MEKANISME KLAIM OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN UNTUK FKTP DAN FKRTL DALAM

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

DRG. FAJRIADINUR, MM.

Direktur Pelayanan

Disampaikan Sosialisasi Perturan Perundang-Undangan Bidang Kefarmasian dan Alat Kesehatan

Bandung, 28 November 2014
www.bpjs-kesehatan.go.id
1
 AGENDA
1

5
1. PENDAHULUAN

3
 UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

4
www.bpjs-kesehatan.go.id
Sistem Jaminan Sosial Nasional

5
 Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :
(1)Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan
mencakup SELURUH penduduk Indonesia

2013 2014 - 2019 CAKUPAN

SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATE Badan Hukum PUBLIK

Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
6
www.bpjs-kesehatan.go.id
 STAKE HOLDERS PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN
Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 Tentang BPJS

BPJS KESEHATAN

PEMERINTAH

PESERTA FASKES

7
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Quoted from: Hidayat B et al,Health Financing 8

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
Perpres 12/2013 Pasal 20

terikat
dengan
besaran
9
iuran

Meliputi pelayanan kesehatan non
spesialistik yang mencakup:
Pelayanan Tingkat Pertama
1.Administrasi pelayanan;
2.Pelayanan promotif dan preventif;
3.Pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
4.Tindakan medis non spesialistik,
baik operatif maupun non operatif;
5.Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
6.Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;
7.Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
8.Rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi
Perpres 12/2013 pasal
22
Permenkes 28/2014
PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN
Meliputi pelayanan kesehatan spesialistik dan
subspesialistik yang mencakup
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
Meliputi:
1.Administrasi pelayanan;
2.Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
3.Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun
non-bedah sesuai dengan indikasi medis;
4.Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5.Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
6.Rehabilitasi medis;
7.Pelayanan darah;
8.Pelayanan kedokteran forensik klinik;
9.Pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada
pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak
termasuk peti jenazah);
10.Perawatan inap non-intensif;
11.Perawatan inap di ruang intensif; dan
12.Akupunktur medis
10
PERKEMBANGAN JUMLAH PESERTA JKN
S.D. 31 OKTOBER 2014

11
Jumlah Faskes Per Jenis FKTP
Per Oktober 2014
JUMLAH FASKES RUJUKAN
PROVIDER BPJS KESEHATAN
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta

Rujuk / Rujuk
Balik
FKTP

Emergen
cy
FKRTL

Kapitasi

Klaim

BPJS
Branch Office
2. SISTEM PEMBAYARAN FASKES

15
 REGULASI

Beberapa regulasi yang menjadi dasar pelaksanaan

program JKN:
1.UU No. 40 Tahun 2004
2.UU No. 24 Tahun 2011
3.Perpres No. 12 Tahun 2013
4.Perpres No. 111 Tahun 2013
5.Permenkes No. 71 Tahun 2013
6.Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014
8.Kepmenkes No 328 Tahun 2013
9.Kepmenkes No 159 Tahun 2014
10.Kepmenkes No. 455 Tahun 2013
11.Permenkes No. 27 Tahun 2014
12.Permenkes No. 28 Tahun 2014
13.Permenkes No 59 Tahun 2014

16
 DASAR HUKUM
UU No 40 Tahun 2004
Tentang SJSN

Pasal 24
(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
mengembangkan sistem pelayanan kesehatan,
sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem
pembayaran pelayanan, kesehatan untuk
meningkatkan efisiensi dan efektivitas
Penjelasan Pasal
24
(3) Dalam pengembangan pelayanan kesehatan,
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
menerapkan sistem kendali mutu dan kendali
biaya termasuk menerapkan iuran biaya untuk
mencegah penyalahgunaan pelayanan
kesehatan.
17
Sistem Pembayaran

18
 Dasar hukum Pelayanan Obat
UU No 40/2004 pasal 25
Daftar dan harga tertinggi obat-obatan, serta bahan medis habis
pakai yang dijamin oleh Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial
ditetapkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

PerPres 111/2013 pasal 32

(1) Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
untuk Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan
berpedoman pada daftar dan harga obat, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri.
(4) Daftar obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam Formularium
Nasional dan Kompendium Alat Kesehatan

19
 UPDATE REGULASI
1. Permenkes No. 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis
Sistem INA CBGs
- Diundangkan pada tanggal 16 Juni 2014
- Berlaku tanggal 1 Januari 2014

2. Permenkes No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman

Pelaksanaan Program JKN
- Diundangkan pada tanggal 25 Juni 2014
- Berlaku sejak tanggal diundangkan

3. Permenkes 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan

Kesehatan Dalam Penyelenggaaraan Jaminan Kesehatan
- Diundangkan pada tanggal 15 September 2014
- Berlaku sejak tanggal 1 September 2014

20
 SISTEM PEMBAYARAN FKTP
Permenkes No. 59/2014

SISTEM RJTP (Konsultasi, Obat,

KAPITASI BMHP Tindakan, Promotif
PEMBAYARAN
Preventif

FFS (DI LUAR AKOMODASI DMP & PROGRAM RUJUK

KAPITASI) RITP BALIK (Obat & LAB)

KEBIDANAN DAN
TRANSFUSI DARAH
NEONATAL

KELUARGA SCREENING
BERENCANA KESEHATAN
(DM, HT, Ca Cervix)
GAWAT DARURAT
NON FASKES KERJA AMBULANCE
SAMA

21
 SISTEM PEMBAYARAN DI FKRTL
Permenkes no. 59/2014

KETENTUAN KHUSUS:
PASIEN THALASSEMIA
PASIEN HAEMOPHILIA
22
 MEKANISME PEMBAYARAN OBAT
DI LUAR PAKET KAPITASI DAN PAKET INA
CBGS

23
 MEKANISME PEMBAYARAN OBAT
DILUAR KAPITASI DAN INA CBGS
NO. URAIAN SEBELUM PMK 59/2014 SETELAH PMK 59/2014

1. Acuan Harga 1. E-Katalog 1. Harga dasar obat sesuai E-

Dasar Obat PRB 2. Jika obat E-Katalog tidak ada mengacu Katalog + biaya pelayanan
DPHO kefarmasian.
3. Jika tidak ada di E-Katalog mengacu 2. Biaya Pelayanan kefarmasian
DPHO. Harga DPHO berlaku 6 bln setelah E- = Faktor Pelayanan x Harga
Katalog ditetapkan Dasar obat E-Katalog
4. Jika tidak ada di E-Katalog dan DPHO 3. Ada peningkatan besaran
Harga Faktur Pembelian Faktor Pelayanan. Tanpa
5. Harga obat + Faktor Pelayanan Kefarmasian biaya embalage
+ Embalage sesuai SE Menkes No. 31/2014

2. Acuan Harga 1. Mekanisme 7:23 1. Mekanisme 7: 23

Dasar Obat 2. E-Katalog 2. Harga dasar obat sesuai E-
Kronis Belum 3. Jika obat E-Katalog tidak ada mengacu Katalog + biaya pelayanan
Stabil di FKRTL DPHO kefarmasian.
4. Jika tidak ada di E-Katalog mengacu 3. Biaya Pelayanan kefarmasian
DPHO. Harga DPHO berlaku 6 bln setelah E- = Faktor Pelayanan x Harga
Katalog ditetapkan Dasar obat E-Katalog
5. Jika tidak ada di E-Katalog dan DPHO 4. Ada peningkatan besaran
Harga Faktur Pembelian Faktor Pelayanan. Tanpa
6. Harga obat + Faktor Pelayanan Kefarmasian biaya embalage
+ Embalage sesuai SE Menkes No. 31/2014

24

NO. URAIAN SEBELUM PMK 59/2014
3. Acuan Harga 1. E-Katalog
Dasar Obat 2. Jika obat E-Katalog tidak ada mengacu
Kemoterapi DPHO
3. Jika tidak ada di E-Katalog mengacu
DPHO. Harga DPHO berlaku 6 bln setelah
E-Katalog ditetapkan
4. Jika tidak ada di E-Katalog dan DPHO
Harga Faktur Pembelian
5. Harga obat + Faktor Pelayanan
Kefarmasian + Embalage sesuai SE
Menkes No. 31/2014
TIDAK ADA BIAYA PELAYANAN KEFARMASIAN BPJS
KESEHATAN AKAN TETAP MEMBAYAR OBAT
KEMOTERAPI SESUAI E-KATALOG TANPA BIAYA
PELAYANAN KEFARMASIAN SAMPAI DILAKUKANNYA
REVISI PERMENKES 59/2014
...lanjutan
SETELAH PMK 59/2014
Pengajuan klaim pada
pemberian obat kemoterapi
berlaku sesuai dengan tarif
dasar INA-CBGs ditambah
dengan tarif obat
kemoterapi yang jenisnya
sesuai dengan Formularium
Nasional dan besarannya
sesuai dengan E-Katalog.
25
 Pengajuan Klaim obat
Thallasemia
PMK No. 27/2014
Rawat Jalan tanpa obat kelasi Besi ditagihkan paket INA CBGs rawat Jalan tanpa
Top Up obat
Rawat Jalan + obat kelasi besi ditagihkan paket INA CBGs rawat Inap + Top Up
obat
Rawat Inap tanpa obat kelasi besi ditagihkan paket INA CBGS rawat inap tanpa
Top Up obat
Rawat Inap + obat kelasi ditagihkan paket INA CBGS rawat inap + Top
Up obat
Pasien dirawat inap + transfusi darah tanpa obat
klaim rawat inap + prosedur tranfusi tanpa Top Up obat
Top Up obat tidak ditagihkan Fee For Service tetapi merupakan
KLAIM THALASEMIA RAWAT JALAN YANG DIAJUKAN SEBAGAI KASUS
tambahan
RAWAT INAP HANYA
dari Paket INABISA
CBGsDILAKUKAN 1 KALI SEBULAN
(special CMGs)

Pasien selain Thalasemia Mayor tidak

mendapatkan top-up special drug.

26
 Pengajuan Klaim Hemofilia A dan
Hemofilia B
PMK No. 27/2014
KASUS PENAGIHAN KLAIM
PELAYANAN RAWAT JALAN/INAP TARIF INA CBGS RAWAT INAP +
+ FAKTOR PEMBEKUAN DARAH TAMBAHAN TARIF HEMOFILIA
PELAYANAN RAWAT JALAN TARIF INA CBGS RAWAT JALAN
TANPA FAKTOR PEMBEKUAN
DARAH
PELAYANAN RAWAT INAP TANPA TARIF INA CBGS RAWAT INAP
FAKTOR PEMBEKUAN DARAH

TAMBAHAN TARIF HEMOFILIA SAMA UNTUK SEMUA TINGKAT KEPARAHAN KASUS

DAN SEMUA KELAS PERAWATAN

27
 PMK No. 28
Th 2014

Larangan menarik iur biaya untuk obat

Penggunaan obat di luar Formularium nasional
di FKRTL hanya dimungkinkan setelah mendapat
rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi
dengan persetujuan Komite Medik atau
Kepala/Direktur Rumah Sakit yang biayanya sudah
termasuk dalam tarif INA CBGs dan tidak
boleh dibebankan kepada peserta.

28
 PMK No. 28
Th 2014

Fasilitas kesehatan tidak

diperbolehkan meminta iur
biaya kepada peserta selama
mendapatkan manfaat pelayanan
kesehatan sesuai dengan haknya.

29
 MEKANISME KLAIM OBAT
DI LUAR PAKET KAPITASI DAN PAKET INA
CBGS

30
 DASAR HUKUM
UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24
(2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan
atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas)
hari sejak permintaan pembayaran diterima

PERPRES 111/2013 PASAL 38

(1) BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang
diberikan kepada peserta paling lambat:
a. Tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang menggunakan cara pembayaran pra upara
berdasarkan kapitasi; dan
b. 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan

PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5)

Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:
b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan
yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima lengkap.
31
Finalisasi Panduan Praktis Verifikasi Klaim

32
 Proses Pengajuan Klaim Obat

Petugas
Apotek/IF
RS

Apotek/
IFRS
Petugas
BPJS Kes.

15 Hari
BPJS
Kantor
Cabang

33
 VERIFIKASI PELAYANAN OBAT

Verifikasi Administrasi :
1.Kuitansi Asli
2.Formulir Pengajuan Klaim
3.Rekap tagihan obat
4.Lembar resep
5.Hasil entrian Data tagihan
pelayanan
6.Bukti pendukung (pemeriksaan lab,
protokol terapi)
7.Surat Elijibilitas Peserta lembar ke-3
Verifikasi Pelayanan :
1.Membandingkan data identitas peserta pada
bukti pelayanan
2.Memastikan setting aplikasi pengihan obat
3.Memastikan referensi obat
4.Keabsahan dan kelengkapan resep
5.Keseuaian jenis penyakit dan restriksi
persepan
6.Keseusaian dokumen
7.Kesesuaian harga, jenis & jumlah obat
8.Tanda terima obat oleh Pasien/Keluarganya 34
 PMK No. 28
Th 2014

Kadaluarsa Klaim
a. Klaim Kolektif
Batas waktu maksimal pengajuan klaim bagi Fasilitas
Kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta, baik
Tingkat Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah
2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan.
b. Klaim Perorangan
Batas waktu maksimal pengajuan klaim perorangan
adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan,
kecuali diatur secara khusus.
Klaim perorangan hanya untuk:
1.Klaim perorangan pada masa transisi (diatur secara khusus)
2.Klaim perorangan sebagai kompensasi daerah tidak ada Faskes memenuhi
syarat 35
 TANTANGAN PELAYANAN OBAT
BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN

36
 KENDALA LAPANGAN

Permasalahan:
1)E-catalog obat tahun 2014 dipublish pertama kali pada
tanggal 17 Maret 2014 untuk 270-an item dari 913 item
sediaan
2)Sampai saat ini (tanggal 15 November 2014) masih ada
item obat Formularium Nasional yang belum memiliki plafon
harga di e-catalog
3)Belum semua Apotek PRB dan RS Swasta dapat memesan
obat E-katalog (Surat Pemesanan obat manual sering
ditolak PBF)
Dampak:
a. Bagaimana Acuan nilai ganti harga obat di luar paket kapitasi
dan INA-CBGs yang harganya belum tercantum di dalam E-
catalog? Surat Direksi BPJS Kesehatan No. 9482/III.2/2014, BPJS
Kesehatan menunda penagihan obat-obatan di luar kapitasi dan INA
CBGs yang harga obatnya belum ditetapkan di dalam E-Katalog dengan
tetap mempertimbangkan kadaluarsa klaim.
b. Kendala ketersediaan obat untuk peserta
37
Kondisi Saat ini
 Kondisi Saat ini
Notulen pertemuan
evaluasi Sistem Rujukan
yang dilaksanakan di
Mercure Bandung tanggal
25 Oktober, yang dihadiri
FKTP, FKTRL,Dinkes Kab/
Kota se-Bandung Raya
dengan Narasumber
BUKD,Dinkes Provinsi :
1.Obat susah dipesan
2.Faskes swasta yang
belum memiliki login
password e-catalog tidak
bisa memesan obat melalui
e-catalog
Keluhan Klinik Griya Husada Karang Anyar
3.Jika memesan obat
secara langsung, harga
yang digunakan harga
umum
 Kondisi Saat ini
Notulen pertemuan
benchmarking FKTP Klinik
Pratama dan Klinik TNI
Terbaik se Indonesia,
tanggal 26 November 2014
di Solo
Klinik Andri Medistra Serang
kesulitan mendapatkan obat
PRB karena tidak dapat
mengakses e-catalog (tidak
punya login dan password),
pembelian obat PRB
menggunakan harga umum,
Keluhan Dr. Nikmawati Makasar sedangkan klaim ke BPJS
Kesehatan menggunakan
harga e-catalog.

Rujuk ke Rumah Sakit

41
KELUHAN RSUD

42
KELUHAN RS SWASTA

43
KELUHAN RSUD

44
KELUHAN APOTEK

45
 Harapan
1. Semua obat yang tercantum dalam Fornas, harganya sudah
diakomodir dalam E-Katalog 2014
2. Adanya sosialisasi mengenai pemesanan obat E-katalog 2014
secara SP Manual, khususnya kepada Industri farmasi dan
distributor farmasi
3. Perlunya kepastian mengenai kuota yang telah terpenuhi dalam
PKS antara LKPP dan Industri Farmasi
4. Adanya ketegasan kepada industri Farmasi dan distributor farmasi
dalam komitmen melayani obat JKN kepada seluruh stakeholder
5. Adanya komunikasi aktif dan tanggapan segera atas
permasalahan ketersediaan obat yang disampaikan melalui email
maupun lewat telp

46
 TERIMA KASIH
Kami yakin dengan pertolongan Tuhan Yang Maha Esa kami dapat
mencapai Cakupan Semesta sebagai warisan untuk Indonesia yang
lebih baik.