Tata Kelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP)
Tata Kelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP)
Luwiharsih,MSc
REGULASI RS (DOKUMEN)
WAWANCARA
OBSERVASI
DOKUMEN PELAKSANAAN
SKENARIO TELUSUR
luwi-tkp-14 jan
Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS
PIMPINAN RS
Menetapkan
regulasi di RS
Sistem monev
terhadap Menjamin
regulasi yg kepatuhan staf
ditetapkan pimp terhadap regulasi
yg ditetapkan
oleh pimpinan
luwi-tkp-14 jan
KEGIATAN SASARAN MATERI
Observasi
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 8.30 Pembukaan pertemuan
Perkenalan & Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang 4 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI* KPS* KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Data Telusur Individu Telusur MDGs
Telusur MPO APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP,
APK, AP, PP, PAB PPI
12.00- 13.00 ISHOMA
13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, PP, Telusur
MFK PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 15 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan
(TKP)
10.0011.15 Telusur Lanjutan
MKI
11.15- 11.30 REHAT KOPI
11.3013.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.0014.00 ISHOMA
14.0015.00 Penyusunan Laporan
15.0016.00 Exit Conference
Penutupan
Wawancara pimpinan Tim surveior bertemu dengan pimpinan RS
untuk melakukan wawancara
luwi-tkp-14 jan
Pasal 33
(1) Setiap RS harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel.
(2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala RS atau Direktur RS, unsur
pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite
medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan
keuangan.
Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidang perumahsakitan.
(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus
berkewarganegaraan Indonesia.
(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS.
Pasal 35
Pedoman organisasi RS ditetapkan dengan Peraturan Presiden.
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP 1.1.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan
mengumumkannya kepada masyarakat
Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas misi RS HBL
2. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin
adanya review berkala thd misi RS HBL
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
mengumumkan misi rumah sakit ke publik. HBL
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP 1.2.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas
kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah sakit
Elemen Penilaian TKP 1.2.
1. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas
rencana stratejik dan rencana manajemen RS, maupun kebijakan & prosedur
operasional HBL
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini
dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola kebijakan
pendelegasikan wewenang
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan
atas strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para
profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan
terhadap mutu program. HBL
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP 1.3.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas anggaran belanja dan alokasi
sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah
sakit
Elemen Penilaian TKP 1.3.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran
operasional rumah sakit HBL
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk
mencapai misi rumah sakit HBL
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP 1.4.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
menetapkan para manajer senior atau direktur rumah sakit
Elemen Penilaian TKP 1.4.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
menetapkan manajer senior RS HBL
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan
evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit Regulasi
evaluasi kinerja (TKP1,KPS)
3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit
setahun sekali Hasil evaluasi kinerja
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP 1.5.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan
pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan
tentang program mutu dan keselamatan pasien.
Elemen Penilaian TKP 1.5.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan) HBL
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan
keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2) HBL
luwi-tkp-14 jan
Struktur organisasi RS
Penilaian kinerja Pimpinan
Laporan kinerja RS
HBL Kewenangan Pemilik & Direktur RS TKP 1.1 sd
1.5 HBL (corporate bylaws agar ditambah satu pasal
yang isinya kewenangan pemilik dan kewenangan
direktur RS yang diambil dari standar TKP 1.1 sd TKP 1.5
luwi-tkp-14 jan
Keputusan penting terkait dng kepemimpinan :
Management kontrak
APK.5
luwi-tkp-14 jan
LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL
(EXTERNAL AUDITING BODY)
Nama Instansi tgl Apakah Jika ya, Departemen Berapa lama Apakah
Pemerintah, Audi ada mana yang dibutuhkan Kapan auditor harus
Badan Regulator, t Rekome teridentifikasi dalam mencapai standar kembali
atau Sete ndasi laporan standar dicapai ? untuk validasi
Evaluator yang m- Ya/Tidak (Contoh, Dapur, Farmasi, (contoh, 9 hari, data
melakukan Pat Kamar , 6 bulan) Ya/Tidak
Inspeksi/audit Operasi, Laboratorium)
setempat
(on-site)
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.3
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif
bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit dan
membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk
memenuhi misi tersebut.
Elemen Penilaian TKP.3
1. Para pimpinan RS diperkenalkan secara formal atau informal
(informal diakui krn kesenioran, reputasi, kontribusi ke RS)
pejabat struktural/formal & informal
2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan misi rumah sakit uraian tugas para pimp RS
3. Para pimp secara kolektif bertanggung jawab utk menyusun &
menetapkan berbagai kebijakan & prosedur yg diperlukan untuk
menjalankan misi uraian tugas para pimp RS
4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan
menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. uraian tugas para
pimp RS
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP. 3.1.
Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat
dan pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat.
Elemen Penilaian TKP. 3.1.
1. Pimpinan RS bertemu dengan tokoh masy. Utk mengembangkan
& memperbaiki rencana stratejik & operasional guna menampung
kebutuhan masyarakat D : renstra
2. Pimpinan RS bersama dng pimpinan organisasi yankes lain
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
3. Pimpinan RS meminta masukan dari individu atau kelompok
pemangku kepentingan dlam masyarakat sebagai bagian dari
rencana stratejik dan operasional
4. RS berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi
kesehatan dan pencegahan penyakit Program promkes/PKRS
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.3.2.
Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit.
Elemen Penilaian TKP.3.2.
1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan
yang harus disediakan renstra
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan
misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP.2) renstra
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus
disediakan oleh rumah sakit renstra
4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan
menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap
masih dalam tahap uji coba. Kebijakan pelayanan.
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP. 3.2.1.
Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai
dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain
yang berwenang.
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai
bagian dari program PMKP RS.
Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait
sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS.
(lihat juga AP.5.8, EP 6) program PMKP
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi
dalam program peningkatan mutu dalam analisis
informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari
kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
hasil analisis
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi
harapan mutu dan keselamatan,
luwi-tkp-14 jan diambil tindakan.
Standar TKP 3.3.2.
Para praktisi independen yg bukan pegawai RS hrs memiliki
kredensial yg benar utk yan yg diberikan kpd pasien RS
Elemen Penilaian 3.3.2.
1. Pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh
praktisi independen diluar rumah sakit SK Dir layanan rujukan
ke dr praktik mandiri
2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg diberikan oleh
praktisi independen diluar RS, termasuk telemedicine, teleradiologi &
interpretasi dari diagnostik lain, spt EKG, EEG, EMG & sejenis, diberi
kewenangan oleh RS utk memberikan pelayanan tersebut. (lihat
juga KPS.9 dan KPS.10) kredensial
3. Praktisi independen yg memberikan yan pasien di dlm RS ttp mrk
bukan pegawai atau anggota staf klinis yg dikredensial & diberi kan
kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
kredensial
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar RS dimonitor
sebagai komponen dari program peningkatan mutu RS.
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.3.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah
mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.3.5.
Pimpinan RS menjamin tersedianya program yg sera-
gam utk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengem
bangan & pendidikan berkelanjutan bagi semua staf
Elemen Penilaian TKP.3.5.
1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen
staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;
3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri
dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga
KPS.8);
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan
melibatkan semua departemen dan pelayanan di RS
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.4
Pimpinan medis, keperawatan & pimp. pelayanan klinis lainnya
merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif
untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.
luwi-tkp-14 jan
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar
menyusun dokumen sbb :
1. Kebijakan Pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan
4. Panduan pelayanan/SPO
5. Program kerja/program PMKP
luwi-tkp-14 jan
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-14 jan
I. Pendahuluan III. Standar fasilitas
1. Denah ruangan
1. Latar belakang
2. Standar fasilitas
2. Tujuan Pedoman
IV. Tata laksana pelayanan
3. Ruang Lingkup Pelayanan
V. Logistik
4. Batasan Operasional
IV DOKUMENTASI
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.5.
Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap
departemen / unit atau pelayanan di RS
Elemen Penilaian TKP.5.
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit
dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan
pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan.
(lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)
kualifikasi Ka unit
2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka
tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis
uraian tugas
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi
secara tertulis ttg yan yang diberikan oleh departemennya.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh
setiap departemen atau pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau yan
mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi
kebutuhan pasien.
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.5.1.1.
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan
sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau
pelayanan
Elemen Penilaian TKP.5.2.
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP
5)
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan
sumber daya.
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.5.3.
Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk
menseleksi staf profesional di departemen atau
pelayanan dan memilih atau merekomendasikan
orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan
yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut Program
mutu Instalasi lihat PMKP 1.1 penilaian kinerja unit
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf
dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk
mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan
di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
pengawasan mutu di RS.
luwi-tkp-14 jan
a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan
peningkatan terkait dengan departemen atau
pelayanan;