LAPORAN JAGA SABTU 29

JULI 2017
IDENTITAS

Nama : Tn. X
Usia : 57 Tahun
ANAMNESIS
KU : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada luka di kaki
kiri sejak 1 minggu SMRS
KT :-
RPS : Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada luka
di kaki kiri sudah sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengatakan
luka terasa panas. Keluhan tersebut disertai dengan demam 3
hari smrs. Pasien juga mengatakan mual (+) dan muntah (+)
sejak 1 hari smrs. BAK dan BAB tidak ada masalah.

RPD : Op Debridement 23 Juni 2017 DM (+) HT (+) Alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK : STATUS GENERALIS

KU : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis
TTV:
TD : 110/70 mmHg
HR : 90 x/Menit
Suhu : 37 oC
RR : 21 x/Menit
Kepala : Normocephal
Mata : Ka -/- ; Si -/- ; RCL -/+ ; RCTL -/+
Leher : Pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS GENERALIS

Thorax:
I: Gerakan napas simetris kanan dan kiri
P: Pengembangan dada simetris
P: Timpani pada kedua lapang paru
A: Cor: s1/s2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen:
I: Supel, datar, massa (-)
P: Massa (-), nyeri tekan (-)
P: Sonor pada seluruh lapang abdomen
A: Bising usus (+) Normal
Ekstremitas:
Akral hangat, CRT <2
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS LOKALIS REGIO PEDIS SINISTRA

I: massa (-), hiperemis (+), pus (+), 2 luka terbuka

masing- masing ukuran 3cm x 4cm dan 2 cm x 3 cm,
dasar luka lapisan dermis, edema (+), bau (+)
P: massa(-), nyeri tekan (+), suhu terasa lebih hangat
dibanding sekitar, fluktuasi (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin : 8,5 g/dl

Leukosit : 18.400 u/l
Hematokrit : 26 %
Trombosit : 513.000/ul

Ureum : 53 mg/dl
Kreatinin :1,5 mg/dl
GDS : 181 mg/dl
DIAGNOSIS

Ulkus pedis sinistra

DM
TERAPI

IVFD RL 20 tpm
Inj Ceftriaxone 1 x 2 gr
Inj Ranitidine 2 x 1 amp
Inj Ketorolac 3 x 1 amp
Inj Metronidazole 3 x 500 mg