TB dan

HIV/AIDS
Departemen Penyakit
Dalam
FKUSU/RSUP H. Adam
Malik
Medan
EPIDEMIOLOGI
TB MUNCUL KEMBALI OK HIV/AIDS.
MORBIDITY DAN MORTALITY NO.1
PADA HIV.
MENIMBULKAN MDR-TB.
KEMISKINAN, KETIMPANGAN
SOSIAL, AKSES KE SYST YANKES
SULIT DAN PENDIDIKAN KURANG,
MENYEBABKAN KESEHATAN
MENURUN DAN MENGHAMBAT
KONTROL KE-2 PENY.
INTERAKSI M.tb dan HIV
ADA PERAN BIOLOGI YG
KOMPLEKS.
HIV MENYBB TB LATENT
BERKEMB.
M.tb MEMPERKUAT REPLIKASI
VIRUS.
HIV MENGGANGGU PROD INF.
TB PD HIV : REAKTIVASI
ENDOGEN ATAU REINFEKSI
EKSOGEN.
INTERAKSI M.tb dan HIV

KLINIK TB TERGANT
KEPARAHAN
IMMUNODEPRESSED.
KEL. PARU TERLOKALISIR PADA
HIV STAD AWAL
BENTUK YG LBH MENYEBAR,
PADA IMMUNODEPRESSED
BERAT.
KLINIS
BERHUB. ERAT DGN KADAR
CD4.
KADAR CD4 200, BATAS
IMMUNODEPRESSED BERAT.
>200, DIJUMP GRANULOMA
LENGKAP, TERMASUK SEL
RAKSASA MULTINUKLEATED,
MAKROFAG, CD4 DAN CD8 DAN
NEKROSIS PENGKEJUAN
SENTRAL.
KLINIS

FOTO THORAX : LOKASI PARU

YG KHAS DENGAN KAVITAS.
DEMAM, KERINGAT MALAM, BB
TURUN.
BATUK PRODUKTIF, DAHAK
MUKOPURULEN, BERCAK
DARAH DAN HEMAPTOE.
KLINIS

STAD. AWAL, TB PLEURA &

KEL. LIMPH MERUPAKAN
EXTRAPARU YANG PALING
SERING.
TB MILIAIR DAN MENINGITIS
JARANG.
KLINIS

CD4 < 200, PEMBENTUKAN

GRANULOMA TERGANGGU.
PENYEBARAN HEMATOGEN &
LIMFATIK MENJADI LEBIH SERING.
PPD (TEST MANTOUX) SELALU (-).
LOKASI DIPARU TETAP SPT BIASA.
HAMPIR 50% DIJUMP KEL. EXTRA
PARU, BERSAMAAN DENGAN PARU.
KLINIS

PADA RONGENT : GAMB.

ATIPIKAL SPT BASAL
OPACITIES, KAVITAS (-), GAMB.
MILIARY, ADENOPATHY HILUS
DAN MEDIASTINUM, EFUSI
PLEURA DAN/ATAU
PERICARDIAL.
SAMPAI 10% RONGENT
NORMAL, WALAU BTA (+).
KLINIS

DIAGNOSA DITEGAKKAN DGN

MENGISOLASI M.tb DARI
JARINGAN, CAIRAN ATAU
SEKRET YANG DICURIGAI.
OK TB PARU MERUPAKAN BTK
YG PALING SERING, WALAUPUN
PADA HIV BERAT, SEKRET PARU
TETAP YANG UTAMA UTK
DIPERIKSA.
KLINIS

PADA AIDS STAD. LANJ. LOKASI

EXTRA PARU YG PLNG SRNG
ADL EFUSI SEROUS,
LYMPHADENOPATHY, POTTS
DISEASE, OSTEOMYELITIS,
ARTHRITIS DAN MENINGITIS.
ORGAN LAIN YG MGKN
TERKENA : SAL.CERNA, HATI,
SAL.KEMIH, KEL.ADRENAL,
KLINIS

PD TB PLEURA, CAIRAN ADL

EXUDAT, DOMINAN LIMFOSIT.
BIOPSI PLEURA DAN KULTUR
M.tb SANGAT BERGUNA
SEBAGAI KUNCI DIAGNOSTIK.
KADAR ADENOSIN DEAMINASE
(ADA) >50 U/L DARI CAIRAN
PLEURA MEMPUNYAI NILAI
PREDIKTIF TINGGI.
PENGOBATAN TB PADA
HIV
PERTIMBANGAN KHUSUS :
- HARUS DENGAN DOTS.
- KLINIK TB TEMPAT YANG PALING
TEPAT UNTUK MENDETEKSI HIV.
- JUGA STRATEGI DOTS UNTUK
PEMBERIAN ARV.
- PERLU KERJASAMA PENANGANAN.
PENGOBATAN
BANYAK PEND. TB DGN HIV BERAT,
PEMB. OAT SANGAT KRITIKAL.
KALAU OAT TAK DIBERI SEGERA,
PEND. BISA MENINGGAL. SEDANG
PEMBERIAN ARV, MEMPERBAIKI
PROGNOSA DGN PERBAIKAN
SISTEM IMUN, TAPI EFEK ARV
SERING MEMBAHAYAKAN DGN
TOKSISITAS OBAT, INTERAKSI OBAT,
GGN PENYERAPAN DAN REAKSI
PARADOKSIKAL.
PENGOBATAN
Rif menurunkan mortalitas x TB/AIDSesensial
dalam pengobatan.
Rif menginduksi sitokrom P450 shg akan
berinteraksi dng Protease inhibitor (PI) dan non
nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI).
Sbg pilihan adl rifabutin krn kurang menginduksi
CYP3A : bisa dikombinasi dgn PI spt nelvinavir.
Regimen OAT pd TB/AIDS wajib mengandung Rif.
Regimen standard : 2RHZE/4RH.
TB meningeal , milier atau spinal harus dng
regimen 9 bln, 2RHZE+7HR.
 Angka relaps dgn regimen standar cukup tinggi,
shg direkomendasikan fase lanj. mjd 7 bulan.
Streptomisin jarang dipakai pd fase inisial krn
kurang nyaman dan resiko tertular akibat jarum
suntik.
Fase lanj. dpt diberi harian atau intermitten.
Bila CD4>100 dpt dipertimbangkan terapi
intermitten.
Jika CD4 tdk dpt diperiksa, intermitten jgn diberi.
Pada keadaan dng prev MDR TB tinggi, wajib
dilakukan kultur BTA.
Jika resistensi thd R dan H second line drug.
EFEK SAMPING PD PASIEN
HIV/AIDS
H, R dan Z berpotensi hepatotoksik dan
lebih sering lagi pd koinsidensi dgn hep B
atau C
Ggn f/ ginjal bs krn toksisiitas obat
capreomisin atau aminoglikosida atau krn
peny. ginjal ok HIV/AIDS.
AIDS bisa melibatkan CNS atau perifer,
atau oleh infeksi opportunistik spt
toxoplasma dan cryptococcus. Obat
neurotoksisiti spt INH, sikloserin/terizidone
atau quinolon srng memperberat kondisi
seblmnya.
EFEK SAMPING PD
PASIEN HIV/AIDS
Wapadai interaksi obat R dgn ARV
gol PI.
Prinsip lain sama dng pasien non
AIDS.
Srng sulit dibedakan efek samping
akibat OAT atau krn obat lain yg
dipakai bersamaan.
Obat TB lini pertama tidak boleh
distop tanpa bukti jelas sbg
penyebab efek samping obat.
 Saat memulai pengobatan
ARV pd pasien dgn TB
Biasanya pend. TB menderita HIV/Aids yg sdh lanjut.
Jadi ARV merupakan indikasi. ARV tdk lah hrs ditunda
krn mendpt OAT, jika mmng sdh indikasi.
Tidak dianjurkan untuk memulai terapi ARV dan OAT
secara bersamaan krn pertimbangan interaksi dan
toksisitas dr minimal 6 macam obat, yg menyulitkan
evaluasi.
Disarankan pengobatan TB dimulai lebih dulu.
Menunda pemberian ARV 4-8 mgg memp keuntungan :
mampu mendeteksi penyebab efek samping lebih
akurat, menurunkan keparahan reaksi paradoksikal &
meningkatkan kepatuhan.
Bila CD4>350, ARV dpt dimulai kapan saja setlh
pemberian OAT. Klu pend sdng mendpt ARV, OAT
langsung ditambahkan tanpa menghentikan ARV.
 Thn 2006, International AIDS Society
merekomendasikan ARV stlh 1 bulan pertama OAT
bila CD 4<100, dan setelah fase inisial TB jika CD
4>100.
Rif wajib diberikan, tdk boleh dikeluarkan krn
ketakutan interaksi obat. Klu Rif dihilangkan,
konversi sputum lbh lambat dan masa pengob lbh
panj. serta hsl yg lbh buruk
Gol NRTI dan NtRTI tidak berinteraksi scr
bermakna dgn OAT shg dpt dipakai tanpa
penyesuaian dosis
PI dan NNRTI dpt menginduksi atau menghambat
enzim sitokrom P450, shg mungkin tjd interaksi dgn
rifampicin/rifambutin shg perlu penyesuaian dosis
 Rekomendasi terbaru CDC, Rif dpt
dikombinasikan dgn regimen
efavirens dan 2 NRTI; ritonavir dan 1
atau lebih NRTI; ritonavir dan
saquinavir; 3 obat NRTI.
Jika memulai dgn NNRTI atau PI pd
pend yg dpt Rif, perlu priode
washout 2 mgg, antara dosis
terakhir Rif dgn dosis pertama PI
atau NNRTI.
 Pend yg sdng mendpt ARV pd
saat OAT dimulai, penilaian thd
ARV hrs dilakukan dan jika
perlu ARV dirobah, utk
menjamin pengobatan yg
optimal thd infeksi HIV selama
pengobatan TB.
REAKSI PARADOXICAL
Demam tinggi.
Ukuran dan inflamasi kel limf yg terlibat
meningkat.
Munculnya kel limf baru.
Lesi CNS meluas.
Perburukan infiltrat parenkhim paru.
Meningkatnya efusi pleura.
Terapi : Diberi prednison/metilprednisolon
1 mg/kg dan diturunkan bertahap stlh 1-2
mgg.
TB dan DM
Bbrp infeksi lbh srng dijump pd pend DM dan
menunjukkan bhw infeksi tertentu lbh khusus
dijump pd pend DM ini. Lebih dr pd itu, beberapa
infeksi memp perjalanan klinis yang lebih berat dan
muncul dengan kekerapan yang tinggi sbg
komplikasi DM.
Meningkatnya kepekaan pend DM thd infeksi
disbbkan bbrp faktor. PMN lekosit pd pend DM,
dijump memp kemampuan kemotaktik dan
pagositik yang lebih rendah. Lebih dari pada itu,
terlihat bahwa, kemampuan lekosit untuk melawan
mikroorganisme stlh proses pagositosis
menurun/berkurang.
TB dan DM
Blm dpt dibuktikan bhw DM adlh suatu faktor resiko
utk berkembangnya infeksi saluran nafas. Meskipun
dmkn, infeksi dr bbrp mikroorganisme, lbh srng pd
DM antara lain M.tb.
Ada kecendrungan lbh tingginya insidens TB pd
pend DM dr pd populasi umum. Data terbaru
menunjukkan bhw resiko relatif utk TB pada DM 2.0
sampai 3.6 kali, dibanding yang tidak DM.
Hubungan antara TB dan DM tlh diketahui dgn baik.
DM disbtkan merupakan faktor resiko independent
untuk TB. Jadi, sampai saat ini dapat dikatakan
bahwa DM tetap merupakan satu keadaan medis
yang meningkatkan resiko terhadap TB.
TB dan DM
Prevalensi TB paru dgn screening foto
thorax adl 3,6% pd DM, diband populasi
umum yang 0,88%. Penelitian lain
mendptkan bhw, TB paru dijump 18,2% pd
DM diband 4,9% pd kontrol. Jadi, prevalens
TB pada DM adl lbh tinggi. Oleh karena itu
mendukung bahwa prevalens TB lebih
tinggi pd diabetes.
Studi kontrol-kasus terbaru mendapatkan
DM sebagai faktor resiko untuk reaktivasi
TB pada Indian Amerika dengan tuberkulin
positif.
TB dan DM
Diagnostik TB pada DM, sama seperti pada yang
Non-DM.
Gambaran radiologi (Rontgen Dada) sama saja
seperti pada yang tidak DM, walau pada beberapa
literatur dikatakan bahwa kelainan sering pada
bagian tengah dari paru dan bukan pada bagian
apeks paru.
Pengobatan Pada Diabetes Melitus : Diabetesnya
harus dikontrol dengan baik. RIF akan mengurangi
efektifitas obat oral anti diabetes (sulfonil urea),
sehingga dosisnya perlu ditingkatkan. Penggunaan
etambutol harus hati-hati, karena mempunyai
komplikasi pada mata.