KELOMPOK 4

CEPRINA PERDINA PUTRI

HURAIRO
KUSMANA HARTA WARNIA
LALA SUCINA
MARISSA GHOLLAN
PRILLIA NITRIANI

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PANGKALPINANG
JURUSAN KEPERAWATAN
2017
PATIENT SAFETY
PROFESI
KEPERAWATAN
Keselamatan Pasien Suatu sistem di rumah sakit yang menjadikan
Keselamatan Pasien Suatu sistem di rumah sakit yang menjadikan
pelayanan kepada pasien menjadi lebih aman, oleh karena
pelayanan kepada pasien menjadi lebih aman, oleh karena
dilaksanakannya: asesmen resiko, identifikasi dan analisis insiden,
dilaksanakannya: asesmen resiko, identifikasi dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindaklanjutnya, serta implementasi
kemampuan belajar dari insiden dan tindaklanjutnya, serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat tindakan medis atau tidak
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat tindakan medis atau tidak
dilakukannya tindakan medis yang seharusnya diambil
dilakukannya tindakan medis yang seharusnya diambil

Menurut P
Menurut M K
1691/2011PMK
1691/2011

DEFINISI
Tujuan
TujuanSistem
SistemKeselamatan
KeselamatanPasien
PasienRumah
RumahSakit
Sakit

4.
3.
2.
1.
Tujuan keselamatan pasien secara internasional
Tujuan keselamatan pasien secara internasional

Identify patients correctly Mengidentifikasi pasien secara

Improve effective
communication
Improve the safety of high-
alert medications
Eliminate wrong-site, wrong-
patient, wrong procedure
surgery
Reduce the risk of health care-
associated infections
Reduce the risk of patient
harm from falls
benar
meningkatkan komunikasi yang
efektif
meningkatkan keamanan dari
pengobatan resiko tinggi
mengeliminasi kesalahan
penempatan, kesalahan
pengenalan pasien, kesalahan
prosedur operasi
mengurangi risiko infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan
kesehatan
mengurangi risiko pasien terluka
karena jatuh
Tujuan utama rumah sakit merawat pasien yang sakit dengan tujuan
Tujuan utama rumah sakit merawat pasien yang sakit dengan tujuan
agar pasien segera sembuh dari sakitnya dan sehat kembali, sehingga
agar pasien segera sembuh dari sakitnya dan sehat kembali, sehingga
tidak dapat ditoleransi bila dalam perawatan di rumah sakit pasien
tidak dapat ditoleransi bila dalam perawatan di rumah sakit pasien
menjadi lebih menderita akibat dari terjadinya risiko yang sebenarnya
menjadi lebih menderita akibat dari terjadinya risiko yang sebenarnya
dapat dicegah, dengan kata lain pasien harus dijaga keselamatannya dari
dapat dicegah, dengan kata lain pasien harus dijaga keselamatannya dari
akibat yang timbul karena error.
akibat yang timbul karena error.

Urgensi Patient safety

Lima isu penting terkait keselamatan (hospital risk)
Lima isu penting terkait keselamatan (hospital risk)

a.keselamatan pasien;
a.keselamatan pasien;
b.keselamatan pekerja (nakes);
b.keselamatan pekerja (nakes);
c.keselamatan fasilitas (bangunan, peralatan);
c.keselamatan fasilitas (bangunan, peralatan);
d.keselamatan lingkungan;
d.keselamatan lingkungan;
e.keselamatan bisnis.
e.keselamatan bisnis.
 Elemen Patient safety
Elemen Patient safety

*Adverse drug events(ADE)/ medication errors (ME) (ketidakcocokan

*Adverse drug events(ADE)/ medication errors (ME) (ketidakcocokan
obat/kesalahan pengobatan)
obat/kesalahan pengobatan)
*Restraint use (kendali penggunaan)
*Restraint use (kendali penggunaan)
*Nosocomial infections (infeksi nosokomial)
*Nosocomial infections (infeksi nosokomial)
*Surgical mishaps (kecelakaan operasi)
*Surgical mishaps (kecelakaan operasi)
*Pressure ulcers (tekanan ulkus)
*Pressure ulcers (tekanan ulkus)
*Blood product safety/administration (keamanan produk darah/administrasi)
*Blood product safety/administration (keamanan produk darah/administrasi)
*Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba)
*Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba)
Next..

*Immunization program (program imunisasi)

*Immunization program (program imunisasi)
*Falls (terjatuh)
*Falls (terjatuh)
*Blood stream vascular catheter care (aliran darah perawatan
*Blood stream vascular catheter care (aliran darah perawatan
kateter pembuluh darah)
kateter pembuluh darah)
*Systematic review, follow-up, and reporting of patient/visitor
*Systematic review, follow-up, and reporting of patient/visitor
incident reports (tinjauan sistematis, tindakan lanjutan, dan
incident reports (tinjauan sistematis, tindakan lanjutan, dan
pelaporan pasien/pengunjung laporan kejadian)
pelaporan pasien/pengunjung laporan kejadian)
 Akar Penyebab Kesalahan yang Paling Umum

a.Communication problems (masalah komunikasi)

a.Communication problems (masalah komunikasi)
b.Inadequate information flow (arus informasi yang tidak memadai)
b.Inadequate information flow (arus informasi yang tidak memadai)
c.Human problems (masalah manusia)
c.Human problems (masalah manusia)
d.Patient-related issues (isu berkenaan dengan pasien)
d.Patient-related issues (isu berkenaan dengan pasien)
e.Organizational transfer of knowledge (organisasi transfer
e.Organizational transfer of knowledge (organisasi transfer
pengetahuan)
pengetahuan)
f.Staffing patterns/work flow (pola staf/alur kerja)
f.Staffing patterns/work flow (pola staf/alur kerja)
g.Technical failures (kesalahan teknis)
g.Technical failures (kesalahan teknis)
h.Inadequate policies and procedures (kebijakan dan prosedur yang
h.Inadequate policies and procedures (kebijakan dan prosedur yang
tidak memadai
tidak memadai
 Standar Keselamatan Pasien

Tujuh Standar Keselamatan Pasien (mengacu pada Hospital Patient

Tujuh Standar Keselamatan Pasien (mengacu pada Hospital Patient
safetyStandards yang dikeluarkan oleh Joint Commision on
safetyStandards yang dikeluarkan oleh Joint Commision on
Accreditation of Health Organizations, Illinois, USA, tahun 2002),
Accreditation of Health Organizations, Illinois, USA, tahun 2002),
yaitu:
yaitu:
1. Hak pasien
1. Hak pasien
Standarnya adalah pasien & keluarganya mempunyai hak untuk
Standarnya adalah pasien & keluarganya mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang rencana & hasil pelayanan termasuk
mendapatkan informasi tentang rencana & hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Kriterianya
kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Kriterianya
adalah sebagai berikut:
adalah sebagai berikut:
a.Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
a.Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
b.Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
b.Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
c.Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
c.Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
yang jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan
yang jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan
hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya KTD
kemungkinan terjadinya KTD
 Mendidik pasien dan keluarga
Mendidik pasien dan keluarga

Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien & keluarga dapat:

Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien & keluarga dapat:
a. Memberikan info yang benar, jelas, lengkap dan jujur
a. Memberikan info yang benar, jelas, lengkap dan jujur
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

Standarnya adalah
Standarnya adalah RS
RS menjamin
menjamin kesinambungan
kesinambungan pelayanan
pelayanan dan
dan
menjamin koordinasi
menjamin koordinasi antar
antar tenaga
tenaga dan
dan antar
antar unit
unit pelayanan
pelayanan dengan
dengan
kriteri sebagai
kriteri sebagai berikut:
berikut:

a.Koordinasi pelayanan
a.Koordinasi pelayanan secara
secara menyeluruh
menyeluruh
b.Koordinasi pelayanan
b.Koordinasi pelayanan disesuaikan
disesuaikan kebutuhan
kebutuhan pasien
pasien dan
dan kelayakan
kelayakan
sumber daya
sumber daya
c.Koordinasi pelayanan
c.Koordinasi pelayanan mencakup
mencakup peningkatan
peningkatan komunikasi
komunikasi
d.Komunikasi dan
d.Komunikasi dan transfer
transfer informasi
informasi antar
antar profesi
profesi kesehatan
kesehatan
 Penggunaan metode-metode
Penggunaan metode-metode
peningkatan kinerja untuk
peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program
melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
peningkatan keselamatan pasien

KP dengan
KP dengan criteria
criteria sebagai
sebagai berikut:
berikut:

Setiap rumah
Setiap rumah sakit
sakit harus
harus melakukan
melakukan proses
proses perancangan
perancangan
(design) yang
(design) yang baik,
baik, sesuai
sesuai denganTujuh
denganTujuh Langkah
Langkah Menuju
Menuju
Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien Rumah
Rumah Sakit.
Sakit.
Setiap rumah
Setiap rumah sakit
sakit harus
harus melakukan
melakukan pengumpulan
pengumpulan data
data
kinerja
kinerja
Setiap rumah
Setiap rumah sakit
sakit harus
harus melakukan
melakukan evaluasi
evaluasi intensi
intensi
Setiap rumah
Setiap rumah sakit
sakit harus
harus menggunakan
menggunakan semua
semua data
data dan
dan
informasi hasil
informasi hasil analisis
analisis
 Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasienstandarnya adalah:

*Pimpinan dorong & jamin implementasi program KP melalui penerapan

7 Langkah Menuju KP RS.
*Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif identifikasi
risiko KP & program mengurangi KTD.
*Pimpinan dorong & tumbuhkan komunikasi & koordinasi antar unit &
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang KP
*Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, & meningkatkan kinerja RS serta tingkatkan KP.
*Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja RS & KP
 Mendidik staf tentang keselamatan pasien .

*RS memiliki proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk setiap

jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas.
*RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan & memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien
 Merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
Merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien
pasien

a.RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP untuk

memenuhi kebutuhan informasi internal & eksternal.
b.Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat, dengan
criteria sebagai berikut:
1. Disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait
dengan keselamatan pasien.
2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi
untuk merevisi manajemen informasi yang ada.
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS

*Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

*Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
*pimpin dan dukung staf anda
*pimpin dan dukung staf anda
*integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
*integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
*kembangkan sistem pelaporan
*kembangkan sistem pelaporan
*libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
*libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
*belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
*belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
*cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
*cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
 Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien
Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Rumah Sakit
^Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike
^Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names)
Medication Names)
^Pastikan Identifikasi Pasien.
^Pastikan Identifikasi Pasien.
^Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien
^Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien
^Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
^Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
^Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).
^Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).
^Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
^Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
^Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).
^Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).
^Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
^Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
^Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi
^Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi
Nosokomial.
Nosokomial.
 Aspek Hukum Terhadap Patient safety
Aspek Hukum Terhadap Patient safety

1.UU Tentang Kesehatan & UU Tentang Rumah Sakit

a.Keselamatan Pasien sebagai Isu Hukum
1) Pasal 53 (3) UU No.36/2009; Pelaksanaan Pelayanan kesehatan
harus mendahulukan keselamatan nyawa pasien.
2) Pasal 32n UU No.44/2009; Pasien berhak memperoleh keamanan
dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
3) Pasal 58 UU No.36/2009
a) Setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap seseorang,
tenaga kesehatan, dan/atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan
kerugian akibat kesalahan atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan
yang diterimanya.
b) ..tidak berlaku bagi tenaga kesehatan yang melakukan tindakan
penyelamatan nyawa atau pencegahan kecacatan seseorang dalam
keadaan darurat.
Kebijakan yang mendukung keselamatan pasien
Kebijakan yang mendukung keselamatan pasien
a.Pasal 43 UU No.44/2009
a.Pasal 43 UU No.44/2009
^RS wajib menerapkan standar keselamatan pasien
^RS wajib menerapkan standar keselamatan pasien
^Standar keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
^Standar keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka
menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka
menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.
menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.
^RS melaporkan kegiatan keselamatan pasien kepada komite yang
^RS melaporkan kegiatan keselamatan pasien kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan oleh menteri
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan oleh menteri
^Pelaporan insiden keselamatan pasien dibuat secara anonym dan ditujukan
^Pelaporan insiden keselamatan pasien dibuat secara anonym dan ditujukan
untuk mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien.
untuk mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien.
 SEKIAN &
SEKIAN &
TERIMAKASIH
TERIMAKASIH