OLEH

WISNU WIJAYANTO, S.Ked

IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. J
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Beningrejo 2/5 Gaum
Tasikmadu
Tanggal MRS : 23 Agustus 2014
No. RM : 292xxx
ANAMNESIS
Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 23
Agustus 2014

Keluhan utama :
Kesemutan dan Luka jari ke 3 pada kaki kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke RSUD dengan keluhan utama
kesemutan dan terdapat luka pada jari ke 3 kaki
kiri yang tidak sembuh-sembuh, keluhan
dirasakan sejak 10 hari yang lalu. Ia juga merasa
sering lapar, haus dan sering kencing keluhan
tersebut sudah dirasakan sejak kurang lebih 1
tahun yang lalu. Pusing (-), mual(-), muntah (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : diakui
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat mondok di RS : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat Penyakit Serupa : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya.
Keluarga dan tetangga sekitar rumah tidak ada
yang mengalami penyakit serupa.
KELUHAN SISTEMIK
Neuro : Intoleransi panas (-), intoleransi dingin (-),
tangan bergetar (-), sulit tidur (-), mengantuk yang
berlebihan (-), kesemutan (+)
Cardio : Nyeri dada kambuh-kambuhan (-), dada
berdebar-debar (-)
Pulmo : Sesak napas (-), batuk (-), batuk berdahak (-)
Abdomen : Diare (-), kembung (-), BAB (+)
Urologi : BAK (+)
Musculoskeletal : Nyeri Otot (-), Nyeri sendi (-), luka jari ke
3 pada kaki kiri
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
VITAL SIGN
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 64x/menit
Respirasi : 16x/menit
Suhu : 36,5oC
PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
KEPALA

Normocephal
Pupil isokhor
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikhterik (-/-)

LEHER

KGB : tidak ada pembesaran

JVP : tidak ada peningkatan
PEMERIKSAAN THORAX
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak nampak
massa
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat di SIC V LMC
sinistra
Perkusi : Batas jantung atas SIC II LPS sinistra, batas
jantung kanan, SIC IV LPS dextra, batas jantung kiri SIC
IV LMC sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni, reguler, bising
jantung (-)
PEMERIKSAAN THORAX
PARU
Inspeksi : simetris
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SDV (+), Wheezing (-), Rhonki (-)
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : warna kulit kecoklatan, masa (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) dalam batas normal
Perkusi : Suara tympani
Palpasi : Nyeri tekan (-)
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Superior : Tidak ada kelainan
Inferior : Ulkus digiti 3 pedis sinistra
Akral : Hangat
Status lokalis
Inspeksi : Ulkus digiti 3 pedis sinistra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Darah rutin
RESUME
Laki-laki 51 tahun mengeluh kaki terasa kesemutan dan
terdapat luka pada jari ke 3 kaki kiri yang tidak kunjung
sembuh. Keluhan dirasakan sejak 10 hari yang lalu. Ia
juga merasa sering lapar, haus dan sering kencing
keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 1 tahun yang
lalu. Riwayat DM (+)
Dari pemeriksaan didapatkan ulkus pada digiti 3 pedis
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Diabetes melitus dengan Ulkus DM digiti 3 pedis
sinistra
PENATALAKSAAN
Pre Operatif : Antibiotik, analgesik
Operatif : amputasi
Post amputasi
TERIMAKASIH