PATIENT SAFETY CARE

STRATEGI DAN
PERPERSIAPAN PELAYANAN
KEPERAWATAN MENUJU
AKREDITASI RS

Endri Astuti
 astutiendri@yahoo.com
08121575091
 PARADIGMA 3

Akreditasi adalah sebuah perjalanan

perbaikan mutu berkelanjutan (Continuous
quality improvement)

Semua upaya yang dilakukan hanya mengarah

kepada satu tujuan yaitu keselamatan pasien
fokus kepada pasien (Patient Centered)
APA YANG DIBUTUKAN 4

COMMITMENT MOTIVATION

LEADERSHIP
LANGKAH LANGKAH YANG DILAKUKAN 5

1. Pembentukan 2. Persiapan 3. Sosialisasi

Tim Dokumen

4. Tracer 5. Mini MOCK 6 Dokumen

SDM Review

7. Medical 8. POA 9. Pertemuan

Record Review berkala
PEMBENTUKAN TIM 6

Ketua Tim
Akreditasi

Sekretaris

Tim Inti Tim Inti Tim Inti

Tim Inti
Keselamatan
Yan Pasien Manajemen MDGs
Pasien
POKJA
AP
PP

HPK
PERSIAPAN DOKUMEN 7

Masing-masing POKJA/ TIM STANDAR

mempelajari standar terkait
Lakukan pertemuan secara rutin dalam
penyusunan dokumen
Membuat draft dokumen yang dibutuhkan sesuai
maksud, tujuan dan elemen penilaian dari setiap
standar
Mungkin diperlukan koordinasi dengan berbagai
pihak dan POKJA yang lain
PERSIAPAN DOKUMEN 8

Apabila merasa ragu-ragu kembali baca di

buku standar dan kalau perlu bertanya ke
pendamping/ konsultan
Meminta persetujuan pimpinan/ manajer
terkait
Mengusulkan ke Direktur untuk disahkan
dokumen terkait
Pokja/ Tim Standar melakukan audit
terhadap kelengkapan dokumen setiap bulan
 9

Tim akreditasi RS memonitor dan

mengevaluasi kelengkapan dokumen masing-
masing POKJA
Hasil monitoring disampaikan dalam forum
rapat rutin sesuai komitmen RS yang dihadiri
Direksi dan seluruh tim standar
 SOSIALISASI 10

1. Pokja terkait menyiapkan bahan sosialisasi:

berupa kebijakan, SPO, panduan, formulir dll
2. Pokja terkait berkolaborasi dengan bagian
diklat untuk menentukan jadwal dan
sasaran peserta sosialisasi.
3. Diklat membuat undangan untuk sosialisasi
kepada Ka Instalasi, Ka Ruang, Ka KSM, Ka
KFK, Farmasis, Ahli gizi, dll
4. Pokja terkait melakukan sosialisasi. (Siapkan
undangan, daftar hadir)
SOSIALISASI (lanjutan) 11

5. Sosialisasi bisa dalam bentuk: surat edaran,

distribusi dokumen, ceramah, pitstop,
leaflet, spanduk, banner, tulisan dll
6. Ka Instalasi/ Ka Ruang/ PJ Shift melakukan
sosialisasi pada setiap pertemuan pagi/
setiap shift
7. Pokja terkait melakukan sosialisasi pada
pertemuan karyawan, pertemuan KSM,
pertemuan Residen, dll
SIKLUS MENUJU SUKSES AKREDITASI 12

Standar

POA Dokumen

Tracer Sosialisasi
 TRACER 13

Bentuk tim tracer/ auditor internal

Lakukan pelatihan

Buat jadwal tracer ke unit kerja

(mingguan/ bulanan)
 TRACER 14

Mengetahui pemahaman staf terhadap standar

Tujuan Mengetahui implementasi standar terkait
Tracer

Buat laporan tracer

Laporan Buat rekomendasi

Membuat POA
Re sosialisasi
RS/ POKJA
Meninjau kembali kelengkapan dokumen
 Contoh Pertanyaan utk 15
Perawat
Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada orang
yang tepat
Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk
memberikan obat lewat telepon diterima secara benar
Bagaimana implementasi aturan pengamanan obat high
alert dan high risk
Bagaimana pengelolaan obat emergency dan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien
Bagaimana edukasi kepada pasien dan keluarga tentang
penggunaan obat (discharge planning)
 16
Pertanyaan utk pasien/keluarga

Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter tentang obat

yang diberikan (manfaat,cara minum, dan efek samping, dll)
Penjelasan apa yang anda dapatkan dari perawat tentang
obat yang diberikan (manfaat,cara minum,waktu, dosis,efek
samping).
Ceritakan bagaimana cara perawat memberikan obat
(identifikasi pasien dengan benar)
Ceritakan bagaimana memberitahukan kepada perawat jika
anda mengalami efek samping obat
Ceritakan bagaimana dokter/perawat memberikan
penjelasan tentang peggunaan obat sebelum pulang
MINIMOCK/ SURVEY 17

Lakukan Minimock/ audit internal

Misal 2 bulan sekali

Temuan selama Minimock

Dilaporkan setelah 2 hari

Hasil dan rekomendasi

5 hari setelah Minimock

POKJA: Membuat POA, Resosialisasi,
Meninjau kembali kelengkapan dokumen
REVIEW FILE SDM 18

Cek kelengkapan file SDM tiap 6 bulan (Medis)

Kredensial, Kewenangan klinis, surat penugasan klinis, ijazah,
lisensi, pelatihan
Pemenuhan persyaratan sesuai kriteria

Laporan dan rekomendasi (5 hari sesudah

review)
Disampaikan saat pertemuan rutin POKJA

Bagian Terkait
Membuat POA
Meninjau kembali kelengkapan dokumen
MEDICAL RECORD REVIEW 19

Pelatihan Champion perawat

Champion dokter
CMRR Siapkan instrumen

OMRR
MR Review CMRR
Waktu sesuai kebijakan

Tindak lanjut bagian

Laporan dan terkait
Membuat POA
Rekomendasi Resosialisasi
 POA 20

Dibuat oleh masing-masing POKJA

Dibuat setelah 3 hari menerima

laporan hasil audit

Dilakukan follow-up setiap

minggu sekretaris: kelengkapan
dokumen, pelaksanaan sosialisasi
PERTEMUAN BERKALA 21

Dilakukan sebelum survey 1

kali/bulan

Peserta: Tim Inti, Manajemen,

auditor internal

Kendala dan progres pemenuhan

standar

Rencana kerja
 CEKLIST DOKUMEN MPO
STANDAR MPO 1 REKOMENDASI YA TDK KET.
Kebijakanpelayananfarmasilengkap
Pedomanpengorganisasianfarmasi, strukturorganisaasi,
uraiantugasmasig-masingstaf
DokumenImplementasi:
Formulariumrumahsakit& info obat di unit pelayanan
Bukti review system manajemenobat
STANDAR MPO 1.1 Pedomanpengorganisasianfarmasi
(uraianjabatansupevisor)
SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)
DokumenImplementasi:
Catatansupervise
STANDAR MPO 2 MemilikiFormularium RS
Prosedurtentangpenangananbilaterjadiketidaktersediaanstok
obat di RS
Dokumenimplementasi :
MOU denganpemasok
FormulariumdanDaftarstokobat RS
Bukti Rapt PFT dalammenyusunFormularium
LAPORAN SUPERVISI KEPERAWATAN HARI....................TGL....................SIFT PAGI / SORE /
MALAM
NO MATERI SUPERVISI HASIL SUPERVISI
RUANG RUANG RUANG RUANG RUANG

A PELAYANAN 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Kelengkapan Rekan Medik
2 Kelengkapan rekam Askep
3 Kepatuhan terhadap jadewal dinas
4 Ketersediaan SDM Kep.
5 Kepatuhan Performance tenaga kep
6 Komunikasi tenaga Kep.
7 Ketersediaan sarana dan prasarana
B INFORMASI LAIN

C TINDAK LANJUT

D TANDATANGAN DAN
NAMA SUPERVEE
Rekam medik disupervisi 2 status / ruang pd
KETERANGAN : pasien > 24 jam. Supervisor
2. Kurang ......
1. Tidak Baik Baik
3. Cukup 5. Sangat
Baik 4. Baik Baik NIP.
9/18/2017 23
 INSTRUMEN SUPERVISI AKREDITASI
N STD URAIAN METODE Supervisi Ruang :
O Ya Tdk Ket.
1 AOP Apakah assemen awal keperawatan sudah Studi dokumentasi RM
dilengkapi dalam 8 jam pertama pasien dirawat?
2 AOP Apakah perawat mampu melakukan assesmen wawancara dan studi
nyeri? dokumentasi RM
3 AOP Apakah assemen nyeri dilakukan sejak pertama Studi dokumentasi RM
pasien dirawat?
4 AOP Apakah assesmen nyeri dilakukan secara terus Studi dokumentasi RM
menerus selam pasien dirawat?
5 AOP Apakah perawat mampu melakukan assesmen wawancara dan Studi
nutrisi? dokumentasi RM
7 AOP Apakah Assesment asupan nutrisi, dilakukan Studi dokumentasi RM
secara terus menerus selama pasien dirawat?
8 AOP Apakah perawat mampu melakukan assesmen wawancara dan Studi
risiko jatuh? dokumentasi RM
9 AOP Apakah Assesmen risiko jatuh dilakukan sejak Studi dokumentasi RM
pertama pasien dirawat?
9/18/2017 24
N STD URAIAN METODE TELUSUR Ruang :
O Ya Tdk Ket.
10 AOP Apakah assesmen risiko jatuh dilakukan secara Studi dokumentasi RM
periodik sesuai kondisi pasien?
11 AOP Apakah perawat mampu melakukan tindakan wawancara dan Studi
pencegahan pada pasien risiko jatuh? dokumentasi RM
12 AOP Apakah perawat telah melakukan tindakan Studi dokumentasi RM
pencegahan pada pasien risiko jatuh?
13 AOP Apakah perawat melakukan assesmen psikososial Studi dokumentasi RM
dan hambatan (fisik, bahasa dan budaya)?
14 AOP Apakah perawat melakukan assesmen kebutuhan Studi dokumentasi RM
edukasi pasien?
15 AOP Apakah perawat melakukan assesmen discarge Studi dokumentasi RM
planing?
AOP Apakah perawat melakukan asesmen fungsional? Studi dokumentasi RM
AOP Apakah perawat tahu, pada skore berapa asesmen wawancara dan studi
fungsional harus dikonsulkan? dokumentasi RM
AOP Apakah perawat melakukan asesmen akhir hayat wawancara dan studi
sesuai indikasi? dokumentasi RM

9/18/2017 25
 N STD URAIAN METODE TELUSUR Ruang :
O Ya Tdk
28 IPSG 1 Apakah perawat mampu menyebutkan kapan Observasi dan
waktu melakukan identifikasi pasien? wawancara
29 IPSG 21 Apakah perawat mampu menyebutkan tata Observasi dan
aturan pemasangan gelang identifikasi? wawancara
(termasuk identifikasi pasien jatuh, alergi dan
DNR)
30 IPSG 6 Apakah penanda risiko jatuh di Gelang, TT atau observasi
pintu pasien (Rawat Inap) dan Lengan pasien
(rawat jalan) dilakukan?
IPSG 2 Apakah perawat mampu melakukan komunikasi Observasi dan
efektif pada sat diperlukan (SBAR Read Back, wawancara
Right back, confirm)
31 IPSG 2 Apakah terdapat bukti readback pada rekam Studi dokumentasi RM
medis pasien
IPSG 4 Apakah perawat mampu menyebutkan tata cara Observasi dan
antisipasi kesalahan posisi operasi (Mark site)? wawancara
32 IPSG 4 Apakah marksite telah dilakukan pada pasien observasi pasien dan
operasi lateralisasi, multiple struktur atau studi dokumentasi RM
multiple level?
IPSG 4 Apakah prosedur surgical safety cecklist sdh Observasi dan studi
dilakukan di OK dan ruang tindakan? dokumentasi

9/18/2017 26
N STD URAIAN METODE TELUSUR Ruang :
O Ya Tdk
MMU Apakah di ruang perawatan Penyimpanan Observasi
obat high alert, labeling LASA sesuai
aturan?
33 MMU Pemberian cairan infus apakah menunjukan Observasi
tanggal dan jam pemasangan, dosis, dan
nomer botol?
34 MMU Untuk terapi titrasi (termasuk kemoterapi) Observasi
apakah ditulis tanggal dan jam pemasangan,
dosis an tanggal kadaluwarsa ?
37 MMU Apakah perawat mampu menyebutkan 7 wawancara
benar pemberian obat?( pasien, obat, dosis,
waktu, rute, dokumen, informasi) , daftar
obat sebelum diminum (dari rumah)
38 MMU Apakah penyimpanan obat sesuai suhunya, wawancara,
dan ada bukti kontrol suhu (Kulkas dan observasi dan studi
ruangan) dokumentasi

9/18/2017 27
 SKOR SKOR
Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
min Mak
Pembuangan sampah infeksius
dan cairan tubuh dikelola untuk
0 10
meminimalisasi risiko
penularan.
Penanganan dan pembuangan
darah dan komponen darah
0 10
dikelola untuk meminimalisasi
risiko penularan.
Benda tajam dan jarum
dikumpulkan pada wadah yang
khusus yang tidak dapat tembus 0 10
(puncture proof) dan tidak
direuse.
Pembuangan benda tajam dan
jarum konsisten dengan
kebijakan pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi rumah
sakit.
0 40 0.00%

9/18/2017 28
 INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI (A).doc
 MASTER FORMAT TELAAH REKAM MEDIS
TERTUTUP edit.doc
 Instrumen B umum revisi.xls
 Instrumen C copi.xls
 TOOLS SUPERVISI JCI KEPERAWATAN.xls
 Hasil OMRR Nov-Des 2014.ppt
KUNCI SUKSES 35

Komitmen semua staf

Semua staf terlibat
Semua orang PENTING
Buku standar sebagai acuan
Terjadi gesekan antara tim standar itu
biasa, cari solusi dengan membaca standar
Tanyakan kepada pendamping atau
Kita/ anda pasti bisa
konsultan
Semua Indah pada waktunya dan RS anda
LULUS AKREDITASI
 36

TERIMA KASIH