Anda di halaman 1dari 33

Laporan kasus

sinusitis kronik
Pembimbing : dr. Dwi Agustawan, Sp.THT-KL

Noversly Saerang
030.10.208
Identitas pasien

Nama : Ny Hadijah
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku bangsa : betawi
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl rawajati, gang madrasah RT
06/01
ANAMNESIS
Keluhan utama : pilek terus menerus dan berulang sejak 4 bulan lalu
Keluhan tambahan :
- batuk berdahak
-nyeri tekan pada pipi
-sakit kepala
-bengkak pada kedua pipi
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poliklinik THT pada hari senin, 20 Maret 2017 pada pukul
10.00 WIB dengan keluahan pilek terus menerus dan berulang sejak +- 4
bulan lalu. Pasien juga mengeluh batuk berdahak , namun dahak sulit
untuk dikeluarkan. Pasien merasa adanya lendir yang tertelan ke belakang
hidung. Keluhan tersebut selalu kambuh dan berulang sejak tahun 2016
bersamaan dengan pileknya, disertai dengan sakit kepala.
Pasien juga mengeluh nyeri pada kedua pipi, dan terasa lebih nyeri apabila
sedang menunduk ataupun sedangkan melakukan sholat. Pasien merasa
kedua pipinya terlihat lebih membengkak dari sebelumnya.
Pasien menyangkal adanya demam atau nyeri tenggorokan, dan gangguan
penciuman disangkal.
Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus dan rutin meminum obatnya.
Pasien juga berencana menjalani operasi katarak pada kedua matanya
setelah gula darahnya dalam batas normal.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan bahwa pilek dan batuknya berlangsung terus menerus dan
berulang walaupun sudah dalam pengobatan sejak tahun 2016.
Riwayat penyakit keluarga
Pasien menyangkal adanya keluhan serupa dialami keluarganya, pasien juga
menyangkal adanya riwayat penyakit kencing manis, jantung, ginjal dalam
keluarga
Riwayat alergi
Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal
Riwayat pengobatan
Pasien mengaku rutin mengkonsumsi obat diabetes mellitus dan obat
kataraknya
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan
kebiasaan
Pasien adalah ibu rumah tangga, pasien juga menyangkal adanya kebiasaan
minum alcohol, merokok, dan jarang berolahraga.Pasien senang
mengkonsumsi makanan manis
Pemeriksaan fisik
Tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, RR 20X/menit, suhu 37 oC
Keadaan umum : CM, tampak sakit ringan, BB 65 kg, TB 158 cm, IMT 26,03 =
obesitas
Status generalis
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Thoraks : simeteris, retraksi iga (-), SNV +/+, Wh -/-, Rh-/-, BJ I BJII regular,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : buncit, supel, nyeri tekan (-) pada 9 kuadran
Ekstremitas : tidak tampak efloresensi yang bermakna
STATUS THT
PEMERIKSAAN TELINGA

kanan kiri
Bentuk telinga luar normotia normotia
Daun telinga NTarik (-), Nlepas (-) Ntarik (-), Nlepas (-)
Retroaurikular Massa (-), fistel (-) Massa (-), fistel (-)
Liang telinga: lapang lapang
lapang/sempit
warna Tidak hiperemis Tidak hiperemis
sekret (-) (-)
serumen sedikit sedikit
Membran timpani

AD AS
MT intak MT intak
Refleks Cahaya (+) Refleks Cahaya (+)
PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARAN
TES PENALA AD AS
RINNE 256 HZ Tidak dilakukan 256 HZ tidak dilakukan
512 HZ (-) 512 HZ (-)
1024 HZ Tidak dilakukan 1024 HZ tidak dilakukan
weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
schwabach memanjang memanjang
Tes berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fungsi tuba Perasat Toynbee (+) Perasat Toynbee (+)
Perasat valsava (+) Perasat valsava (+)
Audiogram: AD = 50,8 db AS = 55,8 db
Pemeriksaan fungsi keseimbangan : tidak dilakukan
Tes kalori : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HIDUNG

kanan kiri
Bentuk hidung luar simetris simetris
deformitas Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan:
dahi - -
pipi + +
krepitasi - -
Rinoskopi anterior
kanan kiri
vestibulum Vibrissae (+), massa (-) Vibrissae (+), massa (-)
Konka inferior eutrofi eutrofi
Konka media eutrofi eutrofi
Konka superior Tidak terlihat Tidak terlihat
Meatus media terbuka terbuka
Kavum nasi sempit sempit
mukosa Tidak hiperemis Tidak hiperemis

sekret + +
septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Dasar hidung Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Rinoskopi posterior

kanan kiri
koana Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Mukosa konka Tidak hiperemis Tidak hiperemis
sekret - -
Muara tuba eustachii Tidak terlihat Tidak terlihat
adenoid Tidak terlihat Tidak terlihat
Fossa rosenmuller Tidak terlihat Tidak terlihat
Atap nasofaring Tidak terlihat Tidak terlihat
Pemeriksan laring
Epiglotis : tidak ada kelainan, tampak lendir di sekitarnya
Plika epiglotika : tidak ada kelainan
Aritanoid : tidak ada kelainan, edema (-), hiperemis (-)
Sinus piriformis : tidak ada kelainan
Korda vokalis : gerakan pita suara simetris, edema (-), pita suara palsu tidak
ada
Subglotik : tidak ada kelainan
Leher
Tidak teraba KGB leher yang membesar
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
CT scan
Diagnosis kerja
- Sinusitis kronik
- Diabetes mellitus
- katarak
Diagnosis banding
- Rhinosinusitis kronik
Pemeriksaan penunjang

Foto xray sinus paranasal : tampak perselubungan pada sinus maksilaris kiri,
dan air fluid level pada sinus maksilaris kanan
Pemeriksaan transiluminasi
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap
Rontgen thoraks
tatalaksana

Non medikamenosa : edukasi pasien perawatan gigi dan hygience gigi-mulut,


mengurangi makan makanan yang manis, olahraga teratur
Medikamentosa :
Clarithromycin 2x500mg
Ambroxol 3x1
Aldisa 2x1
Operatif : FESS

RESUME
Ny H berusia 51 tahun datang ke poli THT RSUD Budhi Asih pada tanggal 20 maret
2017 dengan keluhan pilek terus menerus dan berulang sejak +- 4 bulan lalu.
Keluhan tersebut disertai batuk berdahak dengan dahak yang sulit dikeluarkan dan
merasa adanya lender yang mengalir ke belakang hidung. Pasien juga mengeluh
adanya nyeri pada kedua pipi, dan terasa makin meberat apabila menunduk ataupun
sedang sholat. Pasien juga mengeluh adanya sakit kepala. Pasien rutin
mengkonsumsi obat diabetes mellitus nya dan kataraknya sejak tahun 2016.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan TD 120/80, N
84x/ menit, suhu 37oC, RR 20x/menit. Staus generalis secara keseluruhan dalam
batas normal, namun pada pemeriksan tht pada pemeriksan rinoskopi anterior
didapatkan adanya secret. Pada pemeriksaan audiometri didapatkan kesan tuli
konduktif derajat sedang dengan ambang telinga kanan dan kri Db.Pada
pemeriksaan hidung didapatkan nyeri tekan pada kedua pipi. Pada hasil foto ct scan
didaptakan kesan penuh pada kedua sinus maksilaris kanan kiri, dan pada rontgen
sinus paranasal didapatkan gambaran air fluid level pada sinus maksilaris dekstra
dan perselubungan pada sinus maksilaris sinistra
prognosis

Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI SINUSITIS

Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal


Sinusitis maksilaris adalah peradangan atau inflamasi pada mukosa sinus
maksilaris
Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai
semua sinus paranasal disebut pansinusitis
FUNGSI SINUS PARANASALIS

Membantu keseimbangan kepala


Resonansi udara dan mempengaruhi kualitas suara
pengatur kondisi udara
Sebagai penahan suhu
Sebagai peredam perubahan tekanan udara
Membantu produksi mukus
ANATOMI
Berdasarkan konsensus pada Internasional Conference of
Sinus Disease, sinusitis maksilaris dibagi menjadi 2 yaitu :
Faktor Predisposisi :
Sinusitis maksilaris sering didapatkan pada pasien yang disertai dengan
ditemukannya kasus Odontogen, Rhinitis alergi dan Rhinitis kronik

Etiologi :
Virus (Rhinovirus, Virus influenza dll.)
Bakteri (Pneumococcus, Streptococcus pneumoniae dll.)
Jamur (Phaeohyphomycosis, Pseudallescheria dll.)
DIAGNOSIS
TATALAKSANA

Istirahat
Antibiotika
Dekongestan lokal (tetes hidung) atau sistemik (oral)
Analgetika dan antipiretik
Antihistamin
Tindakan operatif