*REFERAT

NEFROPATI DIABETIK

Oleh:
Mathelda Ayomi, S.Ked
Nila Hermawati Sutrisno, S.Ked

PEMBIMBING:
dr. Ita Murbani, Sp.PD-KGH

SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dok 2 FK UNCEN

 * PENDAHULUAN
Nefropati diabetik adalah suatu sindroma yang ditandai dengan adanya
penurunan fungsi ginjal dikarenakan adanya penyakit diabetes melitus

Disebut juga sindroma Kimmelstiel Wilson, nodular glomerulosklerosis

diabetik, atau glomerulonefritis interkapiler

Di Amerika dan Eropa, nefropati diabetik merupakan penyebab utama

gagal ginjal terminal.
 * PENDAHULUAN
Angka kejadian nefropati diabetik pada diabetes melitus tipe 1 dan 2 sebanding.

insiden pada tipe 2 sering lebih besar daripada tipe 1 karena jumlah pasien diabetes
melitus tipe 2 lebih banyak daripada diabetes melitus tipe 1.

Penelitian di Inggris membuktikan bahwa pada orang Asia jumlah penderita nefropati
diabetik lebih tinggi dibandingkan dengan orang barat.

Hal ini disebabkan karena pada orang Asia penderita diabetes melitus tipe 2 banyak
terjadi pada umur yang relatif lebih muda sehingga kemungkinan mengalami nefropati
diabetik lebih besar.
 * PENDAHULUAN
Di Thailand prevalensi nefropati diabetik dilaporkan sebesar 29,4%, di Filipina sebesar 20,8%,
sedang di Hongkong 13,1%. Di Indonesia terdapat angka yang bervariasi dari 2,0% sampai 39,3%.

Persentase Komplikasi Diabetes Melitus di RSCM Tahun 2011

 * DEFINISI
Nefropati diabetik merupakan sindroma klinis yang ditandai dengan adanya
proteinuria atau albuminuria ( 300 mg/hari atau 200 g/min) yang
diperiksa minimal 2 kali dalam jangka waktu 3-6 bulan, adanya penurunan
laju filtrasi glomerulus (LFG) yang progresif dan disertai peningkatan
tekanan darah arterial.
 * EPIDEMIOLOGI
Insidensi kumulatif mikroalbuminuria pada pasien DM tipe 1 adalah
12.6% berdasarkan European Diabetes (EURODIAB) Prospective
Complications Study Group.

Pada pasien dengan DM tipe 2, insidensi mikroalbuminuria adalah 2% per

tahun dan prevalensi selama 10 tahun setelah diagnosis adalah 25% di
UK. Prospective Diabetes Study (UKPDS).

Proteinuria terjadi pada 15-40% dari pasien dengan DM tipe 1, dengan puncak
insidens sekitar 15-20 tahun dari pasien diabetes. Pada pasien dengan DM tipe 2,
prevalensi sangat berubah-ubah, berkisar antara 5 sampai 20%.
 * EPIDEMIOLOGI
Nefropati diabetik lebih umum di antara orang Afrika-Amerika, Asia,
dan Amerika asli daripada orang Kaukasia.

Di antara pasien yang memulai renal replacement therapy, insidensi nefropati

diabetik dua kali lipat dari tahun 1991-2001.

Rata-rata peningkatan menjadi semakin menurun, mungkin karena langkah-

langkah yang dilakukan untuk diagnosis awal dan pencegahan nefropati diabetik
sekarang lebih baik, yang dengan cara demikian menurunkan perkembangan
penyakit ginjal yang terjadi.
 * ETIOLOGI

Etiologi dari Namun, beberapa Banyak penelitian

nefropati mekanisme yang sekarang
diabetik dikaitkan dengan ini menyebutkan bahwa
belum adalah diabetes mellitus
diketahui hiperglikemia merupakan penyakit
secara pasti. (menyebabkan autoimun dan
hiperfiltrasi dan banyak yang
cedera pada ginjal), menghubungkannya
produksi glikasi, dan dengan Toll like
aktivasi dari sitokin. receptors dan
regulatory T-cell
(Treg)
 * FAKTOR RESIKO
Tidak semua penderita diabetes melitus berakhir dengan nefropati diabetik, ada beberapa faktor yang
meningkatkan resiko terjadinya nefropati diabetik pada penderita diabetes melitus.

Faktor resiko yang tidak dapat di modifikasi Faktor resiko yang dapat dimodifikasi

Genetik Hiperglikemia
Hipertensi
Kepekaan (susceptibility) terhadap nefropati diabetik:
Kadar lemak darah
Antigen HLA (human leukosit antigen) Kadar albumin urin
Kelompok penderita diabetes dengan nefropati lebih Merokok
sering mempunyai Antigen tipe HLA-B9.
Glukose trasporter (GLUT)
Setiap penderita DM yang mempunyai GLUT 1-5
mempunyai potensi untuk mendapat nefropati
diabetik.
Usia
Ras
 * GAMBARAN KLINIS (menurut Mogensen)
Stadium I Hiperfiltrasi: meningkatnya laju filtrasi glomerulus mencapai 20-50% diatas nilai normal
(Hyperfiltration- menurut usia.
Hypertropy Hipertrofi ginjal, yang dapat dilihat melalui foto sinar X.
Stage) Glukosuria disertai poliuria.
Mikroalbuminuria lebih dari 20 dan kurang dari 200 g/min.
Stadium II Mikroalbuminuria normal atau mendekati normal (<20 /min).
(Silent Stage) Sebagian penderita menunjukan penurunan laju filtrasi glomerulus ke normal. Awal kerusakan
struktur ginjal.
Stadium III Awalnya dijumpai hiperfiltrasi yang menetap yang selanjutnya mulai menurun.
(Incipient Mikroalbuminuria 20 sampai 200 g/min yang setara dengan eksresi protein 30-300 mg/24 jam
Nephropathy Awal hipertensi.
Stage)
Stadium IV(Overt Proteinuria menetap(> 0,5gr/24 jam).
Nephroathy Hipertensi.
Stage) Penurunan laju filtrasi glomerulus.
Stadium V Pada stadium ini laju filtrasi glomerulus sudah mendekati nol dan dijumpai fibrosis ginjal.
(End Stage Renal Rata-rata dibutuhkan waktu 15-17 tahun untuk sampai pada stadium IV dan 5-7 tahun
Failure) kemudian akan sampai stadiumV.
 * GAMBARAN KLINIS
TAHAP KONDISI GINJAL AER LFG TD PROGNOSIS

1 Hipertrofi
N N Reversibel
Hiperfungsi
2 Kelainan struktur N /N Mungkin reversibel

3 Mikroalbuminuria 20-200
/N Mungkin reversibel
persisten mg/menit
4 Makroalbuminuria > 200
Rendah Hipertensi Mungkin bisa stabilisasi
Proteinuria mg/menit
5 Uremia Tinggi /Rendah <10 Hipertensi Kesintasan 2 tahun + 50 %
ml/menit
Keterangan : AER = Albumin Excretion Rate
LFG = Laju Filtrasi Glomerulus (GFR)
N = Normal
TD = Tekanan Darah
 * DIAGNOSIS
Diagnosis nefropati diabetik dapat dibuat apabila dipenuhi persyaratan
seperti di bawah ini:

Diabetes melitus (DM).

Retinopati diabetik.
Proteinuria yang persisten selama 2 kali pemeriksaan dengan interval 2 minggu tanpa
penyebab proteinuria yang lain, atau proteinuria 1 kali pemeriksaan plus kadar
kreatinin serum > 2,5mg/dl.

Anamnesis

Keluhan khas berupa poliuri, polidipsi, polifagi, penurunan berat badan.

Keluhan tidak khas berupa: kesemutan, luka sukar sembuh, gatal-gatal pada kulit,
ginekomastia, impotensi.
 * DIAGNOSIS
Pemeriksaan Mata (funduskopi)
Obstruksi kapiler, yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dalam kapiler retina.
Mikroaneusisma, berupa tonjolan dinding kapiler, terutama daerah kapiler vena.
Eksudat berupa :
Hard exudate. Berwarna kuning, karena eksudasi plasma yang lama.
Cotton wool patches. Berwarna putih, tak berbatas tegas, dihubungkan dengan iskemia retina.
Shunt artesi-vena, akibat pengurangan aliran darah arteri karena obstruksi kapiler.
Perdarahan bintik atau perdarahan bercak, akibat gangguan permeabilitas mikroaneurisma atau
pecahnya kapiler.
Neovaskularisasi.
 * DIAGNOSIS
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap

Ureum Meningkat, Kreatinin Serum Meningkat

Kadar Glukosa Darah, Profil Lipid (Hiperkolestrolemia, Hipertrigliseridemia, LDL
Meningkat)

Pemeriksaan urinalisis

Proteinuria yang persisten selama 2 kali pemeriksaan dengan interval 2 minggu tanpa
ditemukan penyebab proteinuria yang lain atau proteinuria satu kali pemeriksaan
plus kadar kreatinin serum >2,5 mg/dl.

Pemeriksaan radiologi

USG ginjal (ukuran ginjal mengecil, korteks menipis, hidronefrosis).

 * PENATALAKSANAAN
Evaluasi

Pada saat diagnosis diabetes melitus ditegakkan, kemungkinan adanya penurunan

fungsi ginjal juga harus diperiksa, demikian pula saat pasien sudah menjalani
pengobatan rutin.

Pemantauan yang dianjurkan oleh ADA adalah pemeriksaan terhadap adanya

mikroalbuminuria serta penentuan kreatinin serum dan klirens kreatinin.

Untuk mempermudah evaluasi, NKF menganjurkan perhitungan perhitungan laju

filtrasi glomerulus dengan menggunakan rumus dari Cockroft-Gault yaitu:

Klirens kreatinin =

Keterangan: Glomerular filtration rate/laju filtrasi glomerulus (GFR) dalam

ml/menit/1,73m.
 * PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

Tatalaksana nefropati diabetik tergantung pada tahapan tahapan apakah masih

normoalbuminuria, sudah terjadi mikroalbuminuria atau makroalbuminuria, tetapi pada
prinsipnya, pendekatan untuk tatalaksana nefropati diabetik adalah melalui:

1. Pengendalian gula darah (olahraga, diet, obat anti-diabetes).

2. Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam, obat antihipertensi).

3. Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian angiotensin receptor blocker (ACE-I)
dan/atau angiotensin receptor blocker (ARB).

4. Pengendalian factor-faktor komorbiditas lain (pengendalian kadar lemak, mengurangi

obesitas, dan lain-lain).
 * PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa

Gaya hidup yang sehat meliputi olahraga rutin, diet, menghentikan merokok, serta membatasi
konsumsi alkohol. Olahraga rutin yang dianjurkan ADA adalah berjalan 3-5 km/hari dengan kecepatan
sekitar 10-12 menit/km, 4-5 kali seminggu.

Pembatasan asupan garam adalah 4-5 g/hari (atau 68-85 mEq/hari) serta asupan protein hingga
0,8 g/kg/berat badan ideal/hari.

Pada pasien yang penurunan fungsi ginjalnya berjalan terus, maka saat laju filtrasi glomerulus
mencapai 10-12 ml/menit (setara dengan klirens kreatinin < 15 ml/menit atau serum kreatinin >
6 mg/dl) dianjurkan untuk memulai dialisis

Pilihan pengobatan gagal ginjal terminal yang lain adalah cangkok ginjal
 * PROGNOSIS
Nefropati diabetik jarang berkembang sebelum sekurang-kurangnya 10 tahun pada pasien IDDM, dimana
diperkirakan 3% dari pasien dengan NIDDM yang baru didiagnosa menderita nefropati.

Pasien dengan proteinuria yang tidak berkembang memiliki tingkat mortalitas yang relatif rendah dan stabil,
dimana pasien dengan proteinuria memiliki 40 kali lipat lebih tinggi tingkat relatif mortalitasnya.

ESRD adalah penyebab utama kematian, 59-66% kematian pada pasien dengan IDDM dan nefropati.

Tingkat insidens kumulatif dari ESRD pada pasien dengan proteinuria dan IDDM adalah 50%, 10 tahun setelah
onset proteinuria, dibandingkan dengan 3-11%, 10 tahun setelah onset proteinuria pada pasien Eropa dengan
NIDDM.

Penyakit kardiovaskular juga penyebab utama kematian (15-25%) pada pasien dengan nefropati dan IDDM,
meskipun terjadi pada usia yang relatif muda.
 *KESIMPULAN
1. Nefropati diabetik merupakan kelainan degeneratif vaskuler ginjal yang ditandai dengan
albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau > 200 g/menit) pada minimal 2 kali pemeriksaan
dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan.

2. Diagnosis dini membantu penderita untuk mengubah atau menyesuaikan gaya hidup agar bisa
lebih memperlambat gagal ginjal tersebut, atau bahkan menghentikan gagal ginjal tersebut,
tergantung dari penyebabnya.

3. Tujuan pengelolaan nefropati diabetik adalah mencegah atau menunda progresifitas penyakit
ginjal dan memperbaiki kualitas hidup pasien sebelum menjadi gagal ginjal terminal.