REPASO

MEDIDAS DE FRECUENCIA
ASOCIACIN E IMPACTO
Diploma de metodologa de
la Investigacin
MD. MPH. Csar Johan Pereira Victorio
Complejos Hospitalario Universitario de Albacete
Universidad Complutense de Madrid
Universidad Autnoma de Barcelona
MEDIDAS DE FRECUENCIA
MEDIDAD DE ASOCIACON
MEDIDAS DE IMPACTO

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Medidas de Frecuencia
Nmero: Frecuencia (recuento) de un evento
Numero de casos con Hepatitis B
Proporcin (%): Cociente de frecuencias absolutas
(numerador esta dentro del denominador)
Poblacin menor de 20 aos en la provincia del Cusco
Razn: Cociente de frecuencias (numerador no esta
incluido en el denominador)
IMC, Camas/Nmero de habitantes, Odds
Ej. 50 casos por 1000 nacidos vivos (calcular
probabilidad y razn de probabilidad)
Tasa: Razn de cambio entre dos magnitudes
Pasar de sano a enfermo en x tiempo
 Prevalencia
Nmero de casos de una determinada enfermedad en
un determinado momento
Prevalencia puntual
Prevalencia de periodo
Valores oscilan entre 0-1

Enfermos No enfermos Total

Expuestos a (08) b (42) a+b (50)
No expuestos c (02) d (48) c+d (50)
Total a+c (10) b+d (90) a+b+c+d
(100)
 Incidencia
Nmero de casos nuevos en un periodo de tiempo
determinado
Incidencia acumulada (poblaciones fijas)
Tasa de incidencia (poblaciones dinmicas, periodos)

Enfermos No enfermos Poblacin

Riesgo
Cusco a (200) ao b (290800) a+b
(300000)
Arequipa c (500) 2aos d (799500) c+d
(800000)
Total a+c b+d a+b+c+d
(100)
 Tasa de incidencia
F
E
Pacientes

D
Diagnstico Muerte
C
B
Diagnstico Muerte
A

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Observacin en aos
Calcular la tasa de incidencia a los 2 aos
A: 2 aos
B: 2 aos
C: 3 aos
D: 7 aos
E: 2 aos
F: 6 aos
 Resumen
Tipo de
Proporcin Razn Tasa
medida
Equivalencia Prevalencia Riesgo Odds de Tasa de
incidencia incidencia
Unidades Ninguna (%) Ninguna Ninguna Casos/perso
nas tiempo
Valores 0-1 0-1 0- 0-
Tiempo Casos Casos Casos Casos
Diagnstico existentes Nuevos Nuevos* Nuevos
Sinnimos --- Incidencia --- Densidad de
Acumulada Incidencia
(TIA) (DI)
 Qu medida utilizar???

Planificacin Prevalencia
de Servicios

Evaluacin de Tasa de Incidencia

Intervenciones Incidencia
Acumulada
Prediccin de Incidencia
Riesgo

Latencia Corta (IA)

Investigacin
Etiolgica Latencia Larga (TIA DI)
Medidas de asociacin e impacto
Medidas que cuantifican la asociacin existente
entre variables mediante diferencias en las
medidas de frecuencia
Diferencias absolutas Med. impacto
Cuando de trata de evaluar actividades preventivas o de
salud pblica (objetivo: reduccin absoluta del riesgo)
Diferencias relativas Med. asociacin
Cuando se trata de valorar asociaciones causales
 Medidas de asociacin
Riesgo relativo
Odds ratio
Razn de prevalencias

Medidas de impacto
Riesgo atribuible (o diferencia de riesgos)
Fraccin etiolgica expuestos (o fraccin atribuible en
expuestos)
Riesgo atribuible poblacional (fraccin atribuible
poblacin)
Proporcin de RA poblacional
Medidas de asociacin:
RR, OR (y RP)
Las medidas de asociacin:
Estiman si existe una asociacin (causal generalmente)
Estiman la direccin de la asociacin
Estiman la fuerza y magnitud de la asociacin

Variable B
(enfermedad)

Variable A
(Exposicin)
 Riesgo Relativo
Definicin: la razn entre la incidencia de enfermedad en
el grupo de expuestos (Ie) y la incidencia de enfermedad
en el grupo de no expuestos (Ine)

RR = Ie / Ine

Indica cunta probabilidad ms tienen las personas

expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no
expuestos.
Estudios de Cohorte
Interpretacin de riesgo relativo (RR)
RR = 1, <1 >1
La incidencia en el grupo de expuestos es igual a la
incidencia en el grupo de no expuestos no se observa
asociacin entre la exposicin y la enfermedad.

Valor nulo
Ie = Ine

Proteccin Riesgo
Ie < Ine Ie > Ine
1
0

Interpretacin de riesgo relativo (RR)
Significacin estadstica
RR = 1,8
IC95% = (0,6-2,8)

Valor nulo

1 2
0

LI RR LS
0,6 1,8 2,9
RR a partir de incidencias acumuladas
Enfermos No enfermos Total
Expuestos a (08) b (42) a+b (50)
No expuestos c (02) d (48) c+d (50)
Total a+c (10) b+d (90) a+b+c+d (100)

Incidencia expuestos (Ie) = a / a+b

Incidencia no expuestos (Ine) = c / c+d

(a / a+b)
Riesgo relativo (RR) = Ie/Ine =
(c / c+d)
Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas
Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras
un infarto agudo de miocardio (156 fumadores con IAM).

Tabaco Muertos Vivos Total

Siguen 27 48 75
Dejan 14 67 81
Total 41 115 156

(a / a+b)
RR = Ie/Ine =
(c / c+d)
27/75 0,36
RR = = = 2,08
14/81 0,17
 Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas

Incidencia de gripe en un grupo de 268 profesionales

sanitarios vacunados y no vacunados

Gripe
(a / a+b)
S No RR = Ie / Ine =
(c / c+d)
Vacuna S 4 133
4/137 0,029
No 24 109 RR = = = 0,16
24/133 0,189
Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia
Asociacin entre el colesterol srico y la mortalidad coronaria

Muerte coronaria

S PT

[Colesterol] >180 26 36581 personas-ao

mg/dl
180 14 68239 personas-ao

a / PTe
RR = Ie / Ine =
c / PTne
26/36581 0,000710
RR = = = 3,46
14/68239 0,000205
 OR
Odds Ratio
 Odds ratio o razn de odds
Medida de asociacin que se obtiene dividiendo la odds de
enfermedad en expuestos y la odds de enfermedad en no
expuestos

Indica cunta odds (riesgo) tienen las personas expuestas de

desarrollar la enfermedad respecto a los no expuestos.
 Odds ratio o razn de odds

Se puede calcular en cualquier tabla de contingencia

Es la medida de asociacin propia de los estudios de casos y
controles
Tambin se puede aplicar en estudios de cohortes y de
prevalencia

Se puede calcular tanto

una OR de enfermedad como una OR de exposicin
Estudio de cohortes hipottico

HTA N Infarto de miocardio

OR enfermedad (prospectiva)
Presente Ausente 180
S 10000 180 9820 ORenf
Odds enf exp
9820 6,09
Odds enf no - exp 30
No 10000 30 9970 9970

Estudio de casos y controles hipottico igual

OR exposicin (retrospectiva)
180
HTA Casos Controles Odds exp casos
ORexp 30 6.09
S 180 9820 Odds exp no - casos 9820
9970
No 30 9970

OR enfermedad = OR exposicin
 Clculo de la OR
Casos Controles

Exposicin S a b Odds enfermedad expuestos = a / b

No c d Odds enfermedad no expuestos = c / d

Odds ratio o razn de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = ad / bc

razn del producto de extremos y medios (cruzado)

 Ejemplo de interpretacin de la OR:

Uso de salicilatos y hemorragia digestiva

Casos Controles

Uso de S 26 53 OR = Odds enf exp / Odds enf no exp

salicilatos
No 1 87 = (26/53) / (1/87) = 42,7

Interpretacin til: Las personas que toman salicilatos (exposicin) tienen

una odds de tener hemorragia digestiva (enfermedad) casi 43 veces mayor
que la de las personas que no los toman

Interpretacin poco til (aunque correcta): La odds de la exposicin

pasada a salicilatos es casi 43 veces mayor en casos que en controles
 La OR es un buen estimador del RR

Los casos son representativos de todos los individuos con

la enfermedad, de la poblacin de la que han estado
seleccionados, en cuanto a la exposicin.

Los controles son representativos de todos los individuos

sin la enfermedad, de la poblacin de la que han estado
seleccionados, en cuanto a la exposicin.

La enfermedad estudiada no es muy frecuente

Interpretacin de la odds ratio (OR)

Similar al RR

OR=1

Valor nulo

Proteccin Riesgo

OR<1 1 OR>1
0

 Medidas de impacto
Riesgo atribuible (diferencia de riesgos)

Fraccin etiolgica (fraccin atribuible)

Medidas de impacto

Informan de la cantidad de enfermedad que

es atribuible a la exposicin.

RR y OR dan una idea relativa de la fuerza y

sentido de la asociacin entre la exposicin
y la enfermedad.
 Riesgo atribuible en los expuestos
(diferencia de riesgo en los expuestos)

Riesgode tener el efecto en los sujetos expuestos

que se debe a la exposicin

Mide, en escala absoluta, en qu cantidad es mayor

la frecuencia de enfermedad en el grupo de
expuestos comparados con el grupo de no
expuestos.
Riesgo atribuible en los expuestos (RAe)
(diferencia de riesgo en los expuestos, DRe)

Se define como la diferencia entre las tasas de

incidencia (riesgo absoluto) en el grupo de
expuestos y en el grupo de no expuestos.
RAe = Ie Ine

Representa la cantidad de incidencia que

puede ser atribuida al factor de riesgo.
Ejemplo: RAe a partir de incidencias acumuladas

Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras

un infarto agudo de miocardio.

Tabaco Muertos Vivos Total

Siguen 27 (a) 48 (b) 75
Dejan 14 (c) 67 (d) 81
Total 41 115 156

RAe = Ie Ine =
= (a / a+b) (c / c+d) =
= (27/75) (14/81) =

= 0,36 0,17 = 0,19

Fraccin etiologica en los expuestos (FEe)
(fraccin atribuible en los expuestos, FAe)
(proporcin de riesgo atribuible, %RA)

Proporcin del efecto producido por la exposicin

en los expuestos

Indicala proporcin de enfermedad en los

expuestos que se podria prevenir eliminando la
exposicin
Ejemplo: FEe a partir de incidencias acumuladas

Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras

un infarto agudo de miocardio.
Tabaco Muertos Vivos Total
Siguen 27 48 75
Dejan 14 67 81
Total 41 115 156

RAe = Ie Ine =
FEe = [(Ie Ine) / Ie ] *100 =
= (a / a+b) (c / c+d)
= (0,19 / 0,36) * 100
= (27/75) (14/81) = 0,5277
= 52,77% (%RA)
= 0,36 0,17 = 0,19
Riesgo atribuible en la poblacin
(diferencia de riesgo en la poblacin)

Similar al RA expuestos (o DRe) pero referido a la

poblacin total

Se define como la diferencia entre las tasas de incidencia

(riesgo absoluto) en la poblacin (Ip) y en el grupo de no
expuestos.

RAep = Ip Ine

Es el riesgo producido por la exposicin en la poblacin

total
Proporcin de RA poblacional (%RAP)
(fraccin atribuible en la poblacin, FAp)

Proporcin de la incidencia de la enfermedad que se

evitara en la poblacin general si se erradicara la
exposicin al factor de riesgo

%RAP = (Ip Ie-) / Ip

Medida de impacto o efecto de mayor importancia en
salud pblica
Ayuda a determinar las exposiciones que tienen una
mayor relevancia (impacto) en la salud de la
comunidad
Muertes atribuible al consumo de tabaco
(Espaa, 1998)

Banegas et al. 2001.

 Resumen de las medidas de impacto
RAe DRe: Indica el nmero de casos de
enfermedad entre los expuestos que se
podra eliminar si se elimininara el factor Ie Ine
de riesgo.

FEe FAe %RA: indica la proporcin de (Ie Ine)/Ie (%)

enfermedad entre los expuestos que es
atribuible a la exposicin. RAe/Ie

RAP o DRp: indica la cantidad de

incidencia de enfermedad en la poblacin (Ip Ine)
que se puede atribuir al factor de riesgo.

%RAP FAp: indica la proporcin de

incidencia de enfermedad en la poblacin (Ip Ine)/Ip (%)
que se puede evitar si se elimina el fator
de riesgo. RAP/Ip
 REPASO
DISEO METODOLGICO

Diploma de metodologa de
la Investigacin
MD. MPH. Csar Johan Pereira Victorio
Complejos Hospitalario Universitario de Albacete
Universidad Complutense de Madrid
Universidad Autnoma de Barcelona
 Diseo de los
estudios epidemiolgicos

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
Estudios epidemiolgicos

Antecedentes, es importante?
Pregunta de Marco conceptual
investigacin Modelo terico

Diseo o tipo de estudio

Aspectos operativos
La investigacin - qu sujetos estudiamos
- qu informacin recogemos
Diploma de Metodologa de la
Investigacin
Estudios epidemiolgicos

1. Estudios descriptivos vs. analticos

2. Unidad de anlisis individual vs. poblacional

3. Estudios experimentales vs. observacionales

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
Estudios epidemiolgicos

Estudios descriptivos vs. analticos

Describir condiciones de la
salud de los individuos o poblaciones
y sus variaciones segn caractersticas
individuales, sociales, geogrficas
o temporales

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Estudios epidemiolgicos

Estudios descriptivos vs. analticos

Describir condiciones de la
salud de los individuos o poblaciones
y sus variaciones segn caractersticas
individuales, sociales, geogrficas
o temporales

Analizar los determinantes

o causas de las variaciones

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Estudios epidemiolgicos

2. Unidad de anlisis individual vs. poblacional

Datos individuales:
unidad de anlisis es el individuo

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Estudios epidemiolgicos

2. Unidad de anlisis individual vs. poblacional

Datos individuales:
unidad de anlisis es el individuo

Datos agregados:
unidad de anlisis el
grupo, la poblacin
Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Estudios epidemiolgicos

3. Estudios experimentales vs. observacionales

Cuando el investigador puede

introducir y controlar el elemento
(la intervencin) que se quiere valorar

Cuando el investigador observa,

describe y analiza sobre las
personas o grupos sin intervenir
Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 quin(es) presenta el problema?
Persona

Lugar dnde se presenta el problema?

Tiempo cundo ocurre el problema?

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
Individuales Ecolgicos

Ensayo clnico Ensayo comunitario

Ensayo de campo
Estudios ecolgicos
antes-despus

Casos y controles
Cohortes

Transversal Series temporales

Serie de casos Transversal ecolgico

Analticos

Ensayo clnico Ensayo comunitario

Ensayo de campo
Estudios ecolgicos
antes-despus

Casos y controles
Cohortes

Transversal Series temporales

Serie de casos Transversal ecolgico

Diploma de Metodologa de la
Descriptivos Investigacin
Exper. Ensayo comunitario
Ensayo clnico
Ensayo de campo Estudios ecolgicos
antes-despus

Observ.
Casos y controles
Cohortes Series temporales
Hbridos

Transversal Transversal ecolgico

Serie de casos

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
Observacionales Experimentales
Cohortes Ensayo clnico
Analticos

Hbridos Ensayo de campo

Ensayo comunitario
Casos y controles

Transversal
Descriptivos

Estudios ecolgicos
Serie de casos antes-despus

Ecolgicos

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Ensayo clnico o estudio de intervencin

Poblacin
diana
Poblacin Tratados
elegible Mejoran
Sujetos No mejoran
de estudio

Aleatorizacin
No
Tratados Mejoran
No mejoran

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Ensayo clnico o estudio de intervencin
Poblacin
diana
Poblacin
Control por el investigador elegible
Sujetos
del factor a valorar de estudio Tratados Mejoran
No mejoran
Control de los potenciales
Aleatorizacin
sesgos y factores de
Mejoran
confusin mediante la No
tratados No mejoran
aleatorizacin (asignacin
al grupo control o
intervencin al azar)
Estudio en humanos ms Datos individuales
parecido al experimento Analticos
de laboratorio Experimentales
Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Estudio de cohortes
Prdidas en el seguimiento
Sucesos

Expuestos Expuestos
- con la enfermedad
- sin la enfermedad

No expuestos No expuestos
- con la enfermedad
- sin la enfermedad

Poblacin Poblacin
inicial final
tiempo
Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Estudio de cohortes
Prdidas en el seguimiento
Calcular la incidencia de la Sucesos

enfermedad en expuestos y
Exp.
en no expuestos al factor de - con enf.
riesgo - sin enf.

No exp.
Se parte de la exposicin y - con enf.
se va hacia la enfermedad: - sin enf.

correcta secuencia temporal Poblacin Poblacin

inicial final
para establecer asociaciones tiempo
causales
Datos individuales
Se pueden minimizar errores Analticos
sistemticos No experimentales
Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Estudio de casos y controles
Prdidas Casos
- exp
- no exp

Controles
- exp
- no exp

Poblacin
hipottica
tiempo Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Estudio de casos y controles
Prdidas Casos
No permite calcular la - exp
- no exp
incidencia de la enfermedad
Se parte de la enfermedad y Controles
- exp
- no exp
se
va hacia la exposicin
Eficiente para el estudio de Poblacin
factores de riesgo de hipottica
tiempo
enfermedades raras
Datos individuales
Susceptible de errores
Analticos
sistemticos
No experimentales

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Estudio transversal o de prevalencia

Casos
- exp
- no exp

No casos
- exp
- no exp

Instantnea de
Diploma de Metodologa de la Investigacin
casos y no casos
 Estudio transversal o de prevalencia

Permite calcular la prevalencia Prdidas Casos

de la enfermedad y de los - exp
factores de riesgo - no exp

No hay secuencia temporal: No casos

- exp
exposiciones y enfermedades - no exp
se miden al mismo tiempo
tiles para la descripcin de
problemas de salud y la
Foto
planificacin
Datos individuales
Susceptible de errores
Descriptivos
sistemticos
No experimentales

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Estudio ecolgicos

Grupos de Nivel de enfermedad (tasa IAM)

A
poblacin Nivel de exposicin (media TAD)
B

H
Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Estudio ecolgicos
Nivel de enfermedad (tasa IAM)

G
A
C

H
F
D

Nivel de exposicin (media TA)

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Estudio ecolgicos

Nivel de enfermedad (tasa IAM)

Permite relacionar E

exposiciones y B
enfermedades G
A
observadas en C
poblaciones F
H
D
Secuencia temporal difcil
tiles para generar Nivel de exposicin (media TA)
hiptesis
Datos grupales
Susceptible de errores Descriptivos/analticos
No Experimentales

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
 Aplicaciones de los estudios
observacionales bsicos
Cohortes Casos y Transv. Ecolg.
controles
Investigacin enf raras ++++ +++
Investigacin causas raras ++++ ++
Medicin de la incidencia ++++
Valorar causalidad ++++ +++
Medicin asociacin ++++ +++ ++ +

Efectos mltiples ++++ ++++ ++ ++

exposiciones
Estudiar mltiples enferm. ++++ +
Diploma de Metodologa de +la
Investigacin
 Ventajas e inconvenientes de los estudios
observacionales bsicos

Cohortes Casos y Transv. Ecolg.

controles
Complejidad de diseo Alta Alta Media Baja
Complejidad de ejecucin Alta Alta Media Baja
Complejidad de anlisis Alta Alta Media Baja
Posibilidad de errores sist. Media Alta Media Alta
Tiempo Largo Medio Medio Corto

Coste Grande Grande Medio Bajo

Nivel de evidencia ++++ +++ + +

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
Recapitulacin

1. Caracterizacin de los estudios epidemiolgicos.

Estudios descriptivos vs. analticos

Unidad de anlisis individual vs. poblacional

Estudios experimentales vs. observacionales

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
Recapitulacin

2. Persona, lugar y tiempo

Persona quin(es) presenta el problema?

Lugar dnde se presenta el problema?
Tiempo cundo ocurre el problema?

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
Recapitulacin

3. Base del estudio, poblacin accesible y muestra.

Base del estudio o poblacin diana

Poblacin accesible o fuente de individuos

Muestra de poblacin accesible

Diploma de Metodologa de la
Investigacin
Recapitulacin
4. Tipos de estudios

Observacionales Experimentales

Cohortes Ensayo clnico

Analticos

Hbridos Ensayo de campo

Ensayo comunitario
Casos y controles

Estudios ecolgicos
Descriptivos

Transversal antes-despus

Serie de casos

Ecolgicos
Diploma de Metodologa de la
Investigacin