Anda di halaman 1dari 6

17 Maret 2016

- Obstetri : 2
- Ginekologi : 2
Tanggal S O A P

17/03/16 Ny. X, 50 thn, G0 P0 A1 KU = Sakit sedang Ca Ovarium III c on Hemodinamik stabil


RM : 821xxx Kes = CM kemoterapi (post
Dr. Hanny/ Td = 160/90 N= 72 RR=20 S=36,0 seri III) dengan Obs TTV
Co-Ass Pusing sejak 2 hari yang lalu, Head : CA (-/-), SI(-/-) trombositopeia
Afria hilang timbul, mual (-), muntah (-) Neck DBN KU baik pasien pindah ke L
Dian ,BAB, BAK (Lancar) Tho : BJ I-II Reg II Gyn
Perdarahan (-) trauma (-) Murmur (-). Gallop (-)
SN Ves (+/+) Rho (-/-) Wh (-/-) Terapi
Riwayat kemoterapi 3 kali Mammae simetris -Dexaethasone 0,5 mg PO
Riwayat histerektomi , okt 2015 Abd:
HT (+) tidak terkontrol BU (+), NT (-) Massa (-) ascites (-)

RPK : Hipertensi (-) Eks :


Ca Cervix (-) Pitting edema (-/-)
Alergi (-) CRT <2detik
St Obs =
Riw KB : (-) Px luar: vulva uretra tenang,
perdarahan pervaginam negatif
Riw Pernikahan : 1x Inspekulo : tidak tampak portio,
Menikah usia 37 thn tidak teraba portio, tunggal, vagna
intak
Riw Mens :
Menarche 13thn, siklus 28 hari Lab
teratur HB=13 (N)
HT=38 (N)
Riw Obstetri: ERIT = 4,8 juta (N)
G0P0A1 LEU= 8000(N)
TROM= 25000 (L)
Riw Ginek:
Ca ovarium on chemotheraphy
Riw histerektomi Oktober 2015
Tanggal S O A P
17/03/16 Ny. L (30 tahun), P1A0 KU: tampak sakit sedang, CM, Abdoinal pain - Observasi KU,
bb:47 kg. tb:151 cm ec susp. TOA
td:100/70 Nadi 97, rr 20, t:376 ttv
Dr. Hanny/ KU perut kembung dan terasa
Co-Ass kencang sejak 5 hari yang lalu. Nyeri St. Generalis; mata ca +/+, ikt -
Afria dibagian bawah perut sejak 5 hari
Cek DPL, GDS,
/-. Cor; s1 s2 n, m(-) g(-),
Dian yang lalu, skala nyeri 4/10, hilang pulmo; snv +/+, rh -/- wh -/- . PT/APTT
timbul, mual (-) muntah (-), sakit
kepala (-), perdarahan dr vagina (-) Abdomen: teraba massa kistik Rl 20 tpm
setinggi pusat, nyeri tekan (+)
keputihan (-). Perdarahan (-), trauma Ceftriaxon 1x2 gr
bising usus (+), ascites (-)
(-) IV
Pem.Luar; Metronidazol
RPD : ISK (+), Terba massa kistik setinggi
pusat 3x500 mg IV
RPK : (-) Gentamisin 2x80
Pemeriksaan dalam mg IV
CVT B/U sulit dinilai
R. Kontrasepsi: (-) Parametrium lemas, teraba Pracetamol
massa adneksa kiri kann hingg 3x1000 mg IV
R. Menstruasi : menarche 12 tahun, sepusat, nyeri goyang portio
teratur 7 hari. HPHT 04-03-2016 (+), CD tidak menonjol

USG : uterus AF 64x43 cm


R. Obstetri :
endometrium, reguler 7 mm.
1. 2013, Perempuan, 2800gram, s.c pd kedua adneksa tamak massa
,aterm, di RS Pelni oleh Dokter kistik dengan gambaran
ikomplit berisi materi. Suspek
tuba ovarium abses, abses
positif hingga sub hepatik.
Hepar dan keua ginjal . nok
Tanggal S O A P
17/03/16 Ny. I . U: 29 Thn G2P1A0 1. Pemeriksaan Umum: G1P1 hamil 33-34 Adaalat oros 1x30mg
RM: 407xxx Ku:baik kesadaran: CM, TD: 110/80 N: 80x Rr: 19x/m minggu, belum inpartu, Flagistatin ovulae supp
Dr. Hanny/ S: 36oC janin presentaasi 1
Co-Ass KU: mules-mules sejak 18 hari bokong, tunggal hidup. Profenid 3x1
Afria yang lalu hilang timbul, pada 2. PX Fisik HIV (+) NIfedipin tab 10mg
Dian perut bagian bawah Mata: konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)
Leher: thiroid tidak teraba Rencana edukasi :
Kt: sesak (+) keluar air-air (-), Dada: jantung (Bj I II normal murmur (-) gallop (-). Edukasi tanda inpartu
lendir darah , Gerak janin (+) Paru ( vesikuler, rhonki (-) whezzing (-). Edukasi pola makan
sakit kepala (-) Mamae: simetris
Tungkai: simetris,edema (-)
Usia kehamilan 33-34 minggu,
HPHT 21-07-2015, ANC rutin. 3. Status Obstetri:
a. Periksa luar:
HIV (+) HT (-) DM (-) Alergi (-) TFU 27 cm, puki, presentasi bokong, 5/5, HIS
Astma (-) irreguler, Djj 151 dpm reguler, TBJ 3410 g.
I : v/u tenang
Riwayat Menstruasi: Menarche Leopold 1 : teraba bagian keras (kepala janin)
15 thn . Siklus 28 hari teratur, Leopold 2 : bagian kiri ibu teraba bagian-bagian kecil
durasi 7 hari janin (ekstremitas janin), sebelah kanan teraba
bagian keras (punggung janin)
Riwayat Obstetri: Leopold 3 : teraba bagian lunak(bokong janin)
1. 2010, laki laki, 2800gram, s.c leopold 4 :divergen
,aterm, di RSPAD
b. Inspekulo:
Portio licin, livide, oue menutup, fluksus (+), fluor
albus (+).

c. Periksa dalam:
Portio kenyal, pembukaan belum ada, kepala di
hodge 1, selaput ketuban belum dapat dinilai.

Pelvimetri Klinik:
VT tidak dilakukan
Tanggal S O A P
17/03/16 Ny. T . U: 33 Thn G1P0A0 1. Pemeriksaan Umum: G1P0 hamil 6-7 minggu, Kontrol ke poli obstetri
RM: 407xxx Ku:baik kesadaran: CM, TD: 100/70 N: 82x Rr: 20x/m kehamilan ektopik besok
Dr. Hanny/ S: 36oC
Co-Ass KU: mules-mules sejak 9 hari Rencana edukasi :
Afria yang lalu disertai flek. 2. PX Fisik Edukasi tanda inpartu
Dian Mata: konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-) Edukasi pola makan
Kt: sesak (+) keluar air-air (-), Leher: thiroid tidak teraba
lendir darah , Gerak janin (-) Dada: jantung (Bj I II normal murmur (-) gallop (-).
sakit kepala (-) Paru ( vesikuler, rhonki (-) whezzing (-).
Mamae: simetris
Usia kehamilan 6-7 minggu, Tungkai: simetris,edema (-)
HPHT 28-01-2016.
3. Status Obstetri:
HT (-) DM (-) Alergy (-) Astma (-) a. Periksa luar: (-)

Riwayat Menstruasi: Menarche b. Inspekulo:


13 thn . Siklus 28 hari teratur, Portio licin, livide, oue menutup, fluksus (+), fluor
durasi 7 hari albus (+).

Riwayat Obstetri: (-) c. Periksa dalam:


Portio kenyal, pembukaan belum ada, kepala di
hodge 1, selaput ketuban belum dapat dinilai.

Pelvimetri Klinik:
VT tidak dilakukan

Tes hCG : (+)


USG : tidak ada kantung kehamilan pada kavum
uteri, melainkan ditemukan pada ampula tuba
falopii sinistraa.

Lab :
Hb : 13, 8 (N)
Ht : 38% (N)
Eritrosit : 4,8 juta (N)
Lukosit: 8350 (N)
Trombosit : 335000 (N)