
5. Kemudian kertas dari masing-masing orang dikumpulkan dan
hasilnya dituliskan di belakang setiap masalah
6. Nilai peringkat untuk setiap masalah dijumlahkan, jumlah paling
kecil berarti mendapat peringkat tinggi (prioritas tinggi).
 MASALAH YG PESERTA DELBEQ TOTAL RANGKING
SUDAH I II III IV V VI PRIORITAS
DIIDENTIIKASI
OLEH KELOMPOK
AHLI
MASALAH A 3 2 3 1 2 4 15 III

MASALAH B 2 3 1 2 3 1 12 II

MASALAH C 1 1 2 3 1 2 10 I

MASALAH D 5 4 5 5 4 6 29 V

MASALAH E 4 5 6 4 5 3 27 IV

MASALAH F 6 6 4 6 6 5 34 VI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Delbeque menyarankan dilakukan satu kali lagi
pemberian peringkat tersebut, dengan harapan masing-
masing orang akan mempertimbangkan kembali
peringkat yang diberikan setelah mengetahui nilai rata-
rata
Tidak ada diskusi dalam teknik ini, yaitu untuk
menghindari orang yang dominan mempengaruhi orang
lain
 MASALAH YG PESERTA DELBEQ TOTAL RANGKING
SUDAH I II III IV V VI PRIORITAS
DIIDENTIIKASI
OLEH KELOMPOK
AHLI
MASALAH A 1 1 2 1 1 2 8 I

MASALAH B 2 3 1 2 3 1 12 II

MASALAH C 3 2 3 3 2 3 16 III

MASALAH D 4 4 4 4 4 4 24 IV

MASALAH E 5 5 6 5 5 6 32 V

MASALAH F 6 6 5 6 6 5 34 VI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 MASALAH YG SUDAH TOTAL I TOTAL KE II TOTAL Prioritas
DIIDENTIIKASI OLEH (I+II)
KELOMPOK AHLI
MASALAH A 15 8 23 I

MASALAH B 12 12 24 II

MASALAH C 10 16 26 III

MASALAH D 29 24 53 IV

MASALAH E 27 32 59 V

MASALAH F 34 34 64 VI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Menentukan siapa yang seharusnya ikut
dalam menentukan peringkat prioritas
tersebut
2. Penentuan peringkat bisa sangat
subyektif
3. Cara ini lebih bertujuan mencapai
konsensus dari interest yang berbeda
dan tidak untuk menentukan prioritas atas
dasar fakta
Masalah-masalah didiskusikan oleh sekelompok orang
yang mempunyai keahlian yang sama. Melalui diskusi
tersebut akan menghasilkan prioritas masalah yang
disepakati bersama.

Pemilihan prioritas masalah dilakukan melalui pertemuan

khusus.

Setiap peserta yang sama keahliannya dimintakan untuk

mengemukakan beberapa masalah pokok, masalah yang
paling banyak dikemukakan adalah prioritas masalah
yang dicari
 Caranya
1. Identifikasi masalah yang hendak/ perlu diselesaikan

2. Membuat kuesioner dan menetapkan peserta/para ahli yang

dianggap mengetahui dan menguasai permasalahan

3. Kuesioner dikirim kepada para ahli, kemudian menerima

kembali jawaban kuesioner yang berisikan ide dan alternatif
solusi penyelesaian masalah

4. Pembentukan tim khusus untuk merangkum seluruh respon

yang muncul dan mengirim kembali hasil rangkuman kepada
partisipan

5. Partisipan menelaah ulang hasil rangkuman, menetapkan

skala prioritas/ memeringkat alternatif solusi yang dianggap
terbaik dan mengembalikan kepada pemimpin
kelompok/pembuatan keputusan
Pada cara ini pemilihan prioritas dilakukan dengan memberikan
score (nilai) untuk berbagai parameter tertentu yang telah
ditetapkan. Parameter yang dimaksud adalah:
1. Prevalensi penyakit (prevalence) atau besarnya masalah
2. Kenaikan atau meningkatnya prevalensi (rate of increase)
3. Keinginan masyarakat untuk menyelesaikan masalah
tersebut (degree of unmeet need)
4. Keuntungan sosial yang diperoleh bila masalah tersebut
diatasi (social benefit)
5. Teknologi yang tersedia dalam mengatasi masalah (technical
feasibility)
6. Sumber daya yang tersedia yang dapat dipergunakan untuk
mengatasi masalah (resources availibility)
 Terdapat beberapa kriteria yang harus dipenuhi

1. Prevalence Besarnya masalah yang dihadapi

2. Seriousness Pengaruh buruk yang diakibatkan
oleh suatu masalah dalam RS dan
dilihat dari besarnya angka kesakitan
dan angka kematian, data IKP akibat
masalah kesehatan tersebut

2. Manageability Kemampuan untuk mengelola dan

berkaitan dengan sumber daya

4. Community Sikap dan perasaan masyarakat

concern terhadap masalah kesehatan tersebut
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Parameter diletakkan pada baris dan masalah-masalah
yang ingin dicari prioritasnya diletakkan pada kolom.
Kisaran skor yang diberikan adalah satu sampai lima
yang ditulis dari arah kiri ke kanan untuk tiap masalah.
Kemudian dengan penjumlahan dari arah atas ke bawah
untuk masing-masing masalah dihitung nilai skor
akhirnya.
Masalah dengan nilai tertinggi dapat dijadikan sebagai
prioritas masalah.
Tetapi metode ini juga memiliki kelemahan, yaitu hasil
yang didapat dari setiap masalah terlalu berdekatan
sehingga sulit untuk menentukan prioritas masalah yang
akan diambil.
KRITERIA SKORING (1-5)
Masalah A Masalah B Masalah C Masalah D
Prevalence 5 5 4 5

Seriousness 5 5 5 5

Manageability 3 4 5 5

Community 3 4 5 5
concern

TOTAL SKOR 16 18 19 20
PRIORITAS IV III II I

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Area Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

ICU 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

IGD 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300

IBS 5 50 250 3 30 90 3 20 60 400

Rawat Inap 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

FARMASI 4 50 200 5 30 150 3 20 60 310

Kesimpulan: Area Prioritas Perbaikan IBS

Akreditasi Versi 2012 26

 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Pelayanan Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

AMI 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390

STROKE 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

DBD 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

THYPOID 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

APPENDICITIS 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

Pelayanan Prioritas Perbaikan AMI

Akreditasi Versi 2012 27

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas
untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus
dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam
kegiatan evaluasi
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam
kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien ditetapkan
sebagai salah satu prioritas
luwi 1 sept 2014 29
PENETAPAN
PRIORITAS

Proses kegiatan yang

evaluasi

Kegiatan PMKP di area

prioritas

Penerapan SKP di area

prioritas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau

protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area

prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan/atau protokol klinis

5 area prioritas untuk penggunaan Panduan

Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP)
luwi 1 sept 2014 31
2. RS dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a)
sampai h) dalam Maksud dan Tujuan

Kebijakan pelaksanaan PPK dan CP :

a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada,
pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi
pasien
c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain
di RS atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara resmi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan
efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti &
hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)
luwi 1 sept 2014 32
Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di

setiap area prioritas yang ditetapkan Implementasi di Rekam Medis

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,

clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes) AUDIT MEDIS

luwi 1 sept 2014 33

 Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah
sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah
sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.

Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Prioritas proses kegiatan yg dievaluasi
Kegiatan PMKP di area Prioritas
PMKP Penerapan SKP di area prioritas
1.2

Lima area prioritas penggunaan PPK & CP

PMKP
2.1 KONSISTEN
Indikator kunci/proritas di 11 area klinik PMKP 9
5 Indikator International Library prioritas EP 2
PMKP
3.1

Indikator kunci/prioritas di 9 area manajemen

PMKP
3.2

Indikator kunci/prioritas di SKP

PMKP
3.3
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Identikasi masalah-masalah di pelayanan berdasarkan:
a. Data Insiden Keselamatan Pasien (Sentinel, KTD, KNC)
b. Komplain pasien
c. Hasil capaian indikator mutu, dll

2. Tetapkan yang ingin diperbaiki areanya/unitnya dan atau fokus ke

pelayanan yang ingin diperbaiki.

3. Lakukan penetapan prioritas masalah melalui metode non skoring

atau skoring

4. Setelah prioritas ditetapkan maka tetapkan kegiatan PMKP nya

yaitu :
a. Penggunaan PPK dan CP standarisasi asuhan klinis
b. Penerapan indikator mutu area klinis, area manajemen
c. Penerapan SKP dan monitoring nya

5. Buat SK Penetapan Prioritas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Penentuan area Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah
Prioritas Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

Rawat jalan 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280

Rawat Inap 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500*
Gawat darurat 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350
Kamar operasi 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
Farmasi 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
50 120 20 60
Laboratorium 3 150 4 30 3 330
50 120 20 60
Radiologi 3 150 4 30 3 330

Area Prioritas Perbaikan Unit Rawat inap

Akreditasi Versi 2012 37
 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa yan RI yg diperbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

Penentuan Prioritas (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
pelayanan di RI yg Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah
ingin diperbaiki Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

AMI 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500

Stroke 5 50 250 4 30 120 4 20 80 450

Heart failure 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300

DHF anak 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400

Thypoid anak 3 50 150 3 30 90 2 20 40 280

50 20
DHF dewasa 3 150 3 30 90 3 60 300
50 20
Thypoid dewasa 3 150 4 30 120 2 40 310

Pelayanan Prioritas Perbaikan AMI

Akreditasi Versi 2012 38
1. Penggunaan PPK CP (Standarisasi proses asuhan
klinis)
Penyusunan PPK dan Clinical Pathway AMI
Audit Pra implementasi
Sosialisasi ke Pemberi Pelayanan Asuhan DPJP,
perawat, dan nutrisi
Audit pasca implementasi
2. Pemilihan indikator mutu area klinik yang terkait AMI
Asesmen pasien (IAK 1) Asesmen DPJP lengkap
dalam waktu 24 jam
Penggunaan obat (IAK 5) aspirin
Medication error dan KNC (IAK 6)
Rekam medis (IAK 9) Kelengkapan resume
pasien Komisi Akreditasi Rumah Sakit
3. Pemilihan indikator area manajemen
Pengadaan obat aspirin/obat utk AMI 100 %
terpenuhi

4. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Identiikasi pasien melalui pemasangan gelang
pada pasien-pasien AMI
Komunikasi efektif pada pasien AMI
Penggunaan obat high alert pada pasien AMI
Hand hygiene pada pasien AMI
Pasien risiko Jatuh pada pasien AMI

Tetapkan dengan SK Direktur

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Penentuan area Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah
Prioritas Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

Rawat jalan 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280

Kamar Operasi 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500*
Gawat darurat 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350
Rawat Inap 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
Farmasi 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
Laboratorium 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330

Radiologi 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330

Area Prioritas Perbaikan Kamar Operasi

Akreditasi Versi 2012 41
 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa yan RI yg diperbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

Penentuan Prioritas (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
pelayanan di OK yg Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah
ingin diperbaiki Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

Appendectomy 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500

Open Fr. Femur 5 50 250 4 30 120 4 20 80 450
Thyroidectomy 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Herniotomy 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400
Tonsilectomy 3 50 150 3 30 90 2 20 40 280
SC 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Open Fr. Tibia 3 50 150 4 30 120 2 20 40 310

Pelayanan Prioritas Perbaikan Appendectomy

Akreditasi Versi 2012 42
1. Penggunaan PPK CP (Standarisasi proses asuhan klinis)
Penyusunan PPK dan Clinical Pathway Appendicitis Acuta
Audit Pra implementasi
Sosialisasi ke Pemberi Pelayanan Asuhan DPJP, perawat,
dan nutrisi
Audit pasca implementasi
2. Pemilihan indikator mutu area klinik yang terkait Appendicitis
Acuta
Asesmen pasien (IAK 1) Asesmen DPJP lengkap dalam
waktu 24 jam
Penggunaan obat (IAK 5) Metronidazole i.v & Ampicillin i.v
Medication error dan KNC (IAK 6)
Rekam medis (IAK 9) Kelengkapan resume pasien
PPI (IAK 100) IADP

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

3. Pemilihan indikator area manajemen
Pengadaan obat antibiotika utk Appendicitis Acuta 100 %
terpenuhi

4. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Identiikasi pasien melalui pemasangan gelang pada pasien-
pasien
Appendicitis Acuta
Komunikasi efektif pada pasien Appendicitis Acuta
Penggunaan obat high alert pada pasien Appendicitis Acuta
Time Out pada pasien Appendicitis Acuta yang dilakukan
Appendectomy
Hand hygiene pada pasien Appendicitis Acuta
Pasien risiko Jatuh pada pasien Appendicitis Acuta

Tetapkan dengan SK Direktur

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Audit Pra Implementasi
dan Pasca Implementasi CP

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Misalkan yang akan di audit
adalah kasus: Appendicitis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

CLINICAL PATHWAY FORM LOGO & NAMA RS
Apendisitis
No. RM :
Nama pasien : BB : Kg
Jenis kelamin : . TB : cm
Umur/Tangga Ja
l lahir : . Tgl.Masuk : . m : ..
Diagnosa Tgl. Ja
masuk RS : . Keluar : . m : ..
Penyakit Kode Lama hari
utama : . ICD rawat : .Hari
Penyakit Kode Rencana
penyerta : . ICD : . Rawat
Kode R. Rawat/
Komplikasi : . ICD : . kelas : ./.
Kode 89.0 dan
Tindakan : . ICD : 89.7 Rujukan : Ya / Tidak
Kode
. ICD : .

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 KEGIATAN URAIAN HARI KE KETERANG
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 AN
1.PEMERIKSAAN Asesmen Awal IGD
KLINIS
Asesmen Awal
Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah lengkap

Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah
sewaktu
Fungsi ginjal
(ureum,creatinin)
3.RADIOLOGI/ Thorax foto Usia > 40 Th
IMAGING EKG
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter bedah Usia > 40 Th
(umum)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Dokter Anestesi
Dokter internis
Dokter lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co.Dokter/dr.Ruang Atas ndikasi
6. EDUKASI 1.Penjelasan Dx
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana terapi :
Lembar edukasi Di TTD Keluarga
Informed consent Pasien , Dokter

8.PROSEDUR Administrasi
ADMINISTRASI keuangan
Penjadwalan
tindakan Komisi Akreditasi Rumah Sakit
9.TERAPI/ Antibiotik
MEDIKAMEN
TOSA
Injeksi Ceftiaxone
1 gram
IV/24 jam
Anti nyeri

Keterolak
tid
Anti
muntah
Ondancetro
n bid

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Obat Anestesi
Midazolam,IV: Tergantung pilihan
0,1-0,4mg/kg
Gas anestesi GA atau Regional
(N2O,Sevo) Anestesi
Bupivacain
0,5% hiperba
rik 12,5 mg

Cairan Ringer Lakat,

Nacl, Dextrose
Infus 5%

Obat Oral Cefadroksil Obat Pulang

500 mg
3x1tab=12
Roboransia Obat Pulang
1x1 tab= 6
Ranitidine 2x1 Obat Pulang
tab=6
Paracetamol : Yang harus
500mg 3x1 dilakukan
tab=10
: Bisa ada atau
tidak
Beri tanda () : Bila sudah di
lakukan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa

11. TINDAKAN Appendectomy

IVFD Ringer Laktat
2000cc / 24 jam

12. MONITORING
1. Perawaat Monitoring tanda
vital
Monitoring 14
kebutuhan pasien
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda
vital
Monitoring bising
usus
3. Dokter DPJP Monitoring tanda
vital

Monitoring luka op

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

13. MOBILISASI 1. Tirah Baring Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
2..Duduk ditempat
tidur
3. Aktivitas harian
mandiri

14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah
operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama Rawat Sesuai PPK

15 RENCANA PULANG Penjelasan

mengenai
/ EDUKASI perkembangan
penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
yang sudah
dilakukan
Penjelasan
mengenai diet yang
diberikan sesuai
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar
kontrol Komisi Akreditasi Rumah Sakit
..............., _____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab

(__________________) (______________)

Pelaksana Verivikasi

(______________)
Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda () : Bila sudah di lakukan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Asesmen Awal IGD

2. Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

3. Pemeriksaan darah lengkap leukosit tinggi

4. Ceftiaxone 1 gram IV/24 jam

5. Kelengkapan pengisian Informed consent

6. LOS 3 hari

Misalnya : bobot dianggap sama

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 KRITERIA STANDAR EXCEPTION
Asesmen Awal IGD 100 %
Asesmen Awal 100 %
Spesialis (DPJP)
Lab Leucocyt > 10.000

Obat Ceftiaxone 1 gram Alergi

IV/24 jam

Informed consent Lengkap

LOS 3 hari
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Topik audit : Appendicitis akut

Pengambilan data --> total populasi atau sampling

Misalnya :

Data apendicitis bulan Agustus Oktober 2014 = 50

pasien

Karena jumlah tidak banyak maka diambil total

populasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Lakukan telaah rekam medis dan masukan ke table
RM KRITERIA ADHERENCE PENJELASAN

Alergi obat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Dari 50 kasus appendicitis setelah dianalisis maka ada
30 kasus yang sudah sesuai.
20 kasus yang tidak sesuai dilakukan dilakukan peer
review
Hasil peer review 5 kasus penyimpangan masih dapat
diterima, dan 15 kasus tidak dapat diterima (defisiensi)
Kesimpulan :
- Dari 50 kasus appendicitis, defisiensi 15 kasus, patuh
35 kasus
- Kepatuhan : 35/50 X 100 % = 70 % Merah
- Target :
< 80% MERAH
81-95% BIRU
>95% HIJAU
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
D. MEMBANDINGKAN STANDAR/KRITERIA DENGAN PELAKSANAAN
PELAYANAN.
Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis
mempelajari rekam medis untuk mengetahui apakah
kriteria atau standar dan prosedur yang telah ditetapkan tadi
telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam masalah atau
kasus-kasus yang dipelajari.
Data tentang kasus-kasus yang tidak memenuhi kriteria yang
telah ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan untuk di
analisis.
Misalnya dari 200 kasus ada 20 kasus yang tidak
memenuhi kriteria atau standar maka 20 kasus tersebut
agar dipisahkan dan dikumpulkan.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
E. MELAKUKAN ANALISIS KASUS YANG TIDAK SESUAI STANDAR DAN
KRITERIA.

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis

menyerahkan ke 20 kasus tersebut pada mitra bestari
(peer group) untuk dinilai lebih lanjut.
Kasus-kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apa
kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi
ketidaksesuaian dengan standar.
Hasilnya: bisa jadi terdapat (misalnya) 15 kasus yang
penyimpangannya terhadap standar adalah acceptable
karena penyulit atau komplikasi yang tak diduga sebelumnya
(unforeseen). Kelompok ini disebut deviasi (yang
acceptable). Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Sisanya yang 5 kasus adalah deviasi yang
unacceptable, dan hal ini dikatakan sebagai
defisiensi.
Untuk melakukan analisis kasus tersebut
apabila diperlukan dapat mengundang konsultan
tamu atau pakar dari luar, yang biasanya dari
rumah sakit pendidikan.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Action Plan

Recommend Action Possible Respons Timesc

ation require barriers to ible ale
d implementati person
on

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 RE-AUDIT
Result of
Result previous Trend
audit
Topik
Perce
Numbe
nt
r Rating
age

Appendicitis 130/150 87% Biru 71 %

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit