Optimizando el tto con Insulina Premezclada

en pacs con DM2 usuarios de insulina Basal:

Rol de Humalog Mix50 KwiPen

Dr. Rolando Jess Vargas Gonzales

Medico endocrinlogo
Instituto Mdico Soy Diabtico
Universidad Nacional de Piura
Hospital Cayetano Heredia-EsSalud

9/15/17
ESTRATEGIAS DE GUERRA
SEGN RECURSOS

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 LAS GUIAS NOS ENSEAN A
EMPLEAR LOS RECURSOS

ALAD

AACE/ACE IDF

CDA

ADA/EASD

ABUNDANCIA DE GUIAS PARA

DIABETES
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 EN EL MANEJO DE LA DIABETES HAY QUE SABER
EMPLEAR TODOS NUESTROS RECURSOS
COMO EN LA GUERRA

Dieta
Ejercicio GLP 1

Ciruga
HGO HGO
Insulina

HGO
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 EN EL MANEJO DE LA DIABETES
LA INSULINA
ES UNO DE LOS PRINCIPALES RECURSOS

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Quin descubri la insulina
Paulescu o Banting?
 Profesor Nicholas Paulescu
Descubridor de la insulina en 1921
 EL EMPLEO DE LA INSULINA
PUEDE CAMBIARLE LA VIDA
A SU PACIENTE

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 Cmo se descubri la insulina?
El caso de Leonard ocup las primeras pginas de los peridicos de todo el mundo,
dando nuevas esperanzas a millones de diabticos.

LEONARD THOMPSON, un muchacho En el otoo de 1920, FREDERICK

toronts de catorce aos, se estaba
muriendo. Pesaba menos de 32 kg.
Se mantena con una dieta de menos de
450 caloras al da: menos de lo que
suele ingerir un joven de su edad en
una sola comida.
Se le estaba empezando a caer el pelo,
tena el estmago hinchado y, plido y
moribundo, permaneca en su cama del
hospital general.
Padeca diabetes, una enfermedad
debilitante para la que no haba
curacin.
BANTING, mdico canadiense de 29
aos, ide un experimento para aislar la
insulina utilizando pncreas de perros.
Banting acudi con su idea a la
universidad de Toronto, donde la
discuti con el catedrtico John J. R.
Macleod, un fisilogo de fama
internacional, quien design a Charles
Best, brillante cirujano que contaba
entonces slo 21 aos, para que ayudara
a Banting a desarrollar su investigacin.
 Cmo se descubri la insulina?
El caso de Leonard ocup las primeras pginas de los peridicos de todo el mundo,
dando nuevas esperanzas a millones de diabticos.

Islotes de Langerhans A comienzos de 1922 Banting y Best

En 1869 un mdico alemn, Paul haban conseguido reunir cierta cantidad
Langerhans describi la existencia de de insulina, que inyectaron a una serie de
masas de tejido, posteriormente perros diabticos, obteniendo en algunos
conocidas como islotes de Langerhans casos resultados alentadores.
en el pncreas. Ms tarde se descubri En enero de ese ao los mdicos
que estos islotes ,de los que hay cerca administraron a Leonard Thompson una
de un milln en cada pncreas, vierten pequea cantidad de insulina.
insulina en los capilares circundantes. En octubre, sin embargo, su estado
A partir de entonces se realizaron empeor, de modo que fue reingresado
intentos espordicos de extraer y aislar en el hospital y sometido nuevamente
la insulina (del latn insula, isla). con xito a un tratamiento a base de
insulina.
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Fredrick Grant Banting. John James Rickard Macleod

Homenaje

James Bertram Collip Charles Herbert Best

Descubrimiento
de la insulina.
Aislada en 1921-22
en Universidad de
Toronto

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 How we discovered insulin?
By CHARLES H. BEST, M.D., as told to J.D.Ratclif
The man who came into the
laboratory the morning of May
16, 1921, didnt look like a
medical immortal. Few do at age
29. Dr. Frederick Banting looked
more like a farmerpowerful,
with slightly stooped shoulders,
blue-green eyes, big nose and
jutting, stubborn chin. His voice,
halting, quiet, betrayed an inborn
shyness
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Selecciones
El hombre que entr en el laboratorio
de la maana del 16 de mayo de
1921, no se vea como un mdico
inmortal, pocos lo hacen a los 29
aos.
Dr. Frederick Banting pareca ms
como un agricultor de gran alcance,
con los hombros ligeramente
encorvados, los ojos azul-verdosos,
nariz grande y sobresale, la barbilla
obstinada.
Su voz, vacilante, tranquila,
traicionaba una timidez innata.
 How we discovered insulin?
Selecciones Rider Digest
By CHARLES H. BEST, M.D.,
as told to J.D.Ratclif Selecciones
Of all eulogies, perhaps De todos los elogios, tal vez
most moving was the one lo ms conmovedor fue el
spoken five years at a que se hablo por cinco aos
London gathering of the en una reunin en Londres
Diabetics association: de la asociacin de
without Banting this diabticos: "sin Banting esta
meeting could have been reunin podra haber sido
only a gathering of ghosts slo una reunin de
bemoaning their fate. fantasmas lamentndose
de su suerte.

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Atlas IDF-2013

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 La Epidemia de Diabetes Vision Global
500?
300

280

200
150
Millones

140 Diabetes tipo 2

100
~ 90%

0
1995 2000 2025
~6
Millones por ao
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King et al, 1998 usuarios de insulina Basal: Rol de Humalog Mix50 KwiPen
Atlas IDF-2013

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 Criterios para el diagnstico de Diabetes

Prueba Resultad Confirma Dx

o c*
1. A1C > 6.5%

A1C + + DM
o
2. Glucosa en plasma en ayunas >126 mg/dL

GPA + + DM
o
3. TTOG a las 2 horas >200 mg/dL.
TTOG + + DM
Paciente con sntomas clsicos de
hiperglicemia o crisis hiperglicmica,
* Excepto en pacientes con
con una glucosa al azar >200 mg/dL sntomas clsicos de
hiperglicemia o crisis de
* En ausencia de una inequvoca hiperglicemia , los criterios 1-3 hiperglicmica
deberan ser repetidos
American Diabetes Asociation,
Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs con DM2 Diabetes Care 2010. 33:S1:S11- S61
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 CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA
DIABETES MELLITUS
I. Diabetes tipo 1
A.Autoinmune
B.Idioptica.
II. Diabetes tipo 2
III. Otros tipos especficos de diabetes.
A. Defectos genticos de las clulas beta.
B. Defectos genticos en la accin de la insulina.
C.Enfermedades del pncreas exocrino.
D.Endocrinopatas.
E.Inducida por frmacos o sustancias qumicas.
F.Infecciones.
G.Formas raras de diabetes de etiologa autoinmune.
H.Otros sndromes genticos asociados con diabetes
IV Diabetes Gestacional
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 RESISTENCIA & DEFICIENCIA DE INSULINA:
2 MECANISMOS FUERTEMENTE LIGADOS
Al momento del diagnstico, ambos defectos ya coexisten

Evolucin de la
diabetes
Resistencia
a la Insulina

Glucosa
Sanguinea
en ayunas

Secrecion de
Insulina

Fase de
Normal Diabetes
Compensacin
DeFronzo R.A. et al., Diabetes Care (1998)

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 DEFICIT DE INSULINA

50% de la
funcin de las
100 clulas beta se
pierde antes del
Diagnstico
Funcin diagnstico
75 Pancretica=
50% de lo
Funcin
normal
clula-beta
(% de normalidad 50
Por HOMA)

25
IGT Post-prandial Diabetes Diabetes Diabetes
hiper- tipo 2 tipo 2 tipo 2
glucemia fase I fase II fase III
0
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14
Tiempo (aos)
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(Suppl 1):S21-5 Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs con DM2
UKPDS Group. Diabetologia 1991,34:877-90 usuarios de insulina Basal: Rol de Humalog Mix50 KwiPen
 ETAPAS DE LA DM2 EN RELACIN AL
FUNCIONAMIENTO DE LAS CLULAS-BETA

Deterioro
100 Progresivo
en la
Funcin de
75 la clula
Beta
Funcin
clula-beta 50
(%)

25
IGT Post-prandial Diabetes Diabetes Diabetes
hiper- tipo 2 tipo 2 tipo 2
glucemia fase I fase II fase III
0
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14
Aos de diagnstico
Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs con DM2 Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(Suppl 1):S21-5
usuarios de insulina Basal: Rol de Humalog Mix50 KwiPen UKPDS Group. Diabetologia 1991,34:877-90
 La Consecucin del Objetivo se hace ms difcil segn
progresa la enfermedad
Parmetro (NHANES)
% pacientes con HbA1c< 7%| 49,8% (2001-2002)
Media de HbA1c 7,9% (1999-2000)
100 Diagnstico de Fracaso de la Necesidad de
Funcin de las clulas , %

diabetes monoterapia insulina

80
Monoterapia Pautas de Combinacin
60 dos de
frmacos mltiples
frmacos Pautas
+/- insulina basadas
40 en la
insulina

20 Prediabetes
Diabetes

0
-10 0 10-20
Tiempo aproximado, aos
NHANES-National Health and Nutritional Examination Survey. Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88;847; Turner RC et al. JAMA. 199;281:2005-2012; UKPS 16. Diabetes.
1195;44:1249-1258: Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3-S8;Resnick HE et al. Diabetes Care. 2006;29:531-537; Koro CE et al. Diabetes Care. 2004;27:17-20
 MENOR CANTIDAD DE ISLOTES PANCRETICOS
EN LA DIABETES TIPO 2
Normal

COMPENSACIN Obesidad no
Ms islotes diabticos
Islotes ms grandes
Ms clulas beta por islote
Clulas beta ms grandes

Diabetes tipo 2 DESCOMPENSACIN

Menor cantidad de islotes
Menos clulas beta por islote
Amiloidosis

Adaptado de Rhodes CJ.

Science 2005;307:380-4. Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs con DM2
usuarios de insulina Basal: Rol de Humalog Mix50 KwiPen 23
 EN LA DM2 EXISTE UN AUMENTO
DE LA APOPTOSIS DE LAS CLULAS BETA

p < 0,05

Se evalu la muerte de las clulas de los islotes mediante el mtodo de ELISA, que considera los
fragmentos de ADN citoplasmticos asociados a histona. Despus de la incubacin se evalu la
absorbancia de las muestras mediante espectrofotometra.
Datos obtenidos de islotes pancreticos aislados de 6 donantes de rganos con diabetes tipo 2 y 10 donantes de rganos
cadavricos no diabticos.
Adaptado de Marchetti P y cols. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 5535-41.
GRUPO DE ESTUDIO DE LA
ACROMEGALIA-2008

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 SECRECION DE INSULINA
SECRECION
SECRECION DEDE INSULINA
INSULINA
INSULINA EN SANGRE

SECRECION
SECRECION ENEN PULSO
con
con las
las comidas
comidas

Secrecion Basal
88 AM
AM 11 PM
PM 77 PM
PM 11
11 PM
PM
Desayuno
Desayuno Almuerzo
Almuerzo Cena
Cena Acostarse
Acostarse

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 SECRECION DE INSULINA
240
240

INSULINA EN SANGRE 200

200 CREACINDESECRECIONBASAL
CON
160
160 INSULINANPH
HUMULINN
120
120 INSUMANN
NOVOLINN
80
80

40
40 NPH NPH
07
07 AM
AM 11
11 PM
PM
HORAS
HORAS DEL
DEL DIA
DIA

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 SECRECION DE INSULINA

INSULINA EN SANGRE CREACIN

CREACIN DE SECRECION
SECRECION BASAL
BASAL
CON
CON INSULINA
INSULINA
GLARGINA
GLARGINA (LANTUS) o
LEVEMIR
LEVEMIR

LEVEMIR- 1 SOLA VEZ, A CUALQUIE

88 AM
AM 88 PM
PM 88 AM
AM
HORAS
HORAS DEL
DEL DIA
DIA

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 TRATAMIENTO CON INSULINA
CREACION
CREACION DE
DE PULSOS
PULSOS CONCON
INSULINA
INSULINA R
HUMULIN
HUMULIN R
INSULINA EN SANGRE
INSUMAN
INSUMAN RR
NOVOLIN
NOVOLIN R
Aplicar
Aplicar 30minutos antes de c/comida

77 AM
AM 11 PM
PM 88 PM
PM

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 CREACION DE PULSOS
CON INSULINAS ANALOGAS
LISPRO (HUMALOG)
INSULINA EN SANGRE GLULISINE
GLULISINE (APIDRA)
ASPART
ASPART (NOVORAPID)
(NOVORAPID)
Aplicar
Aplicar al
al iniciar
iniciar o terminar c/comida

88 AM
AM 11 PM
PM 77 PM
PM
Desayuno
Desayuno Almuerzo
Almuerzo Cena
Cena

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 OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DM2
OBJETIVOS ADA 1 AACE 2
A1c <7.0 <6.5
Normal :4-6%
Ayunas/preprandial (mg/dL) 90-130 <110
(equivalente plasma)

Postprandial (mg/dL) <180

1h pp

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes.

Diabetes Care. 2006
2. American College of Endocrinology. Consensus statement on guidelines
for glycemic control. Endocr Pract. 2002;8(suppl 1):5-11.

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 TIPOS DE INSULINA
1. Accin Rpida 3. Accin Intermedia
Insulinas R Insulinas N
Humulin R Humulin N
Novolin R 5.Accin mixta Novolin N
Insuman R NPH/R (70/30) Insuman N
Lispro/Lispro
2. Accin Ultrarrpida Prot (75/25) 4. Accin Prolongada
Lispro (Humalog) (50/50) Glargina (Lantus)
Glulisine (Apidra) Insulinas mezcla Detemir
Aspart (Novorapid)
Anlogos de Insulina N
Anlogos de Insulina R

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APLICACIN SUBCUTNEA DE INSULINA

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 TIPOS DE INSULINA
2. Accin Ultrarrpida
Insulina Lispro
(Humalog)
Glulisine (Apidra)
Aspart
Anlogos de Insulina R

Rpido inicio de accin

9/15/17 Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs con DM2 34

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PERFIL DE INSULINAS RAPIDAS Y
ULTRARAPIDAS
Asprtica
Regular
Lispro
2. Accin Ultrarrpida
Insulina Lispro
(Humalog)
Glulisine (Apidra)
Aspart
Anlogos de Insulina R

Rpido inicio de accin

0 1 2 3 4 6 8 16 24

Horas

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Accin Intermedia y Prolongada
Insulina Intermedia NPH PERFIL DE INSULINA
Insulinas prolongadas
Insulina Glargina(Lantus)
Detemir (Levemir)
Anlogos de Insulina N Glargina
NPH
Detemir

0 1 2 3 4 6 8 16 24

Horas
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 NPL (Suspension de Insulina Lispro Protamina):
El Anlogo de Insulina Lispro se cristaliza con Protamina
para producir una Insulina Basal

Insulina Insulina
Humana Lispro
H L

Protamina Protamina

NPH NPL
9/15/17

DeFelippis MR. J Pharm Sci 1998 Feb;87(2):170-6.

Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs con DM2 37
usuarios de insulina Basal: Rol de Humalog Mix50 KwiPen
 Insulina Lispro
HUMALOG ( Accin ultrarpida)
MIX
INSULINA Suspension de Insulina
MEZCLA Lispro Protamina
(Accin intermedia)

Insulina
Insulina
Lispro
L L Lispro-Protamina

Protamina

NPL
9/15/17

DeFelippis MR. J Pharm Sci 1998 Feb;87(2):170-6.

Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs con DM2 38
usuarios de insulina Basal: Rol de Humalog Mix50 KwiPen
 HUMALOG Insulina Lispro
MIX 25 ( Accin ultrarpida)

Suspension de Insulina
INSULINA Lispro Protamina
MEZCLA (Accin intermedia)

Insulina
Insulina
Lispro
L L Lispro-Protamina
25%
75%
Protamina

NPL
desayuno cena
Ej.
Humalog Mix 25 Lispro 2.5 UI 2.5 UI
9/15/17 10 UI SC desayuno y cena NPL 7.5 UI 7.5 UI

Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs40

con DM2
DeFelippis MR. J Pharm Sci 1998 Feb;87(2):170-6. usuarios de insulina Basal: Rol de Humalog Mix50 KwiPen
 HUMALOG Insulina Lispro
MIX 50 ( Accin ultrarpida)

Suspension de Insulina
INSULINA Lispro Protamina
MEZCLA (Accin intermedia)

Insulina
Insulina
Lispro
L L Lispro-Protamina
50 %
50 %
Protamina

NPL
desayuno cena
Ej.
Humalog Mix 50 Lispro 5 UI 5 UI
9/15/17 10 UI SC desayuno y cena
NPL 5 UI 5 UI

Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs con

41 DM2
DeFelippis MR. J Pharm Sci 1998 Feb;87(2):170-6. usuarios de insulina Basal: Rol de Humalog Mix50 KwiPen
TRATAMIENTO CON
INSULINAS MEZCLA
HUMALOG MIX 25

25/ 75 25/ 75

D A C TA
TRATAMIENTO CON
INSULINAS MEZCLA
HUMALOG MIX 50

50/ 50 50/ 50

D A C TA
TRATAMIENTO CON
INSULINAS MEZCLA
HUMALOG MIX 25

25 / 75 25 / 75 25 / 75

D A C TA
TRATAMIENTO CON
INSULINAS MEZCLA
HUMALOG MIX 50

50 / 50 50 / 50 50 / 50

D A C TA
TIPOS DE TRATAMIENTO CON INSULINA

1. CONVENCIONAL
1 o 2 APLICACIONES/DIA

2. INTENSIVO
3 O MS APLICACIONES/DIA

DCCT DEMOSTR QUE EVITA O RETARDA

COMPLICACIONES, POR ELLO ES EL QUE
DEBERA USARSE,..
SIEMPRE QUE SE PUEDA
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
CON INSULINA
1 o 2 APLICACIONES DE
INSULINA NPH o GLARGINA o
INSULINA MEZCLA

CON O SIN FARMACOS ORALES

PARA LA DIABETES
INSULINA EN SANGRE TRATAMIENTO CONVENCIONAL
CON INSULINA N o
GLARGINA o
LEVEMIR
Y METFORMINA
Glargina
Detemir

MTF NPH
1 2

88 AM
AM 11 PM
PM 77 PM
PM 11
11 PM
PM
Desayuno
Desayuno Almuerzo
Almuerzo Cena
Cena Acostarse
Acostarse
 TRATAMIENTO CONVENCIONAL
CON INSULINA N o
GLARGINA o LEVEMIR
Y SULFONILUREA
INSULINA EN SANGRE

POCO RECOMENDADO
ALTO RIESGO DE HIPOGLICEMIA
Glargina
Detemir
Sfu NPH
1 2

88 AM
AM 11 PM
PM 77 PM
PM 11
11 PM
PM
Desayuno
Desayuno Almuerzo
Almuerzo Cena
Cena Acostarse
Acostarse
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
CON INSULINAS MEZCLA

Mix25 Mix25
1 2

88 AM
AM 11 PM
PM 77 PM
PM 11
11 PM
PM
Desayuno
Desayuno Almuerzo
Almuerzo Cena
Cena Acostarse
Acostarse
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
CON INSULINAS MEZCLA

Mix50 Mix50

1 2

88 AM
AM 11 PM
PM 77 PM
PM 11
11 PM
PM
Desayuno
Desayuno Almuerzo
Almuerzo Cena
Cena Acostarse
Acostarse
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
CON INSULINAS MEZCLA
Y METFORMINA

MTF

Mix25 Mix25

1 2

88 AM
AM 11 PM
PM 77 PM
PM 11
11 PM
PM
Desayuno
Desayuno Almuerzo
Almuerzo Cena
Cena Acostarse
Acostarse
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
CON INSULINAS MEZCLA
Y METFORMINA

MTF

Mix50 Mix50

1 2

88 AM
AM 11 PM
PM 77 PM
PM 11
11 PM
PM
Desayuno
Desayuno Almuerzo
Almuerzo Cena
Cena Acostarse
Acostarse
 INSULINOTERAPIA
SOPORTES
Dieta
Educacin y motivacin

del paciente
Ejercicio y deportes

Control metablico
LAPICEROS O PLUMAS DE INSULINA
 LAPICEROS DE INSULINA
Tapa Cpsula transparente Cuerpo impulsor

Cartucho Unidad de aguja

de Insulina

Ultrafina Ultrafina
Ultrafina II
II

ACTUALIZACIN EN TERAPIA ENDOCRINO

METABLICA/20-21 AGOS 2005
RECOMENDACIONES SOBRE
AUTOMONITOREO DE AAFP
Diabetes Recomendacin AAFP

TIPO 1 AMG 3 veces da

Frecuencia y tiempo guiadas por las necesidades individuales y metas
de tratamiento

TIPO 2 AMG 3 veces da

Si recibe inyecciones mltiples diarias de insulina sola o en
combinacin con agentes orales.

Cuando se modifica el tratamiento se deben realizar AMG ms

frecuentes.

GESTACIONAL AMG 4 veces da

American Academy of Family Physicians. Connsultado Marzo 20, 2004, de http://www.aafp.org/smbgmonograph.xml

OTROS OBJETIVOS EN EL TTO DE LA
DIABETES

IDEAL

PAS 130

PAD 80

COLESTEROL <200
TOTAL

C-LDL <100
 TRATAMIENTO INTENSIVO
BASAL-BOLO
DESAYUN ALMUERZO CENA ACOSTARSE
O

Glargina
o Detemir
X

Insulina R o
analogo
X X X
Lispro
Glulisina
Aspart
 TRATAMIENTO INTENSIVO
CON INSULINA MEZCLA

DESAYUN ALMUERZO CENA ACOSTARSE

O

MIX 25 X X X
 TRATAMIENTO INTENSIVO
CON INSULINA MEZCLA

DESAYUN ALMUERZO CENA ACOSTARSE

O

MIX 50 X X X
BARRERAS PARA LA INSULINOTERAPIA

Mdico Paciente

Barreras

Equipo de salud Familia y comunidad

Diabetes Forecast 2004;57(3):52-58

 ESTRATEGIA PARA VENCER LAS
BARRERAS PARA LA INSULINOTERAPIA

Educacin Educacin

Educacin Barreras Educacin

Educacin Educacin

Diabetes Forecast 2004;57(3):52-58

 Factores que influencian en el cumplimiento
insulnico con mltiples dosis diarias

Edad Complicaciones

Barreras de
cumplimiento

Falta de Dificultades
Educacin econmico sociales

Shectman JM Diab Care 2002; 25: 1015-21

TRATAMIENTO DE LA DM2 SEGN
LAS GUIAS ACTUALES
 Individualizar las metas

ADA : "Normas de atencin mdica en la

diabetes" reducir la HbA1c a <7.0% en la mayora de
los pacientes
En ciertos pacientes se podran considerar metas
de HbA1c ms estrictas (por ejemplo, 6.0 6.5%)
Las metas de HbA1c menos estrictas -por ejemplo,
7.58.0% o incluso un poco ms altas son adecuadas
para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia
severa, esperanza de vida limitada, complicaciones
avanzadas, etc.

72
 Opciones teraputicas actuales

Intervenciones en el estilo de vida

Agentes orales
Inyectables no insulnicos
Insulina

73
Glycemic Control Algorithm
 Modificacin de estilos de vida y prdida de peso asistida

A1c
< 7.5%
AACE/ACE-
ALGORTIMO
PARA DM 2 MONOTERAPIA

Metformina DDP-4 GLP-1 IAG TZD/SU/GLN/

PARA EL CONTROL SGLT-2

GLICEMICO Pocos eventos adversos o posibles beneficios Use con precaucin

2013 Terapia Dual

3 meses

Si A1c
Basado en data de estudios clnicos fase 3 < 6.5%,despus3
meses, tto dual

Garber AJ, et al. Endocr Pract.2013:19:327-336.

2-3 meses
 Modificacin de estilos de vida y prdida de peso asistida
AACE/ACE-ALGORTIMO
PARA DM 2 A1c
7.5%
PARA EL CONTROL
GLICEMICO
2013 TERAPIA DUAL

METFORMINA DDP-4 GLP-1 IAG

MTF u otro agente de 1ra lnea

TZD / SU - GLN / SGLT-2 / INSULINA BASAL

Agente de 2da lnea

Si A1c < 6.5%, 3 meses

despus3 meses,
proceder a:
Iniciar con Insulina o
Intensificarla

Basado en data de estudios clnicos fase 3

2-3 meses
Garber AJ, et al. Endocr Pract.2013:19:327-336.
 Modificacin de estilos de vida y prdida de peso asistida
AACE/ACE-
ALGORTIMO
PARA DM 2 A1c
7.5%
PARA EL CONTROL
GLICEMICO
2013 TERAPIA TRIPLE

METFORMINA DDP-4 GLP-1 IAG

MTF u otro agente de 1ra lnea

TZD / SU - GLN / SGLT-2 / INSULINA BASAL

Agente de 2da lnea

Si A1c < 6.5%, 3 meses

despus3 meses,
proceder a:
Iniciar con Insulina o
Intensificarla

Basado en data de estudios clnicos fase 3

2-3 meses

Garber AJ, et al. Endocr Pract.2013:19:327-336.

 Variacin glucmica diaria con empeoramiento
del control glicmico en la diabetes Tipo 2
Desayuno
HbA1c
270
Ayuno (perodo nocturno) Posprandial (perodo diurno)
252

234
Concentracin de glucosa (mg/dl)

216

198 11.5 9%

180

162
10.0 88.9%
144

126
8.4 77.9%
108 4.4 6.56.9%
Perodo
matutino 0.7 <6.5%
90
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Duracin de la diabetes (aos)
9/15/17
Monnier L. Diabetes Care 2007;30:263. Copyright 2007 American Diabetes Association. Reprinted with
78
permission from The American Diabetes Association
 Modificacin de estilos de vida y prdida de peso asistida

A1c
>9.0%
AACE/ACE-ALGORTIMO
PARA DM
PARA EL CONTROL NO SINTOMAS CON SINTOMAS
GLICEMICO
2013
TTO DUAL o INSULINA +
TRIPLE OTRO AGENTE

Si A1c < 6.5%, 3 meses

Despus 3 meses, proceder a:
Iniciar con Insulina o
Intensificarla
GUIAS AACE 2013:MANEJO DE LA DIABETES

RESUMEN
OBESIDAD
PREDIABETES
FARMACOTERAPIA
PRESION ARTERIAL
LIPIDOS
PRINCIPIOS DEL ALGORITMO
OPCIONES DE TTO
MANEJO Y PREVENCION
ALGORITMO DE PREDIABETES
ALGORTIMO DE FARMACOTERAPIA
ANTIHIPERGLICEMICOS
MONOTERAPIA
TERAPIA COMBINADA
.TERAPIA TRIPLE
POBLACIONES ESPECIALES
METAS DE PRESION ARTERIAL
CAMBIOS DE ESTILOS DE VIDA
ALGORTIMO DE DISLIPIDEMIA
HIPERTRIGLICERIDEMIA

TERAPIA CON INSULINA

 TERAPIA CON INSULINA
GUIAS AACE 2013
Iniciar de Una buena Emplear
preferencia con terapia
insulina basal,
alternativa basal/bolo si
sola o son las no hay
combinada con insulinas respuesta a tto
frmacos inicial con
orales
mezcla insulina basal

Combinacin
con
Sulfonilureas Combinacin
incrementa el de insulina con
riesgo de DDP-4 o GLP 1
hipoglucemia y da buenos
de ganancia de resultados.
peso.
 TERAPIA CON INSULINA
GUIAS AACE 2013

Iniciar con insulina si terapia dual no logra objetivos despus de 3 meses

-Insulina basal+ frmaco(s) orales o GLP1, si no logra objetivo..
-Insulina basal + Insulina ultrarrpida 1 vez/da, si no logra objetivo..
-Insulina basal +Insulina ultrarrpida 2 veces por da
O
-Insulina mezcla 2 veces por da
Iniciar con insulina si A1c es >9% y pac presenta sntomas de
hiperglicemia
Si A1c es >10% iniciar con insulina
Terapia intensiva basal/bolo se acompaa de autocontrol glucmico
frecuente
Insulina es la mejor opcin en enf. heptica severa
Manejo de hiperglicemia en DM2:INCORPORANDO A LOS INHIBIDORES
DE LA DPP4-GLP- 1-CONSENSO ADA-EASD-2012

DX

Manejo estilo vida

83

Metformina

A1C 7%
IAG
DDP 4-
Inhibidores
Anlogo GLP-1 Glitazona
Insulina
CONGRESO PARA DIABETICOS Y FAMILIARES-2008
PORQUE USAR INSULINA
EN DM 2 ?
 UKPDS
La funcin de las clulas-beta disminuye a lo largo del
tiempo
60% de los pacientes tratados con sulfonilureas
necesitan de insulina luego de 6 aos del inicio del
estudio
DM2 Y RESPUESTA TERAPUTICA

La falla secundaria a los agentes orales

constituye una consecuencia natural
de la evolucin de la DM2 ...

Y es definitiva y permanente ...

 DM2 : PERDIDA DE LA PRIMERA FASE DE LA RESPUESTA DE
LA INSULINA A LA ADMINISTRACIN DE GLUCOSA IV
No Diabetes Diabetes tipo 2
120 120

100 100

Insulina plasmtica (U/mL)

Insulina plasmtica (U/ml)

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0
-30 0 30 60 90 120 -30 0 30 60 90 120
Tiempo (min) Tiempo (min)
n = 9 normal; diabetes tipo 2.
Adaptado de Pfeifer MA y cols. Am J Med 1981;70:579-88.
EMPEZAR TEMPRANO O TARDIO
CON INSULINA?

INSULINOTERAPIA
caso clnico

CASO CLINICO
DM2 reciente dx
PACIENTE DlCSM-HCl:Dl259
Instituto Mdico Soy Diabtico
Piura,noviembre,2013
 RESUMEN HISTORIA CLINICA
Varn de ,fnac:17-04-1963,50 aos, domicilio: Piura.

1ra consulta: T.Enf: 2 das P:64.5 Kg;T:1.63mt

CASO CLINICO 13-07-13 sed, PA:130/80;FC.72x
PACIENTE DlCSM boca seca,
lengua seca,
Piura,septiembre,2013 peso20 kg
Que anlisis solicitar?
HemogramaHb,Ex.c.orina,Glucosa,HbA1c
 RESUMEN HISTORIA CLINICA
Varn de ,fnac:17-04-1963,50 aos, domicilio: Piura.

15-07-13 Hb:14.4 gr,L:7.6; N:61,Ab:2;

Glucosa:310 mg/dl;
A1c:11.31((287);
Exco:acetona2+;
Glucosa:8.04 gr.
CASO CLINICO Rp: Hospitalizacin.
PACIENTE DlCSM Dieta, CEV,
Humalog Mix 25
Piura,septiembre,2013 8unidades al terminar desayuno
8 unidades al terminar el almuerzo
8 unidades al terminar la cena
subcutneo
Diabin, Complejo B
Cita y Ex Glucosa pp; ex completo de orina;
prxima Cita en 07dias
consulta
 RESUMEN HISTORIA CLINICA
No se hospitalizo, refiere mejora.
El mismo se aplica la insulina

2da consulta: Glucosa:280 mg/dl;

22-07-13 Exco:Glucosa:7.2gr.
P:66.75 Kg Colesterol total:207.22
PA:120/80 C-HDL:44.50
C-LDL:131.58
CASO CLINICO Tg:155.54
PACIENTE DlCSM

Piura,septiembre,2013 Rp: Dieta, CEV,

Humalog Mix 25
10unidades al terminar desayuno
10 unidades al terminar el almuerzo
10 unidades al terminar la cena
subcutneo
Glucophage XR 1000 1 x d
Atorvastatina 20 mg 1 tab.2pm
Diabin 1 tab/da,
Complejo B 1caps/da

Cita y Ex Glucosa pp; ex completo de orina;

prxima Ecografa de abdomen y pelvis
consulta
 RESUMEN HISTORIA CLINICA
Refiere mejora.
El mismo se aplica la insulina

3ra consulta: Glucosa: 163.87mg/dl; ayuno

05-08-13 Ex. completo orina:
P:67.30 Kg Glucosa: negativo
PA:110/70 Ecografa de abdomen y pelvis: normal
Fc:66x min
CASO CLINICO
PACIENTE DlCSM Rp: Dieta, CEV,
Humalog Mix 25
8unidades al terminar desayuno
Piura,septiembre,2013
8 unidades al terminar el almuerzo
8 unidades al terminar la cena
subcutneo
Glucophage XR 1000 1 x d
Atorvastatina 20 mg 1 tab.2pm
Diabin 1 tab/da,
Cita y Ex Glucosa pp; ex completo de orina;
prxima
consulta
 RESUMEN HISTORIA CLINICA
Refiere mejora.
El mismo se aplica la insulina

4ta consulta: Glucosa: 110.77mg/dl-2hs30min pp;

19-08-13 Ex. completo orina:
P:68.80 Kg Glucosa: negativo
PA:110/80
CASO CLINICO
PACIENTE DlCSM Rp: Dieta, CEV,
Humalog Mix 25
Piura,septiembre,2013 6 unidades al terminar desayuno
6 unidades al terminar el almuerzo
6 unidades al terminar la cena
subcutneo
Glucophage XR 1000 1 x d
Atorvastatina 20 mg 1 tab.2pm
Cita y Ex Glucosa pp; ex completo de orina;
prxima Cita en 15 das
consulta
 RESUMEN HISTORIA CLINICA
Refiere mejora.
El mismo se aplica la insulina

5ta consulta: Glucosa: 110.77mg/dl-2hs30min pp;

02-09-13 Ex. completo orina:
P:69.10 Kg Glucosa: negativo
PA:110/70

CASO CLINICO Rp: Dieta, CEV,

PACIENTE DlCSM Humalog Mix 25
4 unidades al terminar desayuno
4 unidades al terminar el almuerzo
Piura,septiembre,2013
4 unidades al terminar la cena
subcutneo
Glucophage XR 1000 1 x d
Atorvastatina 20 mg 1 tab.2pm
Tto dental
Cita y Ex Glucosa pp; perfil lipdico;
prxima Cita en 15 das
consulta
 RESUMEN HISTORIA CLINICA
Refiere mejora.
El mismo se aplica la insulina
No tto dental
6ta consulta: Glucosa: 110.69 mg/dl-pp;
23-09-13 Colesterol total: 176.75
P:70.30 Kg C-HDL:37.36
PA:110/60 C-LDL:94.18
FC:62 x min Tg:226.05
CASO CLINICO
PACIENTE DlCSM Rp: Dieta, CEV,
Humalog Mix 25
Piura,septiembre,2013 2 unidades al terminar desayuno/almuerzo/cena
Subcutneo
Hasta terminar lapicero
Glucophage XR 1000 1 x d
Atorvastatina 20 mg 1 tab.2pm
Tto dental
Cita y Ex Glucosa pp; perfil lipdico;
prxima Cita en 15 das
consulta
Ganancia de peso con tto con
insulina
Fecha Peso Talla
13-07-13 64.5 Kg 1.63mt
22-07-13 66.75 Kg
05-08-13 67.30 Kg

19-08-13 68.80 Kg

02-09-13 69.10 Kg

23-09-13 70.30 Kg
 Control glicmico y complicaciones
macro y micro vasculares en DM2

Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of

type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study . Irene M Stratton et
al,on behalf of the UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ VOLUME 321 12
AUGUST 2000 bmj.com

Conclusion: En pacientes con DM2 el riesgo de complicaciones diabticas estuvo

fuertemente asociado con hiperglicemia previa. Cualquier reduccion en la HbA1c es
probable que reduzca el riesgo de complicaciones, observandose el riesgo ms bajo
en aquellos con valores de HbA1c en el rango normal ( < 6.0%).
Ventajas de Insulinizacin temprana

-Cell Function Preservation After 3.5 Years of Intensive Diabetes Therapy.

Lindsay B. Harrison, MD,et al. Diabetes Care 35:14061412, 2012

CONCLUSIONS:
-Cell function can be preserved for at least 3.5 years
with early and intensive therapy for type 2 diabetes
with either insulin plus metformin or triple oral
therapy after an initial 3-month insulin-based
treatment period.
 STANDAR DE ORO EN INSULINOTERAPIA
TRATAMIENTO INTENSIVO
BASAL-BOLO
DESAYUN ALMUERZO CENA ACOSTARSE
O

Glargina
o Detemir
X

Insulina R o
anlogo
X X X
Lispro
Glulisina
PROBLEMA
Aspart
CUMPLIMIENTO
 ESTUDIOS FACE TO FACE
DESAFIANDO AL ESTANDAR DE ORO
Tratamiento con Premezcla prandial
(insulina lispro protamina suspension / lispro)
n = 187 pacs

Advancing Insulin Therapy in

Pacs DM2 Type 2 Diabetes Previously
Treated With Glargine
con mal control 24 Semanas Plus Oral Agents. J Rosenstock,
glicmico en tto et al. Diabetes Care, Volume 31,
Number 1, January 2008
Glargina e HGO

Tratamiento con basal/bolo

(Glargina / lispro)
n = 187 pacs

9/15/17 Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs con DM2

usuarios de insulina Basal: Rol de Humalog Mix50 KwiPen
 ESTUDIOS FACE TO FACE
DESAFIANDO AL ESTANDAR DE ORO
Tratamiento con Premezcla prandial
(insulina lispro protamina suspension / lispro)
Hb A1c basal 8.8%

Advancing Insulin Therapy in

Pacs DM2 Type 2 Diabetes Previously
Treated With Glargine
con mal control Plus Oral Agents. J Rosenstock,
glicmico en tto 24 Semanas et al. Diabetes Care, Volume 31,

Glargina e HGO Hb A1 c basal Number 1, January 2008

P=0.598
Tratamiento con basal/bolo
(Glargina / lispro)
Hb A1c basal 8.9%

9/15/17 Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs con DM2

usuarios de insulina Basal: Rol de Humalog Mix50 KwiPen
 ESTUDIOS FACE TO FACE
DESAFIANDO AL ESTANDAR DE ORO
Tratamiento con Premezcla prandial
(insulina lispro protamina suspension / lispro)
Hb A1c 24 sems 6.95 %

Advancing Insulin Therapy in

Pacs DM2 Type 2 Diabetes Previously
Treated With Glargine
con mal control Plus Oral Agents. J Rosenstock,
glicmico en tto 24 Semanas et al. Diabetes Care, Volume 31,

Glargina e HGO Hb A1 c final de estudio Number 1, January 2008

P=0.021
Tratamiento con basal/bolo
(Glargina / lispro)
Hb A1c 24 sems 6.78 %

9/15/17 Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs con DM2

usuarios de insulina Basal: Rol de Humalog Mix50 KwiPen
 ESTUDIOS FACE TO FACE
DESAFIANDO AL ESTANDAR DE ORO
Tratamiento con Premezcla prandial
(insulina lispro protamina suspension / lispro) P=0.0001
Hb A1c cambio:8.8 % 6.95 %

Advancing Insulin Therapy in

Pacs DM2 Type 2 Diabetes Previously
Treated With Glargine
con mal control Plus Oral Agents. J Rosenstock,
glicmico en tto 24 Semanas et al. Diabetes Care, Volume 31,

Glargina e HGO Hb A1 c final de estudio Number 1, January 2008

Tratamiento con basal/bolo

(Glargina / lispro) P=0.0001
Hb A1c cambio:8.9% 6.78 %

9/15/17 Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs con DM2

usuarios de insulina Basal: Rol de Humalog Mix50 KwiPen
 Insulina lispro mix 50 (LM50) vs. tratamiento
bolo/basal (TBB): Dosis diaria de inicio

1/3 1/3 1/3

Dose
Dosis Dose
Dosis Dosis
Dose
LM50 3
aplicaciones/da
La dosis total
diaria de insulina
igual a la dosis de Desayuno
Breakfast Lunch
Comida Cena
Dinner AlBedtime
acostarse
insulina glargina
previa al estudio
1/6 Dosis 1/6 Dosis 1/6 Dosis 3/6 Dosis
(insulina 4
(insulina (insulina (insulina
G+L lispro) aplicaciones/da
lispro) lispro) glargina)

Meta de glucosa preprandial <6.1 mmol/L (110 mg/dL)

LM50 =insulina lispro mix 50 TID; G+L=insulina glargina al acostarse + insulina lispro preprandial TID; TID =tres
veces al da.

Rosenstock, et al. Diabetes Care 2008; 31(1): 20-5.

 UNA HINCADA MAS
SI IMPORTA
24 Semanas
1/3 1/3 1/3
3 168 das x 504 aplicaciones
aplicaciones/da 3 aplicaciones/da /24 sems
La dosis total
diaria de insulina 168
igual a la dosis de Desayuno
Breakfast Lunch
Comida Cena aplicaciones
Dinner AlBedtime
acostarse
insulina glargina /24 sems
previa al estudio
4 168 das x 672 aplicaciones
aplicaciones/da 4 aplicaciones/da /24 sems

Meta de glucosa preprandial <6.1 mmol/L (110 mg/dL)

LM50 =insulina lispro mix 50 TID; G+L=insulina glargina al acostarse + insulina lispro preprandial TID; TID =tres
veces al da.
Insulina lispro mix 50 (LM50) vs.
tratamiento bolo/basal (TBB):
Rosenstock, et al. Diabetes Care 2008; 31(1): 20-5. Dosis diaria de inicio
 Insulina lispro mix 50 (LM50) vs. tratamiento
bolo/basal (TBB): Perfil de AMGP
LM50 + HGO
Glucosa plasmtica (mmol/L)

n=158
Basal G+L + HGO
n=158

Fin del estudio * p <0.05 (entre

tratamientos y
* punto de corte)
o
un

ce d e

e
PP

se
Ay

PP

PP

ch
id la

na
la tes

tar
h

m e

No
h

h
2-

Grupos paralelos
An
co es d
a

2-

os
2-

ac
24 semanas
t
An

Al

LM50 =insulina lispro mix 50 TID; G+L=insulina glargina al acostarse + insulina lispro preprandial TID; TID =tres
veces al da; HGO =hipoglucemiantes orales; HbA1c =hemoglobina glucosilada; AMGP =automonitoreo de la
glucosa plasmtica; PP =posprandial.
Rosenstock, et al. Diabetes Care 2008; 31(1): 20-5.
 Insulina lispro mix 50 (LM50) vs.
tratamiento bolo/basal (TBB):
HbA1c cambio desde la basal
LM50 + HGO
0 n =158
1 2
G+L + HGO
-0.5 n =158
Cambio en la HbA1C (%)

-1

-1.5
6.95%
-1.87 %
-1.87%
6.78%
-2 -2.09 %
-2.09%
D = - 0.22% (IC90% -0.38% a -0.07%)
-2.5 Grupos paralelos
El lmite de no inferioridad
- inferiority was
fu -0.3%
24 semanas

LM50 =insulina lispro mix 50 TID; G+L=insulina glargina al acostarse + insulina lispro preprandial TID; TID =tres
veces al da; HGO =hipoglucemiantes orales.

Rosenstock, et al. Diabetes Care 2008; 31(1): 20-5.

 Insulina lispro mix 50 (LM50) vs. tratamiento bolo/basal
(TBB): Porcentaje de pacientes que logr metas de
HbA1c a las 24 semanas
LM50 + HGO
n=158
100 G+L + HGO
* n=158
Porcentaje acumulativo

80 69%
*
de pacientes

50% 54%
60
* p <0.05
35%
40

20

0
6.0% 6.5% <7.0% <7.5% Grupos paralelos
Valor meta de HbA1C 24 semanas
LM50 =insulina lispro mix 50 TID; G+L=insulina glargina al acostarse + insulina lispro preprandial TID; TID =tres
veces al da; HGO =hipoglucemiantes orales; HbA1c =hemoglobina glucosilada.

Rosenstock, et al. Diabetes Care 2008; 31(1): 20-5.

 ESTUDIO COMPARATIVO
Insulina lispro mix 50/50 (LM50/50) progresion de
1 a 3 aplicaciones diarias (premezcla progresion, PP)
n = 242 pacs

36 Semanas
Pacs DM2
con mal control Prandial-basal insulin regimens
plus oral antihyperglycaemic
glicmico en tto. con agents to improve mealtime
glycaemia: initiate and
2 HGO. progressively advance insulin
H/M;30-80 aos, therapy in type 2 diabetes.
Jain SM et al.Diabetes, Obes
Hb A1c 7.5-12%. Metab,2010 Nov;12(11):967-75

Insulina Glargina (una vez por da) ms

Insulina Lispro 3 aplicaciones (G+L)
n = 242 pacs

9/15/17 Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs con DM2

usuarios de insulina Basal: Rol de Humalog Mix50 KwiPen
 Insulina premezclada prandial vs. tratamiento bolo/basal (TBB):
HbA1c promedio durante el estudio

10
GL
G+Ln =195
PIP
PP n =188
HbA1C (%)

9
p =0.042

8 p=.046

7
0 12 24 36
Semana
HbA1C =hemoglobina glucosilada; G+L =insulina glargina una vez al da sola o con 3 dosis de insulina lispro en las
comidas; PIP =progresin de insulinas premezcladas (insulina lispro mix 50 de una hasta tres veces al da).
Los datos son promedios + EE.

Tomado de Jain, et al. Diabetes Obes Metab 2010; 12(11): 967-75.

 Insulina premezclada prandial vs. tratamiento
bolo/basal (TBB): Hipoglucemia

Incidencia de hipoglucemia (%) 80 GL n =178

70 PIP n =179
60
50
40
30
20
10
0
Global Nocturna Severa
G+L =insulina glargina una vez al da sola o con 3 dosis de insulina lispro en las comidas; PIP =progresin de insulinas
premezcladas (insulina lispro mix 50 de una hasta tres veces al da).

Tomado de Jain, et al. Diabetes Obes Metab 2010; 12(11): 967-75.

BAAF Estndar de oro
Ndulo tiroideo

Ndulo tiroideo

Sensibilidad:50-97%
Especificidad:50-70%
 Ferrari, estndar de oro
al igual que terapia basal bolo

Optimizando el tto con Insulina

Premezclada enpacs con DM2 usuarios de
9/15/17
insulina Basal:Rol deHumalog Mix50
 Hyundai, estndar practico
al igual que terapia con insulina mezcla

Optimizando el tto con Insulina

Premezclada enpacs con DM2 usuarios de
9/15/17
insulina Basal:Rol deHumalog Mix50
TIPOS DE TRATAMIENTO CON INSULINA

1. CONVENCIONAL
1 o 2 APLICACIONES/DIA

2. INTENSIVO
3 O MS APLICACIONES/DIA

Si queremos usar un tto intensivo, no dudemos en

hacerlo, pero no le compliquemos la vida al paciente
Las insulinas mezcla son una buena alternativa para
intensificar el tratamiento.
 ESTUDIOS COMPARATIVOS
muchas veces son difciles de realizar
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCION

Pacs con
DM2

Dr. ROLANDO VARGAS

PIURA-PER

Optimizando el tto con Insulina Premezclada en pacs con DM2

9/15/17 usuarios de insulina Basal: Rol de Humalog Mix50 KwiPen