CASE REPORT

Struma Nodusa Non Toxic

Pembimbing: dr. Haryono, Sp. B

Oleh:
Ruliyantika Nanda Puspita, S.Ked
J 500 100 020

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH SURAKARTA
2014
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Alamat : Nglinggo, Buran, Tasikmadu
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk: 9 September 2014
No. RM : 237xxx
 Keluhan Utama

Terdapat benjolan di
leher
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di leher sebelah kanan.

Benjolan tersebut muncul sekitar 3 bulan yang lalu, awalnya sebesar kelereng
kemudian benjolan tersebut semakin besar hingga sebesar telur ayam. Warna
benjolan sama dengan kulit sekitarnya. Benjolan ikut bergerak saat menelan.
Benjolan tidak nyeri. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan menelan,
gangguan bernafas serta perubahan suara. Pasien juga tidak mengeluhkan
badannya sering gemetar dan tidak mudah lelah saat beraktifitas. Pasien juga
mengaku sering mengkonsumsi kubis dan senang udara dingin. Nafsu makan
tidak mengalami perubahan, BAK dan BAB dbn.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat TB : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat mondok di RS : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat penyakit TB : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Anamnesis sistem
Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), Lemah (-), Demam (-)

Sistem Cardiovascular Akral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (-),

Sistem Respiratorius Batuk (-), Sesak Napas (-)

Sistem Genitourinarius BAK (+) dbn

Sistem Gastrointestinal Perut sebah (-), Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-),
BAB (+) dbn
Sistem Badan terasa lemes (-), ekstremitas bawah udem (-/-)
Musculosceletal
Sistem Integumentum Perubahan warna kulit (-), Sikatriks (-), tanda
penyakit kulit (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
1. Keadaan Umum : cukup
2. Kesadaran : Compos mentis,
E4V5M6
3. Vital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Heart Rate : 80 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 16 x/menit
Suhu : 370 C
 Status interna
1. Kepala : Normocephal, Conjungtiva
Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Sianosis
(-), reflek pupil (+)
2. Leher : Leher simetris, distensi vena
leher (-), deviasi trachea (-), massa (-),
peningakatan JVP (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
 Thoraks
Pulmo:
Inspeksi: simetris, pernafasan spontan
Palpasi: tidak ada ketinggalan gerak,
fremitus kanan-kiri sama
Perkusi: sonor
Auskultasi: SDV (+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
 Cor:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba di SIC V linea
midclavicularis sinistra
Perkusi: redup
Auskultasi: BJ 1-2 reguler, bising jantung (-
), gallop/murmur(-)
 Status lokalis : Pemeriksaan regio
coli anterior
Inspeksi: tampak massa
(benjolan) di regio coli
anterior dextra, warna kulit
sama dengan sekitarnya, tidak
terlihat radang, benjolan tidak
mengeluarkan darah atau pus,
tidak tampak sesak, benjolan
ikut bergerak saat menelan.
Palpasi: teraba massa tunggal
di regio coli anterior dextra
dengan ukuran 2cm x 2cm
x 3cm, bentuk bulat, batas
tegas, konsistensi kenyal padat,
mobile, permukaan licin, tidak
melekat pada jaringan
sekitarnya, nyeri tekan (-).
Tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening di regio
coli bilateral. Benjolan ikut
bergerak saat menelan.
Pemeriksaan Seroimunologi

No. Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan

1 FT4 14,8 Pmol/L 12,00-22,00

2 TSH 1,57 uIU/ml 0,27-4,200

Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 14,3 gr/dl Lk : 13,0 16,0 ; Pr : 12,0 14,0
Hematokrit 39,7 % Lk : 40 48 ; Pr : 37 43
Lekosit 6,38 x 10^3 ul 5-10
Trombosit 256 103ul 150 300
Eritrosit 4,86 X 10^3 ul 5-10
MPV 8,0 fL 6,5-12,00
PDW 15,9 9,0-17,0
MCV 81,6 Pf 82 92
MCH 29,4 Pg 27 -31
MCHC 36,1 g/dl 32 37
Limfosit % 39,2 % 25-40
Monosit % 4,5 % 39
Eosinofil% 1,9 % 0,5-5,0
Basofil% 0,2 % 0,0-1,0
Limfosit # 2,51 x 10^3ul 1,25- 4,00
Monosit # 0,28 x 10^3ul 0,30 1,00
Eosinofil # 0,12 x 10^3ul 0,02-0,50
Basofil # 0,01 x 10^3ul 0,0-10,0
Gran% 54,2 % 50-70
Gran # 3,46 x 10^3ul 2,50-7,00
GDS 90 Mg/100ml 70-150
Creatinin 0,97 Mg/dl 0,5-0,9
Ureum 45 Mg/dl 10-50
 Resume
Perempuan usia 42 tahun mengeluh terdapat
benjolan di leher depan sebelah kanan sejak 3 bulan
yang lalu. Awalnya benjolan sebesar kelereng,
benjolan semakin membesar sampai sebesar telur
ayam. Warna benjolan sama dengan warna kulit
sekitarnya, ikut bergerak saat menelan. Pasien tidak
mengeluhkan adanya gangguan menelan, gangguan
bernapas dan perubahan suara. Pasien juga tidak
mengeluhkan badannya gemetaran dan mudah lelah
saat beraktifitas. Pasien mengaku sering
mengkonsumsi kubis, senang udara dingin, dan nafsu
makan tidak mengalami perubahan.
 Status lokalis: tampak massa (benjolan) di regio coli
anterior dextra, warna kulit sama dengan sekitarnya,
tidak terlihat radang, benjolan tidak mengeluarkan darah
atau pus, tidak tampak sesak, benjolan ikut bergerak saat
menelan, ukuran 2cm x 2cm x 3cm, bentuk bulat, batas
tegas, konsistensi kenyal padat, mobile, permukaan licin,
tidak melekat pada jaringan sekitarnya, nyeri tekan (-).
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di regio
coli bilateral.

Pemeriksaan seroimunologi TSH 1, 57

uIU/ml dan FT4 14,8 pmol/L masih
berada dalam batar normal
Diagnosis
Struma Nodusa Non Toksik

Diagnosis Banding
Penyakit Graves
Keganasan Tiroid
Penatalaksanaan

Operatif:
Tiroidektomi

Post operatif:
Antibiotik
Analgesik
 Follow up
9/9/2014 S/ P/
Pasien pre op mengeluh terdapat benjolan di leher sejak 3 bulan yang Inf. RL 20 tpm
lalu, awalnya sebesar kelereng, semakin membesar menjadi sebesar Inj. Cefotaxim 1g/12 jam
telur ayam, tidak nyeri, tidak ada gangguan menelan maupun bernapas, Inj. Ranitidin 2x1 amp
benjolan ikut bergerak saat menelan. Inj. Antrain 3x1 amp
O/
T = 130/80 N= 80x/menit
S = 36,5 RR= 16x/menit
KU = baik KS = CM
Status lokalis:
tampak massa (benjolan) di regio coli anterior dextra, warna kulit sama
dengan sekitarnya, tidak terlihat radang, benjolan tidak mengeluarkan
darah atau pus, tidak tampak sesak, benjolan ikut bergerak saat
menelan, ukuran 2cm x 2cm x 3cm, bentuk bulat, batas tegas,
konsistensi kenyal padat, mobile, permukaan licin, tidak melekat pada
jaringan sekitarnya, nyeri tekan (-).
A/
Pre op SNNT
10/9/2014 S/ P/
Pasien mengeluh pusing, tidak bisa tidur, perut Terapi lanjutkan
kembung, benjolan di leher tidak ada keluhan.
O/
T = 110/70 N= 68x/menit
S = 36,5 RR = 16 x/menit
KU = baik KS = CM
Status lokalis:
tampak massa (benjolan) di regio coli anterior
dextra, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak
terlihat radang, benjolan tidak mengeluarkan darah
atau pus, tidak tampak sesak, benjolan ikut bergerak
saat menelan, ukuran 2cm x 2cm x 3cm, bentuk
bulat, batas tegas, konsistensi kenyal padat, mobile,
permukaan licin, tidak melekat pada jaringan
sekitarnya, nyeri tekan (-).
A/
Pre op SNNT
11/9/2014 S/ P/

Pasien mengeluh pusing, mual, kemarin Terapi lanjutkan

muntah 1x, luka bekas operasi sakit, untuk
bicara terasa sakit.

O/
T = 130/80 N= 80x/menit
S = 36,5 RR = 16 x/menit
KU = sedang KS = CM
Status Lokalis
Leher (luka bekas operasi) tertutup kassa,
darah (-).
A/
Post op SNNT H. I
12/9/2014 S/ P/
Pasien mengeluh luka bekas operasi BLPL
masih sedikit sakit, keluhan lain tidak Obat pulang:
ada. Coamoxiclav tab 3x500
O/ mg
T = 110/70 N= 68x/menit Paracetamol tab 3x500
S = 36,3 RR = 16 x/menit mg
KU = sedang KS = CM
Status Lokalis
Leher (luka bekas operasi) tertutup
kassa, darah (-).
A/
Post op SNNT H. II
TERIMAKASIH