Laporan Kasus

IDENTITAS
Rekam Medik : 481558
Nama : Ny.Siti
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Masuk : 02 Juni 2017
Ruangan : Garuda Atas
Rumah Sakit : Umum Anutapura
Dokter Penanggung Jawab : dr. Raymond, Sp.B
 ANAMNESIS

Auto-Anamnesis
Keluhan Utama : Perdarahan pada benjolan di leher
Riw. penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RS Anutapura dengan keluhan
perdarahan pada benjolan dileher sebelah kanan yang dialami
sejak 30 menit yang lalu saat sedang berada di pesawat menuju
ke makassar untuk berobat. Riwayat baru saja dirawat di RS
Anutapura dan dirujuk ke makassar untuk penangan lanjut. Mual (-),
muntah (-) nafsu makan menurun. Penurunan BB (+). BAB (+)
Biasa dan BAK lancar.
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit sebelumnya :

Benjolan pada leher sebelah kanan mulai muncul 1
tahun yang lalu, awalnya benjolan hanya sebesar buah
langsat.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang
sama.
Riwayat pengobatan :
Belum pernah berobat sebelumnya.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang.

Kesadaran : Kompos mentis

GCS : E3 V5 M6

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Nadi : 98 Kali/menit

Pernapasan : 20 Kali/menit

Suhu : 36,8C
PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA DAN LEHER

Kepala : Kepala bentuk simetris, konjungtiva anemis (+/+),

Sklera ikterik (-/-), Pupil Isokor, ukuran 3 mm.

Leher : Pembengkakan KGB (-), Pembesaran tiroid (-),

Tampak benjolan berbentuk nodul, dengan ukuran 8 cm x 7 cm
x 3 cm, Pus (+), Darah (+).
PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS

PARU-PARU

Inspeksi : Pergerakkan Simetris.

Palpasi : Nyeri tekan (-),

Vokal Fremitus sama kanan dan kiri.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Bp. Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh-/-.

PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V,

Linea mid clavikularis sinistra.

Perkusi : Batas Jantung dalam keadaan normal

Auskultasi : BJ I dan II Reguler, Bising Jantung (-), Gallop (-)

 PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN

Inspeksi : Tampak datar, simetris.

Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan normal.

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen.

PEMERIKSAAN FISIK
GENITALIA : Tidak dilakukan pemeriksaan

EKSTREMITAS

SUPERIOR : Akral hangat +/+, Edema -/-, CRT <2 Detik

INFERIOR : Akral hangat +/+, Edema -/-

COLOK DUBUR

Tidak di lakukan
 PEMERIKSAAN TAMBAHAN
STATUS LOKALIS

Regio : Colli Dekstra

Inspeksi : Tampak benjolan berbentuk nodul, dengan uk 8 cm

x 7 cm x 3 cm, Pus (+), Darah (+)

Palpasi : Batas tidak tegas, permukaan tidak rata, konsistensi

kenyal, Tidak mobile, Nyeri tekan (+)

ROM :-

NVD :-

Sensoris : -

Motoris :-
 RESUME

Pasien perempuan 41 tahun datang ke IGD RS Anutapura dengan

keluhan perdarahan pada tumor di regio colli dekstra yang dialami sejak
30 menit yang lalu saat sedang berada di pesawat menuju ke makassar
untuk berobat lanjut. Anoreksia (+). Penurunan BB (+).

Pemeriksaan fisik, Tekanan Darah : 90/70 mmHg, Nadi: 98 Kali/menit,

Pernapasan : 20 Kali/menit, Suhu : 36,8 C. Regio : Colli Dekstra,
Inspeksi : Tampak benjolan berbentuk nodul, uk 8 cm x 7 cm x 3 cm, Pus
(+), Darah (+). Palpasi : Batas tidak tegas, permukaan tidak rata,
konsistensi kenyal, Tidak mobile, Nyeri tekan (+).
DIAGNOSIS KERJA

Tumor Colli Dekstra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Ny. S JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 41 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 02/06/2017

PARAMETER HASIL SATUAN RANGE NORMAL

WBC 9,2 103/uL 4,8 10,8

RBC 3,6 106/uL 4,7 6,1
HGB 8,9 g/dL 14 18
HCT 25,6 % 42 52
MCV 70,7 fL 80 99
MCH 24,6 pg 27 31
MCHC 34,8 g/dL 33 37
PLT 221 103/uL 150 450
NEUT % 85,9 % 11,5 14,5
LYM % - % 19 48
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Ny. S JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 41 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 02/06/2017

No PEMERIKSAAN DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

1. Glukosa Sewaktu 109 80-199 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Ny. S
USIA : 41 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 31/05/2017

Makroskopik

Dilakukan 2x puncture pada regio colli dextra dan sinistra, aspirat darah

Mikroskopik

Sediaan hapusan cukup seluler terdiri dari sel-sel epitel, ukuran lebih besar dari sel
normal, ada yang berkelompok, ada yang tersusun satu-satu, inti atipik, pleomorfik, nukleoli
prominent, chromatin berpasir

Kesimpulan :

Nodul regio colli, FNAB : Metastasis suatu malignant epithelial tumor ke KGB,
suspek squamous cell carcinoma
DIAGNOSIS AKHIR
Tumor colli dextra Susp. Malignancy + Anemia Mikrositik
Normokrom

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
- IVFD RL guyur 1 kolf drips
adona 1 amp 24 tpm
- Inj. As.traneksamat 250 mg
gr/8 jam/IV
Non-Medikamentosa
- GV kontrol perdarahan
bebat tekan
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-2, 03 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri benjolan pada leher kanan (+), Mual (+),
Muntah (-), Nafsu makan menurun, BAB (-) terakhir kemarin,
BAK (+) lancar, warna kuning.

O. : Keadaan umum : Sakit sedang

TD : 110/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 80x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis +/+
Benjolan Regio colli : perdarahan (+) 10 cc
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-)
Akral hangat +/+
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-2, 03 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Tumor colli dextra Susp. Malignancy + Anemia Mikrositik
Normokrom
P :
- IVFD RL + Drips adonna 5 ml/Kolf 24 tpm
- Transfusi PRC 1 Bag
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam/IV
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Inj. Asam Traneksamat 250 mg/8jam/IV
- Cek Darah Lengkap
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-3, 04 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri benjolan pada leher kanan (+), Mual (+),
Muntah (-), Nafsu makan menurun, BAB (-) terakhir 2 hari yll,
BAK (+) lancar, warna kuning.

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 110/80 MmHg P : 22x/ menit
N : 88 x/menit S : 36,5C
Konjungtiva anemis +/+
Benjolan Regio colli: perdarahan (+) 5 cc
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-)
Akral hangat +/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Ny.Siti JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 42Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 04/06/2017

PARAMETER HASIL SATUAN RANGE NORMAL

WBC 9 103/uL 4,8 10,8

RBC 3,7 106/uL 4,7 6,1
HGB 9,5 g/dL 14 18
HCT 27 % 42 52
MCV 73,2 fL 80 99
MCH 25,7 pg 27 31
MCHC 35,2 g/dL 33 37
PLT 200 103/uL 150 450
NEUT % 88 % 11,5 14,5
LYM % - % 19 48
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-3, 04 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Tumor colli dextra Susp. Malignancy + Anemia Mikrositik
Normokrom
P :
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30 mg/8jam/IV
- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Inj. Asam Traneksamat 250 mg/8 jam/IV
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-4, 05 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri benjolan pada leher kanan (+), Mual (+),
Muntah (-), Nafsu makan menurun, BAB (+) Biasa,
BAK (+) lancar, warna kuning.

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 120/70 MmHg P : 20x/ menit
N : 88 x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Benjolan Regio colli: perdarahan (+) 5 cc
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-)
Akral hangat +/+
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-4, 05 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Tumor colli dextra Susp. Malignancy + Anemia Mikrositik
Normokrom
P :
- IVFD RL 18 tpm
- Drips Santagesik 1 Amp/Kolf
- Drips Metronidazole 500 mg/8 jam/IV
- Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-5, 06 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri benjolan pada leher kanan berkurang, Mual (-),
Muntah (-), Nafsu makan menurun, BAB (-) terakhir kemarin,
BAK (+) lancar, warna kuning.

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 110/70 MmHg P : 20x/ menit
N : 88 x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Benjolan Regio colli : perdarahan (-)
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-)
Akral hangat +/+
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-4, 06 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Tumor regio colli dextra
P :
- IVFD RL + Drips adonna 5 ml/Kolf 24 tpm
- Drips Santagesik 1 Amp/Kolf
- Drips Metronidazole 500 mg/8 jam/IV
- Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Rujuk