STATUS ASMATIKUS

FAIZAL DRISSA HASIBUAN

Bagian Penyakit Dalam

FK YARSI Jakarta
 Modern view of Asthma
Allergen

Macrophage/
dendritic cell Mast cell

Th2 cell Neutrophil

Eosinophil
Mucus plug
Epithelial shedding
Nerve activation

Subepithelial
fibrosis
Plasma leak
Sensory nerve
Oedema activation
Vasodilatation Cholinergic
Mucus reflex
New vessels
hypersecretion
Hyperplasia Bronchoconstriction
Hypertrophy / hyperplasia

Barnes PJ
 Asthma components
Healthy airway Asthmatic airway
Aveolar septum Mucus and plasma
Inflammation
and oedema exudation

Smooth Epithelium Smooth muscle Epithelial shedding /

muscle contraction damage

Barnes PJ
 Inflammatory processes
Desquamation of
epithelium

Hyperplasia of Mucus plug

Mucos glands

Basement
Membrane
thickening

Oedema
Neutrophil and
Smooth muscle eosinophil infiltration
Hypertrophy and contraction

Barnes PJ
 Inflammation in asthma
Acute
inflammation

Steroid
response

Chronic inflammation

Structural changes

Time

Barnes PJ
 Asthma Definition

chronic inflammatory disorder of the airways

infiltration of mast cells, eosinophils

and lymphocytes

wheeze, cough, chest tightness

and shortness of breath
symptoms vary over time and in severity

widespread, variable and reversible

airflow limitation

airway hyperresponsiveness

GINA, Guidelines 1998

GENETIK LINGKUNGAN
* Alergen
* Polusi
* Occupational
* dll
ASMA

SELURUH DUNIA
PREVALENSI
MORBIDITAS
MORTALITAS
 MEKANISME DASAR KELAINAN ASMA
FAKTOR LINGKUNGAN
(PENYEBAB)

INFLAMASI

HIPERREAKTIF
SALURAN NAFAS OBSTRUKSI
SALURAN NAFAS

PENCETUS GEJALA
Batuk, mengi,
alergen Sakit dada,
kegiatan jasmani Sesak nafas
udara dingin,
so2,dll.
Barnes PJ
 ASMA EKSASERBASI

PEMICU MEMBURUKNYA BEBERAPA JAM/

GEJALA ASMA HARI
ALERGEN
OBAT-OBATAN
ASPIRIN, BLOCKER
BRONKOKONSTRIKSI
HARAM : HEROIN
INFLAMASI
KOKAIN EDEMA
DD DAN LAIN -LAIN CAIRAN MUKUS
GAGAL JANTUNG KIRI
PPOK
EMBOLI PARU
SINDROMA HIPERVENTILASI DIAGNOSIS
DISFUNGSI PITA SUARA KLASIFIKASI, BERAT
ASMA EKSASERBASI
PENTING PENGOBATAN CEPAT
TUJUAN PENANGGULANGAN

MEMBEBASKAN OBSTRUKSI
MEMBEBASKAN HIPOKSEMIA
MENGEMBALIKAN FUNGSI PARU
SEOPTIMAL MUNGKIN
MERENCANAKAN TINDAKAN
TERTULIS BILA TERJADI SERANGAN
BERIKUTNYA
TAHAPAN YANG DILAKUKAN DALAM
PENANGANAN ASMA EKSASERBASI
1. Penilaian berat eksaserbasi
2. Memberikan pengobatan tepat
3. Menilai respon pengobatan
4. Memahami tindakan apa yang sebaiknya dilakukan pada
penderita
Pulang, observasi rawat inap, intubasi, membutuhkan ventilasi, ICU, dll.
Klasifikasi Beratnya Asma Eksaserbasi
Gejala klinis Serangan Serangan Serangan berat Apnoe/ henti
ringan sedang nafas
mengancam
Sesak nafas Berjalan sudah Berbicara sudah Istirahat sudah
sesak sesak sesak
Masih dapat Lebih enak Duduk harus
berbaring duduk, membungkuk ke
berbaring sesak depan karena
sesak
Berbicara Dapat Berbicara Sukar berbicara
menyelesaikan terputus-putus karena sesak
kalimat

Kegelisahan Kadang-kadang Selalu gelisah Selalu gelisah Mengantuk atau

gelisah bingung
Frekuensi Meningkat Meningkat Sering > 30
pernafasan x/menit
Otot-otot bantu Biasa tidak Biasanya Biasanya Gerakan
nafas digunakan digunakan digunakan paradoksal
torakoabdominal
Klasifikasi Beratnya Asma Eksaserbasi (LANJUTAN)

Bising mengi Sedang, sering Keras Biasanya keras Tidak ada bising
hanya akhir (silent chest)
ekspirasi
Nadi per menit < 100 100-120 > 120 Bradikardi
Pulsus Tidak ada Bisa ada Sering ada Jika tidak ada
paradoksus < 10 mmHg 10-25 mmHg > 25 mmHg harus dicurigai
adanya kelelahan
otot nafas
Persentase APE > 80% 60-80% < 60% (< 100
post L/menit pada
bronkodilator orang dewasa)
dari prediksi atau
dari nilai terbaik
PO2 (tanpa Normal > 60 mmHg < 60 mmHg
oksigen) (pemeriksaan < 45 mmHg > 45 mmHg
PCO2 (kalau ada biasanya tidak (kemungkinan
alat) dilakukan) gagal nafas)
<45 mmHg
SaO2 persen > 95% 91-95% < 90%
(tanpa oksigen)
(kalau ada alat)
Obat-obat yang digunakan pada pengobatan serangan asma

Obat Regimen
Albuterol 0,5 ml larutan albuterol 5% (2,5 mg-5 mg/m;) dalam 2,5 ml NaCl
0,9% secara nebulisasi sebanyak 3 kali, dilanjutkan dengan 2,5-10 mg
setiap 1-4 jam sesuai kebutuhan
ATAU
10-15 mg/jam secara continuous (terus menerus)
ATAU
4-8 puff (90 Ug/puff dengan MDI dengan alat spacer setiap 20 menit
hingga 24 jam, dilanjutkan setiap 1-4 jam sesuai kebutuhan.

Epinefrin 0,3-0,5 ml larutan epinefirn 1:1000 (1mg/ml) secara subkutan setiap 20

menit sebanyak 3 kali; terbutalin (0,25 mg/dosis) lebih disukai pada
penderita yang sedang hamil jika terapi parenteral diindikasikan.
Gunakan dengan hati-hati pada penderita yang berusia > 40 tahun dan
pada penderita penyakit jantung koroner.

Kortikosteroid Metilprednisolone 60-125 mg diberikan secara intravena setiap 6 jam

ATAU
Prednison 30-40 mg per oral setiap 6 jam

Oksigen 1-3 l/menit dengan nasal cannula, titrasi dengan panduan pulse
oksimeter.
Obat-obat yang digunakan pada pengobatan serangan asma (LANJUTAN)

Antikolinergik Ipatroprium bromide 0,5 mg dengan nebulisasi setiap 30 menit sebanyak 3 kali,
dilanjutkan setiap 2-4 jam sesuai kebutuhan; dapat digabung dengan albuterol, dan
sebaiknya ditambahkan terhadap agonis 2, dan bukannya sebagai terapi lini pertama.
ATAU
4-8 puff dengan MDI (18Ug/puff) dengan alat spacer setiap 20 menit sebanyak 3 kali
ATAU
Glycopyttolate (belum beredar di Indonesia) 2 mg secara nebulisasi setiap jam sebanyak
3 kali

Teofilin 5 mg/kg BB intravena selama 30 menit sebagai loading dose ( pada penderita yang
sebelumnya belum mendapat teofilin), dilanjutkan dengan 0,4 mg/kgBB/jam melalui
infus rumatan intravena. Periksa kadar teofilin serum dalam waktu 6 jam setelah dosis
loading. Perhatikan tanda-tanda efek samping reaksi obat yang disebabkan karena
interaksi obat dengan obat atau obat dengan penyakit

Pengobatan
Alternatif

Magnesium 2 gr intravena selama 20 menit; jika dijumpai hipomagnesemia, diberikan dosis yang
memadai untuk menormalkan konsentrasinya dalam serum. Belakangan magnesium
sulfat
sulfat bisa diberikan secara hirupan.

Heliox 80:20, 70:30 atau 60:40: campuran helium dengan oksigen (%) menggunakan face mask
non breathing terpasang ketat. Konsentrasi helium yang lebih tinggi diperlukan untuk
mendapatkan efek yang maksimal.
CARA PENANGGULANGAN

DI RUMAH
DI RUMAH SAKIT
 RENCANA PENANGANAN ASMA EKSASERBASI BERDASARKAN BERAT SERANGAN DAN
LOKASI PENGOBATAN

EKSASERBASI PENGOBATAN LOKASI

PENGOBATAN
RINGAN Terbaik: Di rumah
Aktifitas relatif normal Inhalasi agonis beta 2 Di praktek dokter/
Berbicara satu kalimat Alternatif: klinik/ puskesmas
dalam satu nafas Kombinasi oral agonis beta
Nadi < 100 dua dan teofilin
APE > 80%
SEDANG Terbaik: Darurat Gawat /RS
Gejala timbul bila jalan Nebulisasi agonis beta 2 tiap Klinik
jauh 4 jam Praktek dokter
Berbicara beberapa kata Alternatif: Puskesmas
dalam satu nafas -Agonis beta dua subkutan
Nadi 100-120 -Aminofilin IV
APE 60-80% -Adrenalin 1:1000 0,3 ml SK
Oksigen bila mungkin
Kortikosteroid Sistemik
BERAT Terbaik: Darurat Gawat/RS
Sesak saat istirahat Nebulisasi agonis beta 2 Klinik
Berbicara kata per kata setiap 4 jam
dalam satu nafas Alternatif:
Nadi >120 -Agonis beta dua SK/IV
APE < 60% atau 100 -Adrenalin 1/1000 0,3 ml
L/dtk SK
Aminofilin bolus
dilanjutkan drip
Oksigen
Kortikosteroid IV

MENGANCAM JIWA Seperti serangan Darurat Gawat/RS

Kesadaran berubah / eksaserbasi berat ICU
menurun Pertimbangkan intubasi
Gelisah dan ventilasi mekanis
Sianosis
Gagal nafas
 PENGOBATAN ASMA EKSASERBASI DI RUMAH
PENILAIAN BERATNYA SERANGAN ASMA
Ukur APE: Nilai < 50% prediksi/nilai terbaik menunjukkan asma eksaserbasi berat. Catat tanda dan gejala.
Derajat batuk, sesak, mengi dan rasa tertekan di dada tidak akurat untuk menilai derajat beratnya serangan
asma.Penggunaan otot bantu napas dan retraksi suprasternal menunjukkan serangan asma berat

Pengobatan awal
Hirup agonis beta dua kerja pendek 2-4 semprot, sampai 3 kali setiap 20 menit atau nebulizer sekali

Respons baik
Eksaserbasi ringan
APE >80% prediksi atau nilai
terbaik
Tidak ada mengi atau sesak
Respons terhadap agonis
beta bertahan lebih dari 4 jam
Agonis beta dapat
dilanjutkan setiap 3-4 jam
selama 24-48 jam
Penderita yang sedang
menggunakan kortikosteroid
dosis didobel untuk 7-10 hari
Respons tidak komplit
Eksaserbasi sedang
APE 50-80% prediksi
atau nilai terbaik
Mengi dan sesak napas
menetap
Tambahkan kortikosteroid
oral
Lanjutkan agonis beta dua
Respons buruk
Obstruksi berat
APE <50% prediksi atau
nilai terbaik
Mengi dan sesak napas
sangat menonjol
Tambahkan kortikosteroid
oral
Ulangi agonis beta dua segera
Jika serangan sangat berat
atau tidak responsif, hubungi
dokter dan segera pergi ke
gawat darurat

Hubungi dokter untuk instruksi Hubungi dokter segera (hari ini) Rujuk ke ruang gawat darurat
lebih lanjut untuk instruksi lebih lanjut
PENANGGULANGAN ASMA EKSASERBASI DI RUMAH SAKIT

Penilaian awal
Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, penggunaan otot bantu napas, frekuensi nadi, APE atau VEP1,
saturasi O2, analisa gas darah pada pasien berat dan pemeriksaan lain jika ada indikasi

Terapi awal
Inhalasi agonis beta dua kerja pendek, dengan nebulisasi, 1 dosis setiap 20 menit selama 1 jam
Oksigen untuk mencapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)
Kortikosteroid sistemik jika tidak ada respons segera atau jika pasien akhir-akhir ini mendapat steroid peroral
atau jika asmanya berat
Sedasi merupakan kontraindikasi pada penanganan serangan akut/eksaserbasi

Ulangi penilaian : tanda-tanda fisik, APE, saturasi O2, dan pemeirksaan lain yang diperlukan

Kriteria Tingkat Sedang Kriteria Tingkat Berat

APE 60-80% dari nilai prediksi atau APE < 60% nilai prediksi / terbaik
nilai terbaik Pemeriksaan fisik, gejala asma berat saat istirahat,
Pemeriksaan fisik, gejala asma sedang, retraksi dada.
penggunaan otot bantu napas Riwayat : pasien resiko tinggi
Penanganan Tak ada perbaikan setelah terapi awal
Oksigen Penanganan
Inhalasi agonis beta dua setiap 60 menit Oksigen
Pertimbangkan kortikosteroid Inhalasi agonis beta dua dan inhalasi antikolinergik
Lanjutkan pengobatan 1-3 jam, sepanjang Kortikosteroid sistemik
ada perbaikan Magnesium iv
 PENANGGULANGAN asma eksaserbasi DI RUMAH SAKIT (lanjutan)
Respons baik dalam 1-2 jam
Respons menetap 60 menit
sesudah terapi terakhir
Pemeriksaan fisik normal
APE > 70%
Tidak ada distres
Saturasi O2 > 90% (anak 95%)
Dipulangkan jika APE >60%
dan menetap dalam pengobatan
peroral/inhalasi
Pengobatan di rumah :
Lanjutkan pengobatan dengan
agonis beta dua inhalasi
Pertimbangkan kortikosteroid
oral (pada kebanyakan pasien)
Pertimbangkan penambahan
inhaler kombinasi
Pendidikan pasien:
- Minum obat secara benar
-Tinjau rencana kerja
- Pemantauan medis ketat
Respons tidak baik dalam 1-2 jam Respons buruk dalam 1-2 jam
Riwayat resiko tinggi Riwayat resiko tinggi
Pemeriksaan fisik : gejala riangan/ Pemeriksaan fisik : asma berat,
sedang mengantuk dan bingung
APE < 60% APE < 30%
Saturasi O2 tidak membaik PCO2 > 45 mmHg
PO2 < 60 mmHg
Dirawat di RS :
Oksigen Rawat ICU
Inhalasi agonis beta dua + inhalasi Oksigen
antikolinergik Inhalasi agonis beta dua +inhalasi
Kortikosteroid sistemik antikolinergik
Magnesium iv Kortikosteroid IV
Pantau APE, saturasi O2, nadi, Pertimbangkan agonis beta dua iv
teofilin Pertimbangkan aminofilin iv
Mungkin perlu intubasi dan
ventilasi
Penilaian ulang berkala
Respon buruk: masuk ICU
Respon tidak baik dalam 6-12 jam:
Pertimbanglan masuk ICU jika tidak
Membaik dalam 6-12 jam
perbaikan
 PENILAIAN ULANG
Dilakukan setelah pemberian terapi awal
Selesai 60-90 menit
Respon terapi awal di UGD menentukan apakah penderita selanjutnya dirawat
Penilaian awal meliputi kesan subjektif penderita, pemeriksaan fisik, pengukuran
APE, analisa gas darah
Selanjutnya ditentukan apakah penderita akan dirawat atau ke ICU
PERAWATAN INAP

Penderita sebaiknya dirawat bila:

Respon terapi awal tidak memuaskan setelah 1-2 jam
pengobatan
Terdapat obstruksi berat yang menetap (APE<40%)
Riwayat serangan asma berat
Faktor resiko kematian
Gejala asma berkepanjangan sebelum mengunjungi UGD
Jalan menuju fasilitas pengobatan tidak adekuat
Kesulitan memperoleh transportasi
Kondisi rumah tidak memadai
 PERAWATAN INTENSIF
Respon terhadap terapi awal tidak ada di UGD dan atau gejala asma tetap
memburuk
Penderita gelisah, mengacau, kesadaran menurun disertai tanda-tanda gagal
nafas mengancam
Gagal nafas mengancam, hipoksemia meskipun dalam pemberian oksigen
(PO2<60 mmHg dan atau PCO2>45 mmHg)
 KRITERIA PEMULANGAN PENDERITA
Bila penderita harus dalam kondisi gejala asma terkendali dengan obat yang
akan dipakai di rumah
1. Agonis beta 2 kerja pendek bertahan paling tidak
selama 4 jam
2. Penderita bisa berjalan
3. Terbangun malam atau pagi hari sampai
memerlukan bronkodilator tidak ada
4. Pemeriksaan fisik normal
5. Nilai APE atau VEP1 sekitar 70-80% nilai prediksi atau
nilai terbaik dengan nilai variabilitas APE < 20%
Kepada penderita diberikan penjelasan
Cara pemakaian inhaler dengan benar
Rencana aksi kepada pasien bila perlu dimodifikasi
Pasien mengerti rencana pengobatan di rumah
Perjanjian untuk memantau perkembangan penderita di
luar rumah sakit
Kesimpulan

Asma eksaserbasi adalah memburuknya gejala asma yang

berupa sesak, batuk, mengi, atau sakit dada.
Serangan asma eksaserbasi merupakan kedaruratan medis
yang bisa menimbulkan kematian.
Faktor utama penyebab kematian adalah tidak tepatnya
diagnosis, tidak akurat dalam penilaian beratnya disertai
pengobatan tidak memadai.
Kunci penanggulangan asma eksaserbasi adalah tepatnya
diagnosis, penilaian beratnya serangan serta pengobatan.
Tulang punggung pengobatan adalah pemberian obat hirup
agonis beta dua yang diberikan berulang, kortikosteroid
sistemik dan supplemen oksigen. Pada beberapa penderita
bisa ditambahkan obat hirup antikolinergik, teofilin dan
sebagai alternatif obat hirup magnesium sulfat atau heliox.