EVIDENCE BASED PRACTICE

KEPERAWATAN

Dr. dr. Titiek Hidayati, M.Kes.

Fakultas Kedokteran UMY
IMANI PROKAMI DIY
www.nejm.org

Bagaimana penggunaan
Antiseptik di RS Saudara?
Kenapa dipilih bahan antiseptik
tsb?
Apa dasarnya?
 APAKAH EBP?
EBP=evidence based
practice=praktek profesi
berbasis bukti ilmiah
adalah praktek
profesional dengan
mengintegrasikan
(1) pengalaman
klinik/profesi,
(2) bukti-bukti ilmiah
hasil penelitian dengan
(3) nilai-nilai spesifik
individual pasien
 Apakah Best Research Evidence?
Randomized controlled trials
Laboratory experiments
Clinical trials
Epidemiological research
Outcomes research
Qualitative research
Expert practice knowledge,
inductive reasoning

JURNAL ILMIAH
BERKUALITAS DAN TERKINI
LEVEL 1 OF EVIDENCE
CRITICAL APPRAISAL JOURNAL
BAGAIMANAKAH LEVEL OF EVIDENCE?
EVIDENCE=SCIENTIFIC EVIDENCE-INFORMASI/DATA
HASIL DARI PENELITIAN KLINIS - DILAPORKAN
DALAM BENTUK PUBLIKASI ILMIAH
ADA PEMERINGKATAN PUSTAKA ILMIAH BERDASAKAN
KEMAMPUANNYA SEBAGAI EVIDENCE
PEMERINGKATAN EVIDENCE SESUAI DENGAN
VALIDITAS HASIL CRITICAL APPRAISAL/HASIL KAJIAN
KRITIS
EVIDENCE BERTINGKAT: 1-5/6/7
PERINGKAT I:REVIEW SISTEMATIK, RCT MCS/SAMPEL
BESAR DST
 META
ANALISIS

RCT
 Apakah keahlian klinis?
Pengalaman yg didapat
selama kerja profesi
Pelatihan-pelatihan

Ketrampilan klinis
 Apakah value/kharakteristik per pasien?

Keunikan pasien
Keyakinan/perhatian
harapan2
Sumber biaya
Dukungan sosial

KEUNIQ-AN
PASIEN
 5 STEP EBP:
1. Permasalahan klinik
2. Searching bukti ilmiah
Evidence-Based Practice
3. Kajian kritis
=apa yg kita kerjakan
4. Menerapkan
adalah yang terbaik
5. Evaluasi
 MENGAPAKAH PRAKTIK
KEPERAWATAN HARUS EBP?
1. KLINIS-EFIKASI
2. KLINIS-SAFTY MENGHINDARI RISIKO
HARM/HAZARD
3. KLINIS-EKONOMI
4. ETIKOLEGAL-HUKUM: MALPRAKTIK
KESALAHAN MEDIKASI
5. KLINIS-PRAKTIS-TEAM WORK
 Mengapa EBP penting ?
Salah satu kompetensi wajib yang harus dikuasai
oleh tenaga kesehatan dalam mewujudkan
pelayanan yang berkualitas dan berorientasi
keselamatan pasien.
All health professionals should be educated to deliver patient-
centered care as members of an interdisciplinary team,
emphasizing evidence-based practice, quality improvement
approaches, and informatics.
(Institute of Medicine, 2003)
EBP meningkatkan kualitas pelayanan
 Evidence-based practice (EBP) salah satu dari
5 kompetensi utama semua profesi kesehatan
(Institute of Medicine, 2003).
Tenaga kesehatan memiliki kewajiban
melakukan long life education

Managerial
skills: decision
Enhance maker & smart
Communication
Long life skill
learner
TAHAPAN PROSES EBP
Pada preterm infant
Apakah pemberian insulin
Dapat menurunkan morbiditas
Atau mortalitas?

KEY WORD & NEJM: Insulin

infant
 1.Bagaimana membuat rumusan
masalah klinik?
Rumusan masalah klinik disusun dengan
pedoman PICO
P=problem/penyakit
I=intervention-obat baru/alternatif
C=comparrisonobat standar/plasebo
O=outcome efficacy/safety

Contoh: pada bayi premature dg hiperglikemia apakah pemberian

terapi insulin ataukah non terapi insulin yang lebih menekan
angka kematian bayi?
 CONTOH PENGGUNAAN PICO

Pada anak penderita asma persisten sering

mengalami demam. Obat antipiretik diduga dapat
membangkitkan asma. Penurun demam yang mana
yang lebih aman? Parasetamol atau ibuprofen?

P fever, asthma persisten, children

I paracetamol
C ibuprofen
O safety
TAHAP II: PENCARIAN PUSTAKA/JURNAL
SEBAGAI EVIDENCE

1. Alamat jurnal tunggal: jurnal jurnal ilmiah

keperawatan dan klinik, contoh: www.nejm.org;
www.hindawi.com; www.biomed.com;
www.bmj.com;
2.Alamat perpustakaan: www.pubmed.com
3.Alamat guide line: www.sign.gov;
www.cdc.gov; www.nice.gov;
www.clearinghouse.com ; www.cohrane.com
 Bagaimana mencari pustaka ilmiah di
Pubmed?
Buka alamat www.pubmed.com
Masukkan kata kunci sesuai PICO
Pilih judul yang sesuai
www.pubmed.gov Kata kunci
www.nejm.org
Key word: fever, children, asthma, paracetamol
 Jurnal yg didapat
Acetaminophen versus Ibuprofen in Young
Children with Mild Persistent Asthma
Manakah yang lebih aman
Sebagai penurun demam pd
Anak demam dengan riwayat
Asma persisten, parasetamol
Ataukah ibuprofen?
Pada anak preterm dg hiperglikemi apakah insulin atau non insulin
yang membantu menurunkan angka kematian bayi?
Key word:preterm hyperglycemia, insuline, morbidity
Contoh evidence ttg medication
Error dan model intervention
www.guideline.gov
 TAHAP III:
ANALISIS KRITIS/KAJIAN JURNAL
TUJUAN:
1. MENENTUKAN VALIDITAS JURNAL: level
evidence jurnal
2. MENENTUKAN TINGKAT KEPENTINGAN
3. MENENTUKAN KEMANFAATAN.
 1. Apakah informasi jurnal valid?

Apakah meta analisis/sistematik review?

Apakah desain penelitian RCT?
Apakah sampel besar/multy center study?
Apakah semua subjek dilibatkan dalam
perhitungan akhir?
 2. Apakah informasi jurnal
penting?
signifikansi statistik- perhatikan nilai p
(signifikansi):
p>0.05=tak bermakna=tak penting;
p<0.05 = bermakna statistik=penting

Apakah parameter outcome? Berapakah nilai

RR, ARR atau NNT?
Berapakah nilai signifikansi?
 3. Apakah informasi dari jurnal
bermanfaat?
Cocokkan karakteristik pasien pada subjek uji
di jurnal dengan karakteristik pasien yang
sedang ditangani.
Cocokkan setting klinik pada uji klinik dengan
kondisi klinik dimana pasien dirawat.
SYSTEMATIC REVIEW> RCT TUNGGAL
JURNAL TUNGGAL
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE:
 TAHAP IV: APLIKASI
Menerapkan hasil kajian jurnal sebagai evidence
untuk penentuan tindakan atau kebijakan.
BENTUK INTERVENSI ATAU TINDAKAN YANG
DISAJIKAN DALAM JURNAL ATAU CPG DENGAN
EVIDENCE TERTINGGI DAN SESUAI DENGAN
KONDISI TEMPAT KERJA DIPILIH UNTUK
DITERAPKAN.
Susun sebagai SOP
PELATIHAN SOP
APLIKASI, MONITORING DAN PROBLEM SOLVING
pada unit yang paling sesuai dengan karakteristik
sampel di jurnal
 TAHAP V:
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
Tujuan: menentukan efektifitas dengan
melakukan penilaian antara output yang
dihasilkan dengan target yang telah ditetapkan.
1. hasil sesuai dengan tujuan dan target yang
telah ditetapkan maka dilanjutkan dan diperluas
2. Hasil belum sesuai dengan tujuan dan target ---
perlu pengkajian lebih lanjut dan apabila
diperlukan ----searching evidence terbaru
 PENINGKATAN PENGEMBANGAN
KUALITAS DIRI DAN MANAJERIAL STAF

PENINGKATAN KUALITAS
PELAYANAN

HAI
Patients PPI
safety Pencegahan ILO
Peningkatan
Kesalahan medikasi
Keberhasilan terapi
(CPR)
VAP
ADR
PENGALAMAN SAUDARA?

Kanula nasal
Hipotermi pada bayi asfiksia
MEDICATION EROR
PPI-SEPTIC SHOCK
VAP
 Pada bayi pre matur apakah penggunaan
Kanula nasal heigh flow efektif dalam
Menurunkan angka mortalitas?

Search evidence: heigh-flow nasal canula

+ preterm infant - NEJM

Apakah level
Evidence jurnal?
Apakah informasinya
Penting?
Apakah dapat
diaplikasikan?
 Bagaimana informasi ttg efektifitas
dan safety penggunaan kanula nasal
The use of high-flow nasal cannulae was noninferior to the use of nasal CPAP, with treatment failure
occurring in 52 of 152 infants (34.2%) in the nasal-cannulae group and in 39 of 151 infants (25.8%) in the
CPAP group (risk difference, 8.4 percentage points; 95% confidence interval, 1.9 to 18.7). Almost half the
infants in whom treatment with high-flow nasal cannulae failed were successfully treated with CPAP
without reintubation. The incidence of nasal trauma was significantly lower in the nasal-cannulae group
than in the CPAP group (P = 0.01), but there were no significant differences in rates of serious adverse
events or other complications.
Conclusions
Although the result for the primary outcome was close to the margin of noninferiority, the efficacy of high-
flow nasal cannulae was similar to that of CPAP as respiratory support for very preterm infants after
extubation. (Funded by the National Health and Medical Research Council; Australian New Zealand Clinical
Trials Network number, ACTRN12610000166077.)

Apakah pendapat Saudara aplikasi kanula nasal

Pada preterm infant?
Efek hipotermia
pada asfiksia
ensefalopati ?
 Bagaimana informasi dari jurnal?
Apakah valid sehingga dapat dipercaya?
Apakah signifikan secara klinis sehingga
penting dalam penyelesaian permasalahan
klinis yang sesuai?
Apakah setting/kondisi klinis & kriteria inklusi
pasien sesuai dengan kondisi klinis pasien
yang sedang jadi masalah sehingga
informasinya bermanfaat?
 Bagaimana aplikasinya menurut
Saudara?
We randomly assigned 325 newborns with asphyxial encephalopathy who were
born at a gestational age of 36 weeks or more to receive standard care alone
(control) or standard care with hypothermia to a rectal temperature of 33 to 34C
for 72 hours within 6 hours after birth. We evaluated the neurocognitive function
of these children at 6 to 7 years of age. The primary outcome of this analysis was
the frequency of survival with an IQ score of 85 or higher.

A total of 75 of 145 children (52%) in the hypothermia group versus 52 of 132 (39%) in the
control group survived with an IQ score of 85 or more (relative risk, 1.31; P=0.04).
The proportions of children who died were similar in the hypothermia group and
the control group (29% and 30%, respectively). More children in the hypothermia group than in
the control group survived without neurologic abnormalities (65 of 145 [45%] vs. 37 of 132
[28%]; relative risk, 1.60; 95% confidence interval, 1.15 to 2.22). Among survivors, children in
the hypothermia group, as compared with those in the control group, had significant reductions
in the risk of cerebral palsy (21% vs. 36%, P=0.03) and the risk of moderate or severe disability
(22% vs. 37%, P=0.03); they also had significantly better motor-function scores. There was no
significant between-group difference in parental assessments of childrens health status and in
results on 10 of 11 psychometric tests.
 KASUS:PENURUNAN HAI DI PICU
Kejadian (hospital associated infection) HAI masih tinggi. Sebagai kepala
ruang PICU Saudara bermaksud menurunkan kejadian HAI di PICU RS
Saudara.Salah satu masukan tentang bentuk interfensi untuk menurunkan
kejadian HAI di ruangan adalah dengan menggunakan Antiseptik. Sebelum
masukan tersebut dilaksanakan bermaksud mencari bukti ilmiah Tingkat
keberhasilan penggunaan antiseptik dalam menurunkan kejadian HAI.
Bagaimana langkah Saudara untuk mendapatkan evidence tsb?

Tolong Saudara bekerja berkelompok (3 orang) untuk

merumuskan Alternatif rekomendasi dalam menyelesaikan
permasalahan HAI tersebut. Hasil kerja tolong disajikan
berkelompok.
 What is a Medication Error
"A medication error is any preventable event that may cause or lead
to inappropriate medication use or patient harm while the
medication is in the control of the health care professional, patient, or
consumer.
Such events may be related to : (i) professional practice, (ii) health
care products, (iii) procedures, and systems,
Including prescribing:
a. order communication; b. product labeling, packaging, and
nomenclature; c. compounding; d. dispensing; distribution;
e. administration;
f. education;
g. monitoring; and use."
(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention )
 MEDICATION ERROR AND EBP

Medication error: kesalahan medikasi

Jenis kejadian ME berdasarkan proses:
1. prescribing
2. dispensing
3. distribution
4. drug administraton & administration
 Tulisan
Sulit di baca

Kesalahan Kesalahan
Administrasi etiket
obat
 Patient Safety and Medical Errors Become a
National Concern

November 29, 1999

51
52
 IOM Report: Preventing Medication Errors

One medication error per day per inpatient

Variation across institutions
At least 25% of injuries from medications are
preventable
Annual preventable injuries from medications
380,000-450,000 in hospitals for $3.5 billion
800,000 in long-term care
530,000 in Medicare ambulatory patients for $887 million

53
 Preventing Medication Errors: Recommendations
Patients rights and enhancing consumer
information
Utilizing HIT:
Prescribing and transmission of all prescriptions
electronically by 2010
Appropriate clinical decision support
Adopt other appropriate technology (eMAR, bar
coding, smart iv pumps)
Monitor for medication errors
Standards for HIT
More research
Pediatrics a prime focus area 54
 Overview
Why medication errors occur in children
Pediatric medication error epidemiology
Inpatient
Outpatient
Prevention strategies
HIT
Safety and quality
Financial

55
 Why medication errors occur in
children
Weight based dosing
Stock medicine dilution
Ten fold errors
Decreased communication abilities
Inability to self-administer medications
Increased vulnerability of young, critically ill
children
Immature renal and hepatic systems

56
Comparisons of Adult and Pediatric Inpatients

Pediatrics Adults**
Orders reviewed 10,778 10,070
Medication errors 616 (5.7%) 530 (5.3%)
Near Misses 115 (1.1%) 35 (0.35%) *
ADEs 26 (0.24%) 25 (0.25%)
Preventable ADEs 5 (0.05%) 5 (0.05%)

*p value <0.05
**Study performed at Brigham and Womens Hospital in 1992 using similar
methods
Kaushal et al, JAMA 2001
57
Error Stage for Medication Errors

Transcribe
Ordering 10%
74% Dispense
13%
Administer
2%
Monitor
1%

58
 Near Misses in the NICU per 100 orders
3 2.8

2.5

1.5 1.3

1 *
0.77
*
0.5 0.35
*
0
NICU PICU Med/Surg Adult

* P<0.001
59
JAMA 2001;285;2114-20
 Ambulatory Setting: Medication
Errors
2952 medication
errors
1.6 errors per
patient
Weight
1.3 errors per
Other
prescription
Dose
521 (12%) rx Route
inappropriate Amount
abbreviation Strength
1389 (64%) rx
partially illegible

60
 KESIMPULAN
Perawat memegang peran vital di RS dalam PPI
Penguasaan prinsip EBP sangat diperlukan oleh perawat.
Penanganan PPI dengan prinsip EBP lebih menjamin
kualitas outcome