TB ANAK

Elsye Souvriyanti

Bagian Anak Fakultas Kedokteran

Universitas YARSI

9/18/2017 1
 Pendahuluan

9/18/2017 2
Definisi
Tuberkulosis merupakan penyakit
akibat infeksi kuman
Mycobacterium tuberculosis yang
bersifat sistemik sehingga dapat
mengenai hampir semua organ
tubuh dengan lokasi terbanyak di
paru yang biasanya merupakan
lokasi infeksi primer

9/18/2017 3
Sejarah
Di piramid Mesir : gambar gibbus
1882, Koch, identifikasi kuman
Tata laksana : sanatorium, gagal
terapi
Kemoterapi:
PAS 1943 Lehmann
Streptomisin 1945 - Waksman & Schats
Isoniazid 1952 Domagk
Rifampisin - 1957
9/18/2017 4
Besarnya masalah
Salah satu penyakit yang sangat tua
8 juta kasus baru pertahun
3 juta kematian pertahun
20-40% populasi terinfeksi
reemergence, global emergency

9/18/2017 5
 Masalah pada anak
Diagnosis
Manifestasi klinis: tidak spesifik
over/under diagnosis & over/under
treatment
Spesimen untuk diagnostik : sulit
diperoleh
Infeksi TB atau sakit TB? tidak
ada pemeriksaan untuk membedakan
Kepatuhan penderita
Putus obat kegagalan terapi

9/18/2017 6
 Etiologi

9/18/2017 7
Basil TB

9/18/2017 8
M tuberculosis
Karakteristik :
1. Dapat hidup berminggu-minggu dalam
kondisi kering
2. Tidak punya endotoksin dan eksotoksin
3. Penyebaran hematogen
4. Berkembang lambat (24-32 hr)
5. Manifestasi klinis tidak spesifik
6. Kuman aerob, predileksi di paru
7. Dapat hidup dormant
9/18/2017 9
 Penyebaran

9/18/2017 10
Penyebaran ...
Transmisi melalui udara dari orang
dewasa dengan droplet nuclei (percik
renik)
Droplet nuclei : mengandung 2-3 basil,
ukuran kecil (1-5) dapat berada di
udara dalam waktu yang lama
Saat inhalasi, mencapai alveoli
Lobus tengah dan bawah
9/18/2017 11
TB droplet nuclei

9/18/2017 12
 Faktor yang mempengaruhi
penularan:
Jumlah kuman
Konsentrasi kuman di
udara
Virulensi kuman
Lama terpajan
Status imun penderita
9/18/2017 13
 Patogenesis

9/18/2017 14
 Lokasi fokus primer pada 2114 kasus,
tahun 1909-1928
Lokasi %
Paru 95.93
Intestinal 1.14
Kulit 0.14
Hidung 0.09
Tonsil 0.09
Telinga tengah (Eustachian tube) 0.09
Parotid 0.05
Konjungtiva 0.05
Tidak dapat ditentukan 2.41
9/18/2017 15
 droplet nuclei
alveoli ingestion by PAMS
inhalation

intracellular replication
of bacilli
destruction
destruction of PAMS of bacilli

Tubercle formation Lymphogenic spread Hilar lymph nodes

primary focus lymphangitis lymphadenitis

hematogenic spread
primary
acute hematogenic occult hematogenic
complex
spread spread

multiple organs
CMI
disseminated primary TB remote foci
9/18/2017 16
Figure. Pathogenesis of primary tuberculosis
 Masa inkubasi
Implantasi pertama primary complex
4-6 mg (2-12 mg) masa inkubasi
3 4
Mg I: logaritmic growth, : 10 -10 respons
seluler
Akhir masa inkubasi:
primary complex formation
cell mediated immunity
tuberculin sensitivity
Primary TB infection has established

9/18/2017 17
 Patogenesis ...
lymphadenitis

lymphangitis

primary focus

9/18/2017 18
 Penyebaran hematogen

Selama masa inkubasi, sebelum

terjadi infeksi TB:
lymphogenic spread
hematogenic spread
hematogenic spread (HS):
occult HS
acute generalized HS

9/18/2017 19
 Occult HS
Lebih sering terjadi
Sporadik , sedikit demi sedikit
Tidak menimbulkan gejala klinis
Kuman dapat mencapai berbagai organ
tubuh
Bersarang di organ yang mempunyai
vaskularisasi yang baik: otak, hati, tulang
dan persendian, ginjal
Termasuk : paru di apeks (fokus Simon)
CMI (+): silent foci - dormant, dapat
mengalami reaktivasi

9/18/2017 20
 Penyebaran hematogen

9/18/2017 21
 Acute HS
Jarang terjadi
Sejumlah besar kuman masuk dan
beredar dalam darah seluruh tubuh
Manifestasi klinis segera: TB diseminata
TB milier, meningitis TB
Ukuran tuberkel sama, gambaran rontgen
yg spesifik

9/18/2017 22
TB milier

9/18/2017 23
 Primary complex
Akhir masa inkubasi
Terjadi infeksi TB
Tuberculin sensitivity
Cell mediated immunity (CMI)
Akhir masa penyebaran hematogen
Akhir dari proliferasi kuman
Jumlah sedikit, hidup dormant
(granuloma)

9/18/2017 24
 Uji tuberkulin

9/18/2017 25
Uji tuberkulin
Infeksi TB

Imunitas seluler

Reaksi hipersensitivitas tipe lambat

Reaksi tuberkulin

9/18/2017 26
Tuberkulin
PPD S
Strength PPD RT23
Seibert
first 1 TU 1 TU
intermediate
5-10 TU 2-5 TU
(standard dose)

second 250 TU 100 TU

9/18/2017 27
 Tuberkulin
Mantoux 0.1 ml PPD intermediate strength
lokasi : volar lengan bawah
Pembacaan : 48-72 jam stlh injeksi
Pengukuran : palpasi indurasi
Pelaporan : dlm millimeter, walau 0 mm
Diameter indurasi :
0 - 5 mm : negatif
5 - 9 mm : meragukan, ulang 2 mg
> 10 mm : positif
> 15 mm : positif pd balita dg BCG (+)

9/18/2017 28
Uji tuberkulin
(Mantoux tes)

9/18/2017 29
Tuberkulin positif
1. Infeksi TB:
infeksi tanpa sakit / infeksi TB laten
infeksi DAN sakit
sakit, pasca terapi
2. Imunisasi BCG
3. Infeksi Mycobacterium atypic

9/18/2017 30
Tuberkulin negatif
1. Tidak ada infeksi TB
2. Anergi
3. Dalam masa inkubasi

9/18/2017 31
 Anergi
Pasien dengan kompleks primer yang tidak
bereaksi dengan uji tuberkulin yang
disebabkan oleh supresi CMI:
TB berat: TB milier, meningitis TB
Gizi buruk
Pemakaian steroid jangka panjang
Infeksi virus tertentu: morbili, varicela
Infeksi bakteri berat: typhus abdominalis,
diphteria, pertusis
Vaksin virus: morbili, polio
Keganasan: Hodgkin, leukemia, ...
9/18/2017 32
 Infeksi TB & Sakit TB
Infeksi TB : CMI dapat mengontrol infeksi
primary complex (+)
cell mediated immunity (+)
tuberculin sensitivity (DTH) (+)
limited amount of TB bacilli
no clinical or radiological manifestation

Sakit TB: CMI gagal mengontrol infeksi TB

TB infection + clinical and/or radiological
manifestation

9/18/2017 33
Klasifikasi TB
Kelas Kontak Infeksi Sakit Tatalaksana

0 - - - -
1 + - - proph I
proph
2 + + - II?
3 + + + terapi

9/18/2017 34
 Manifestasi Klinis

9/18/2017 35
 Manifestasi klinis TB anak
Infeksi: uji tuberkulin (+), klinis (-), Ro (-)
Sakit:
Paru:
TB paru primer
TB milier
Pleuritis TB
TB paru progresif: pneumonia, TB endobronkial
Ekstra paru:
Kelenjar limfe
Otak dan selaput otak
Tulang dan sendi
Saluran cerna
Organ lain

9/18/2017 36
Manifestasi klinis
Sangat bervariasi
Faktor yg berperan:
Kuman TB : jumlah, virulensi
Pejamu: usia, status imun
Manifestasi klinis
sistemik
Spesifik organ/lokal

9/18/2017 37
Manifestasi sistemik
Demam lama, tidak tinggi
Anoreksia
BB tidak naik
Malnutrisi
Malaise
Batuk kronik berulang, think asthma!
Diare kronis
Lain-lain
9/18/2017 38
 Time after
primary infection Clinical Manifestation
2 3 months Fever of Onset

Erythema nodosum

Phlyctenular conjunctivitis
Tuberculin Test Positive

Primary pulmonary TB
TB Meningitis
3 12 months
Miliary TB
TB Pleural effusion

6 24 months Osteo-articular TB

> 5 years Renal TB

Figure. The Timetable of Tuberculosis

9/18/2017 39
 Complications of nodes
1. Extension to bronchus
Complications of focus
1. Effusion 2. Consolidation
2. Cavitation 3. Hyperinflation
3. Coin shadow MENINGITIS OR MILIARY
in 4% of children infected
under 5 years of age
LATE COMPLICATIONS
Renal & Skin
Most children Most after 5 years
become tuberculin BRONCHIAL EROSION
sensitive
3-9 months
Uncommon under 5 years of age Incidence decreases
PRIMARY COMPLEX 25% of cases within 3 months As age increased
A minority of children 75% of cases within 6 months
Progressive Healing
experience :
Most cases
1. Febrile illness
BONE LESION
2. Erythema Nodosum Most within
3. Phlyctenular Conjunctivitis
1 2 3 4 3 years
5 6

Resistance reduced :
infection 1. Early infection
(esp. in first year)
2. Malnutrition
3. Repeated infections :
measles, whooping cough 24 months
4-8 weeks 3-4 weeks fever of onset 12 months streptococcal infections
4. Steroid therapy
Development
Of Complex DIMINISHING RISK

9/18/2017 But still possible 40

GREATEST RISK OF LOCAL & DISEMINATED LESIONS 90% in first 2 years
Manifestasi spesifik organ/lokal
Sal.napas : batuk, sesak napas
Neurologi : kejang, kaku kuduk,
manifestasi SOL
Ortopedi : gibbus
KGB : pembesaran,
skrofuloderma
Gastrointestinal: diare kronis
Lain-lain

9/18/2017 41
Mikrobiologi
kultur (Lowenstein Jensen)
Konfirmasi diagnosis
Hasil (-) tdk menyingkirkan diagnosis TB
Hasil (+) : 10 - 62 % (biakan)
Metoda:
Biakan/kultur
radiometric (Bactec)
PCR

9/18/2017 42
 Radiologi, serologi , ...

9/18/2017 43
Radiologi
Rutin : foto toraks AP dan lateral
Atas indikasi : tulang, sendi,
abdomen
Pemeriksaan foto toraks saja tidak
dapat mendiagnosis TB, kecuali
gambaran milier

9/18/2017 44
 Gambaran radiologis sugestif TB
Pembesaran kelenjar hilus atau
paratrakeal dengan/tanpa infiltrat
Milier
Atelektasis
Kavitas
Tuberkuloma
Pneumonia
Air trapping - hyperinflasi
Efusi pleura
Honeycombs bronkiektasis
Kalsifikasi , fibrosis
9/18/2017 45
 Serologi
Sensitivitas: 19 68% Tergantung antigen
Spesifisitas: 40 98% dan tipe penyakit

Kekurangan
Hasil sangat dipengaruhi oleh:
- usia
- vaksinasi BCG
- paparan atypical Mycobacteria
- tidak dapat membedakan antara infeksi TB dan sakit
TB

9/18/2017 46
 Diagnosis

9/18/2017 47
Diagnosis
1. Uji tuberkulin
2. Gambaran sugestif pd foto toraks
3. Manifestasi klinis
4. Mikrobiologi
5. Patologi
6. Hematologi
7. Diketahui sumber infeksi
8. Lain-lain : serologi, fungsi paru,
bronskoskopi

9/18/2017 48
 Clinical setting management

Mantoux
Suspect TB test
Prove TB
infection positive negative

completed: not TB
Diagnosis TB Ro, lab
Seek other
treatment etiologies
9/18/2017 49
Sistem skoring diagnosis TB anak
Parameter 0 1 2 3 Nilai
Kontak TB Tidak - Diduga ada, BTA(+)
jelas BTA(-)
Uji tuberkulin negatif - - (+)
BB - BB/TB<90% Gizi buruk -
BB/U <80%
Demam yg - 2 mg - -
tdk diketahui
sebabnya
Batuk kronik - >3mg - -
Pembesaran - >1, >1cm,tidak - -
KGB nyeri
Tulang/sendi - Ada - -
pembengkakan
Foto toraks normal Sugestif TB - -

9/18/2017 50
 Catatan:
Diagnosis oleh dokter
BB dinilai saat pasien datang
Demam dan batuk yg tdk respons thd terapi
baku
Foto toraks bukan alat diagnostik utama
Bila tjd reaksi cepat BCG ( 7 hr), evaluasi
dg sistem skoring
Diagnosis kerja TB anak, bila total skor >6
9/18/2017 51
Diagnosis of TB in children
If you find the diagnosis of TB in children
easy, you probably overdiagnosing TB
If you find the diagnosis of TB in children
difficult, you are not alone
It is easy to over-diagnose TB in children
It is also easy to miss TB in children
Carefully assess all the evidence, before
making the diagnosis

Anthony Harries & Dermot Maher, 1997

9/18/2017 52
 Tatalaksana

9/18/2017 53
Prinsip terapi
Kombinasi obat
Risiko terjadi fall and rise phenomenon
Masing-masing obat punya efek yang
berbeda terhadap kuman
Dua fase :
Fase intensif (2 bl pertama)efek
bakterisidal
Fase lanjutan (4 bulan / lebih) sterilizing
effect, mengurangi kemungkinan relaps

9/18/2017 54
 The fall and rise phenomenon
108
Number of bacilli per ml of sputum

107 Sensitive organisms Resistant organisms

106
Smear +
Culture +
105

104
Smear -
Culture +
103

102

101 Smear -
Culture -

100
0 3 6 9 12 15 18 WHO 78351
Start of treatment Weeks of treatment
9/18/2017(isoniazid alone) 55
 Dosis antituberkulosis
Dosis harian
Obat (mg/Kg/hr)
Dosis maks/hr Efek samping

Isoniazid 5-15 Hepatitis, peripheral neuritis,

300 mg hypersensitivity
(INH)
Gastrointestinal upset,skin reaction,
Rifampisin 600 mg hepatitis, thrombocytopenia,
10-20 hepatic enzymes, including orange
(RIF)
discolouraution of secretions

Pirazinamid 15 - 30 Hepatotoxicity, hyperuricamia,

2000 mg arthralgia, gastrointestinal upset
(PZA)
Optic neuritis, decreased visual
Etambutol 15-20 acuity, decreased red-green colour
1250 mg discrimination, hypersensitivity,
(EMB)
gastrointestinal upset

Streptomycin
15 - 40 1000 gr Ototoxicity nephrotoxicity
(SM)
Bila INH dikombinasi dg RIF dosis tdk boleh lebih 10 mg/kgBB/hr
9/18/2017 56
 Paduan obat TB
2 bl 6 bl 9 bl 12bl

INH
RIF
PZA

EMB
SM

PRED
DOT.S !

9/18/2017 57
 Kortikosteroid
Anti inflamasi
prednison : oral, 1-2mg/kgBW/hr, 3 dosis
2-4 mg, tap off
Indikasi :
TB milier
Meningitis TB
Pleuritis TB dengan efusi

9/18/2017 58
 Evaluasi hasil pengobatan
Evaluasi klinis :
Panambahan BB
Perbaikan nafsu makan
Hilang/membaiknya gejala klinis (demam,
batuk, dll)
Pemeriksaan penunjang :
Foto toraks : 2 / 6 bl
Darah : LED
Tuberculin test : once positive, do not
needed to repeat !
9/18/2017 59
Kegagalan terapi
Respons tidak adekuat dg terapi yg
adekuat :
Evaluasi diagnosis, not a TB case ?
Evaluasi aspek lain : nutrisi, penyakit lain
MDR jarang pada anak

9/18/2017 60
Problem terapi
Utama : compliance / kepatuhan
Faktor yg berperan :
Waktu yg lama
Efek samping obat
Sosek, kultur budaya
Akibat: resistensi obat

9/18/2017 61
Pendekatan DOTS

DOTS : Directly Observe Treatment

Shortcourse
FDC : Fixed dose combination
>2 obat dam satu formula

9/18/2017 62
DOTS with a SMILE
S : Supervised
M : Medication
I : In
L : a Loving
E : Environment

9/18/2017 63
 IDAI FDC (H/R/Z:50/75/150 &
H/R:50/75)

BB Intensif, 2 bl Lanjutan , 4 bl
(kg) (tablet) (tablet)
5-9 1 1
10-19 2 2
20-33 4 4

Catt: BB < 5kg rujuk ke RS

9/18/2017 64
Profilaksis primer
Mencegah infeksi TB pd TB kelas I
Paparan (+), infeksi (-) uji tuberkulin (-)
Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hr
Sumber penularan harus diterapi
Paling sedikit 3 bulan
Ulang uji tuberkulin:
negatif: berhasil, stop INH
positif: gagal, TB kelas 2 lanjutkan dg
profilaksis sekunder

9/18/2017 65
Profilaksis sekunder
Untuk mencegah sakit TB pada TB kelas 2
(paparan (+), infeksi (+), sakit (-)
Anak dg konversi uji tuberkulin
Populasi beresiko
Kurang 5 th, pubertas
Penggunaan steroid jangka panjang
Keganasan
Infeksi tertentu: morbili, pertusis
Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hr
Selama: 6-12 bulan

9/18/2017 66
9/18/2017 67
 Terima kasih

9/18/2017 68