PRUBAS DE FUNCION

RENAL
ANDREA CLAUDIE MARQUEZ PADILLA ESTREMO
RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
 TASA DE FILTRADO GLOMERULAR
NORMAL

TFG: Suma del filtrado de todas las nefronas funcionales

180 l/dia (125ml/min) de plasma

Depende de edad, sexo, masa corporal

120 a 130ml/min/1.73m2
SIGNIFICADO DE LA DISMINUCIN DE
LA TFG

La progresin de la enfermedad renal se evidencia

por la disminucin del FG

NO hay una correlacin exacta entre la perdida

de las nefronas y la disminucin de la TFG

ADAPTACION hiperfiltracion y/o aumento de la

reabsorcin de agua y solutos en las nefronas funcionales.
 CONCEPTOS IMPORTANTES

Una TFG estable no indica necesariamente

que no hay progresin de la enfermedad
( sedimento urinario, excrecin de protenas o
elevacin de TA???)

Un de la TFG puede indicar mejora de

la funcin de renal o en la hiperfiltracion.
COMO EVALUAR LA TFG

Medicin Estimacin
 MEDICION

TFG no puede ser medida directamente

Aclaramiento urinario de marcadores

MARCADOR IDEAL

No difundir en espacio extracelular No degradado a nivel tubular

No fijarse a proteinas Filtrarse libremnte
No reabsorbible ni secretado a nivel Segura/ No toxico
tubular Facil de medir en plasma y orina
 MEDICIN

Cx = (Ux x V)/Px
GOLD ESTNDAR
Cx= aclaramiento Inulina
Px= Concentracion serica del marcador
Ux= concentracion urinaria del marcador No disponible
V= indice urinario Costosa
Difcil de utilizar

Iothalamato, iohexol, DTPA, EDTA.

 ESTIMACIN TFG MEDIANTE
FORMULAS
Por medio de su clculo se clasifica a los pacientes en
estadios de ERC y su prevalencia en distintas poblaciones

Valor pronstico para mortalidad y/ o requerimiento de TRR

 ESTIMACIN
Medicin de aclaramiento de creatinina mediante ecuaciones
Creatinina serica

DEPURACION
CREATININA 24H

CROCKCHOFF GAULT 1976

Estudio modificacin de la dieta en enfermedad

MDRD renal

CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

ESTIMACIN MEDIANTE DEPURACIN
DE CREATININA

PROS CONTRAS
SUSTANCIAS
ENDOGENAS:
Variacin en la
Barata concentracin de
Creatinina creatinina

Urea Activamente
Cistatina C Fcil secretada a nivel
tubular 10-40%

Sobreestima 10-
Disponible
20ml/kg/1.73m2
 FORMULA

(UCr x Vu x 1,73 ) / (SCr x 1440 x S)

UCr= creatinina en orina mg/dl

Vu= Volumen en orina (ml)
SCr= creatinina en suero (mg/dl)
S= Superficie corporal
 EJEMPLO

Mujer de 60kg, talla: 1.67

UCr= 1.2mg/dl
Vu= 1200 ml
SCr= 100 mg/dl
S= 1.64

100 x 1200 x 1,73 / 1.2 x 1440 x 1.64=

207 600/ 2755.2=

75ml/kg/1.73m2
 LIMITACIONES

A) RECOLECCIN DE ORINA INCOMPLETA

Tasa normal de excrecin de creatinina

Adultos >50aos= 20 a 25mg/kg Hombres
15 a 20mg/kg Mujeres

50 a 90 aos disminucin progresivo del 50% en la excrecion de proteinas

(10mg/kg en hombres)

1115,89 + (11,97 x peso en kg) - (5,83 x edad) - (60,18 x P en mg / dl) + (52.82 si raza
negra) (368.75 si mujer)

A) AUMENTO EN LA SECRECION DE CREATININA

 COCKCROFT GAULT

Estimacin del aclaramiento de creatinina en pacientes con

creatinina serica estable

TOMA EN CONSIDERACION:
La produccin de creatinina disminuye con la edad y
Aumenta en px con mayor peso

SIN EMBARGO:
+ peso no es equivalente a + musculo!!!
Ecuacin no ajustada a Superficie de Area Corporal

Sobreestima 10-40% del aclaramiento de creatinina

 MDRD
LIMITACIONES:
Raza blanca y alrededor de 51 aos
Sin diabetes mellitus (DM)
TFG media de 40 ml/min/1,73 m2.

El funcionamiento de la frmula disminuye conforme aumenta la TFG

sobrestima la prevalencia real de ERC

MDRD precision razonable en px no hospitalizados conocidos con ERC

 MDRD Y CROCKCROFT GAULT

MENOS PRECISAS EN:

Obesos
Personas con TFG normal o casi normal
Etnias diferentes a las de EU
Sobreestiman TFG en Asiaticos (superficie corporal y dieta)

Cockcroft-Gault Mayor TFG en jovenes y menor

TFG en mayores de 70 aos, en compracin con
MDRD
 CKD EPI

Precicion superior cuando la TFG es normal o

medianamente reducida (>60ml/min/1.73m2)

Formula desarollada comparandola con estudios validados

con marcadores de fltracion externa (Iothalamato)

Incluyo px con y sin enfermedad renal

 CKD EPI Y MDRD
Presicion similar a MDRD en individuos con TFG<60ml/min/1.73m2 y
ligeramente mas precisa en aquellos con TFG mayor.

CKD EPI FUNCIONA MEJOR CON:

Niveles > de TFG
Subgrupos definidos por sexo, raza, diabeticos y trasplantados.
Adultos mayores
> masa corporal.

MDRD FUNCIONA MEJOR CON: CKD EPI menor

<TFG prevalencia de
< IMC (<20kg/m2) ERC (estima >TFG)
MEDICAMENTOS QUE AUMENTAN LOS
NIVELES SRICOS DE CREATININA
 ELECCIN DE LA ECUACIN

Se sugiere usar CKD-EPI para la poblacion general

Personas con TFG >60ml/min

CKD EPI tiene aplicacion similar a MDRD en

personas con niveles <TFG
LIMITACIONES DE LAS ECUACIONES

NIVELES DE CREATININA SERICA

**Utilizar test confirmatorio :

TFG estimada por Cistatina C

Ecuacin creatinina-cistatina

Creatinina en orina de 24h

 ACLARAMIENTO DE UREA

UTIL EN UNA SITUACION:

Pacientes con enfermedad renal severa (Cr >2.5mg/dl)

CCr + CUrea
TFG estimada =
2

2005 European Best Practices Guidelines

 EVALUACIN RADIOLGICA DE LA
ENFERMEDAD RENAL

Ultrasonido Gamagrama
 2.2. Ecografa La ecografa, por su inocuidad y su coste reducido, es la exploracin esencial en el estudio de la
patologa nefrourolgica. Su uso comienza intratero y se extiende durante toda la infancia. Su capacidad para
valorar adecuadamente el parnquima renal, la va urinaria, la vejiga y el resto de estructuras abdominales,
todo ello en tiempo real, tiene una validez inigualable. La ecografa se utiliza fundamentalmente para realizar
una valoracin anatmica. El tamao y/o volumen renal, la presencia de malformaciones o variantes
anatmicas, la valoracin de la corteza y de la mdula renal, la presencia de lesiones focales y litiasis y la
valoracin de la vejiga y los rganos plvicos son, entre otros, datos de fcil visualizacin por esta tcnica.
Adicionalmente, el uso de determinadas tcnicas ecogrficas aumenta su valor diagnstico: Protocolos Las
tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas 242 Asociacin Espaola de Pediatra.
Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao
2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-
8172 Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas 243 Asociacin
Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en
www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172 Ecografa Doppler renal, para valorar los vasos y ramas principales
tanto arteriales como venosas y las caractersticas de su flujo; de gran utilidad en la sospecha de trombosis
arterial o venosa, estenosis arterial, etc. Mediante la tcnica de power-Doppler tambin se valora la
vascularizacin intrarrenal proporcionando informacin adicional para el estudio de tumores slidos o reas
inflamatorias (nefronia lobar/abscesos). Ecocistografa, para valoracin del reflujo vesicoureteral, como
alternativa a la CUMS radiolgica. Se realiza tras el sondaje vesical y la instilacin de suero mezclado con
contraste ecogrfico (burbujas de hexafluoruro de azufre). Se estudian en tiempo real y durante al menos dos
ciclos miccionales los riones, valorando la llegada a los sistemas pielocaliciales del contraste, visualizado como
burbujas hiperecogncias, y el grado de dilatacin alcanzado cuando este existe. Ecouretrografa, que valora
la uretra por va transperineal durante la miccin, como alternativa tambin a la uretrografa radiol- gica.
 ULTRASONIDO

Estudio de eleccion para descartar obstruccion de tracto urinario

Evita la potencial alergia o toxicidad al medio de contraste

Debe realizarse en todos los paciente con falla renal de etiologia

incierta

Hallazgos ultrasonograficos suelen ser utilizados para apoyar el dx

de ERC (irreversible)
Tamao <10cm
Adelgazamiento de la corteza
Increased echogenicity ***
resistive index ** (normal <0.7)marker of renal parenchymal
disease, it is a nonspecific parameter. However, it can be useful in
the evaluation of renal artery stenosis [5,6.
 ULTRASONIDO RENAL NORMAL

Los valores normales de la longitud renal, estimados

por ultrasonido, fluctan entre 9 y 12 cm;
 Los valores promedio desvo estndar son: 112 9 mm para el izquierdo
y 110 8 mm para el derecho.

Espesor del parnquima Se admite como normal un parnquima de un

espesor promedio superior a 1,0 cm. El adelgazamiento del parnquima
constituye uno de los patrones de dao renal. Este adelgazamiento
puede verse de forma clara en la hidronefrosis, en la que con el tiempo
tambin hay aumento de ecogenicidad. Otra situacin en la que se
aprecia adelgazamiento del parnquima se observa en algunos
pacientes con dao renal por hipertensin (Figura 21); en estos casos es
una alteracin bilateral. Ecogenicidad Es una caracterstica clave y
debe evaluarse con muchsimo cuidado, ya que representa la evidencia
de dao parenquimatoso que puede ser crnico e irreversible. El anlisis
correcto de la ecogenidad renal requiere un equipo con excelente
resolucin y un operador con experiencia. Hay que recordar que la
ecogenicidad del bazo es ligeramente superior a la heptica. Un
aumento de la ecogenidad heptica, como en casos de esteatosis
heptica (Figura 22), puede originar cierta confusin en la evaluacin
de la ecogenidad renal real.
 Grados de ecogenicidad renal 1.
Rin hipoecognico con relacin al hgado (Figura
23A). Constituye el hallazgo normal, aunque no es del
todo excluyente de patologa, como puede verse en los
perodos tempranos de la glomerulonefritis. 2. Rin
isoecognico con el hgado (Figura 23B). No
necesariamente indica dao renal crnico en todos los
casos, pero requiere monitoreo ulterior y evaluacin
clnica del funcionalismo renal. 3. Rin hiperecognico
con respecto a hgado y bazo (Figura 23C). Es
decididamente un hallazgo patolgico y revela dao
renal, posiblemente crnico. 4. Parnquima con patrn
heterogneo de ecogenicidad.
 El patrn clsico del dao renal crnico producido por
diferentes tipos de GNC son riones pequeos e
hiperecognicos (Figura 24). Muchas veces pueden
visualizarse pequeos quistes en el ri- n hiperecognico que
constituyen cambios propios de este perodo terminal (Figura
25). Sin embargo, en muchos casos, el ri- n no llega a
disminuir de tamao por debajo del lmite inferior y en
ocasiones, pese al aumento de la ecogenicidad, se logra an
diferenciar parnquima de la zona central o seno renal. Las
entidades en que frecuentemente pueden observarse riones
de tamao dentro de lmites normales o incluso aumentado,
con cambios de ecogenicidad como evidencia de dao
crnico o irreversible son: nefropata diabtica (Figura 26),
nefropata lpica (Figura 27), GN rpidamente progresiva
(Figura 28), amiloidosis y mieloma mltiple.
 3. TCNICAS DE MEDICINA NUCLEAR. GENERALIDADES 3.1.
Gammagrafa renal La gammagrafa renal se realiza con el
cido dimercaptosuccnico (DMSA) marcado con 99mTc
que, tras su administracin intravenosa, se incorpora a las
clulas del tbulo contorneado proximal desde los vasos
peritubulares y permanece localizado en el crtex. Tras su
administracin, hasta un 90% se liga a prote- nas plasmticas,
por lo que solo una pequea fraccin del DMSA es filtrada y
la reabsorcin es prcticamente nula. La elevada
concentracin de DMSA en la corteza renal permite objetivar
las alteraciones en el parnquima, as como las alteraciones
en la forma y la situacin renal. La estrecha correlacin que
existe entre el aclaramiento de creatinina y la captacin
tubular absoluta de la dosis administrada permite utilizar este
estudio para la valoracin de la funcin renal.
 En condiciones normales, la captacin
parenquimatosa renal de DMSA es homognea y
simtrica. Las pirmides y los sistemas colectores no
captan DMSA, por lo que aparecen como
defectos de captacin centrales. El polo superior
del rin izquierdo (en su borde anterolateral),
puede aparecer aplanado, debido a la impronta
esplnica
 La gammagrafa renal resulta de utilidad en: Malformaciones congnitas: ectopia, rin en
herradura, rin multiqustico, poliquistosis renal, agenesia renal, riones supernumerarios
Pielonefritis aguda: se manifiesta en forma de una o varias reas de ausencia/disminucin de
captacin, que suele localizarse en polos superiores o puede afectar a todo el parnquima
renal, sin que se observa prdida de volumen. La captacin disminuida de DMSA se debe a la
respuesta inflamatoria local, que da lugar a un compromiso vascular y a edema intersticial, que
impide una correcta incorporacin del radiotrazador. Nefropata cicatricial: a partir de una
lesin aguda puede aparecer una fibrosis progresiva, que retrae la corteza hacia la papila
renal, dando lugar a una cicatriz cortical. El tejido fibroso no capta el radiotrazador y la cicatriz
queda representada en la imagen gammagrfica como una zona no captante de lmites bien
definidos, de morfologa triangular con base externa. Nefropata por reflujo y/o riones
cicatriciales o displsicos: se observa un rin pequeo con afectacin difusa de todo el
parnquima. Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades
nefrlogicas 246 Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los
contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte
condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-
8172 Lesiones ocupantes de espacio: diferencia tejido renal funcionante con morfologa
pseudotumoral de otro tipo de lesiones (quistes, abscesos). Enfermedad vasculorrenal: la
estenosis de la arteria renal implica una disminucin del tamao y del depsito del
radiotrazador que se pone ms de manifiesto realizando el estudio tras la administracin de
inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA)