Di Susun Oleh :

Nama :Ghea Gestivani Safari

NPM : 110170023

PEMBIMBING :
dr. Irman Permana Sp.A, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2017
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An.T
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Berat badan : 10kg
Tinggi badan : 85 cm
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Waled kota
 IDENTITAS KELUARGA PASIEN

Nama Ibu : Ny. Y

Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nama Ayah : Tn. J

Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Pedagang
 ANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 4 Agustus 2017 jam 10.00 WIB didapat secara alloanamnesis.

1.Keluhan Utama
Batuk

2.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang laki-laki berusia 2 tahun dengan berat badan 10 kg, datang ke
RSUD Waled diantar oleh orang tuanya dengan keluhan batuk, batuk sudah dirasakan
lama sejak 1 bulan yang lalu, batuk tidak berdahak, tidak ada darah dan batuk tidak
dipengaruhi oleh cuaca seperti panas atau dingin, batuk dirasakan tanpa sebab yang jelas.
Keluhan disertai dengan panas badan secara tiba-tiba tanpa penyebab yang jelas, panas
badan dirasakan setiap waktu dan tidak dipengaruhi oleh cuaca. Berat badan sulit naik.
Keluhan sesak nafas disangkal.
Sejak 1 tahun yang lalu orangtua pasien mengatakan bahwa pasien sering sakit
batuk dan flu disertai panas badan yang tidak terlalu tinggi disertai dengan sulit makan.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Sejak 1 tahun yang lalu pasien sering mangalami batuk

dan pilek yang disertai dengan panas badan disertai panas
badan yang tidak terlalu tinggi disertai dengan sulit
makan
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Tidak da riwayat penyakit yang diderita sejak lahir seperti
penyakit jantung bawaan, kelainan darah atau keganasan
 Riwayat Penyakit Keluarga

Orangtua pasien mengatakan kakek dari pasien pernah menjalani

pengobatan paru selama 6 bulan ketika pasien berusia 1 tahun, keluhan
serupa juga diderita oleh kaka pertamanya yang sekarang telah
berumur 7 tahun dan sedang menjalani pengobatan paru bulan ke 4
Tidak ada riwayat penyakit kronis maupun riwayat penyakit keganasan
pada anggota keluarga lainnya

Riwayat Pengobatan

pasien sering berobat ke puskesmas dan diberikan obat seperti obat

parecetamol, GG, dexametason namun keluhan tidak kunjung
 Riwayat Kehamilan Ibu

Pasien merupakan anak kedua dari ibu P2A0 dengan usia

kehamilan 39 minggu.
Ibu pasien mengatakan telah melakukan pemeriksaan kehamilan
ke bidan desa namun tidak teratur dan mendapatkan imunisasi
TT 2kali.
Selama kehamilan ibu mengaku dalam kondisi sehat, tidak
mengonsumsi obat-obatan, tidak pernah minum minuman
beralkohol, dan tidak merokok.
Riwayat batuk kronis disangkal
Riwayat abortus dan lahir mati tidak ada
 Riwayat Kelahiran

Penolong : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Berat lahir : 2900 gram
Panjang lahir : 49cm
Masa gestasi : Cukup bulan
Keadaan bayi setelah lahir : Langsung menangis, bergerak
aktif, warna kulit tubuh tampak kemerahan
Kelainan bawaan : Tidak ada

Kesan: Riwayat kelahiran baik.

 RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi Jumlah
Hepatitis B I (usia 0 bulan), II (usia 1 bulan), III (usia 6
bulan)
BCG I (usia 3 bulan)

DPT I (usia 2 bulan), II (usia 4 bulan), III (usia 6

bulan)
Polio I (usia 0 bulan), II (usia 2 bulan), III (usia 4
bulan), IV (usia 6 bulan)
Campak I (usia 9 bulan)
 RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN
PERTUMBUHAN ANAK
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Berceloteh : 6 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 14 bulan
Berjalan : 18 bulan
Berbicara : 2 tahun

Kesimpulan : Perkembangan dan pertumbuhan anak

sesuai umur
 RIWAYAT MAKANAN

Usia
ASI / PASI Buah / Biskuit Bubur susu Nasi tim
( bulan )

0-6 ASI -/- - -

6-8 ASI + Susu formula Pisang/ biskuit Bubur susu -

8-10 ASI + Susu formula Pisang/ pepaya/ biskuit Bubur susu Nasi Tim

Nasi Tim
10-12 ASI + Susu formula Pisang/ pepaya/ biskuit Bubur susu

12 2 tahun ASI + Susu formula Pisang/ pepaya/ biskuit Makanan keluarga

ASI + Susu formula Makanan keluarga

2 tahun - sekarang

Kesan : asupan makanan cukup

 RIWAYAT KELUARGA

Ayah pasien : 39 tahun

Pekerjaan : pedagang di pasar
Pendidikan : SMP

Ibu pasien : 37 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA

Penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara.

KEADAAN SOSIAL, EKONOMI, DAN
LINGKUNGAN
Penderita tinggal bersama ayah dan ibunya
Atap : Genteng.
Dinding : Tembok, lantai semen.
Kamar mandi dan WC : Didalam rumah.
Jendela : 2 buah.
Dapur : Sebelah kamar dan memakai kayu
bakar.
Sumber air minum : Sumur.
Sumber penerangan listrik : PLN.
Penanganan buang sampah dibuang di tempat pembuangan
sampah.
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Vital sign
N : 104 x/ menit
R : 28 x/menit
S : 36,5
Antropometri
BB : 10 kg
TB : 85 cm
BB/U : 76% (gizi kurang)
TB/U : 97% (gizi sedang)
IMT/U : 13.8 (Sangat Kurang)
Kesan status gizi : gizi kurang
 Kepala : Mesochepal, distribusi rambut merata, berwarna hitam,
tidak mudah rontok, UUB datar.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening berupa nodul
pada regio submandibula sinistra dengan diameter 1 cm ,
JVP tidak meningkat.
THORAKS
Anterior
Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit sawo matang, otot bantu
pernapasan (-), retraksi intercosta (-),pulsasi iktus kordis (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), kuat angkat iktus kordis (-), fremitus taktil
+/+
 Perkusi : Pulmo sonor +/+
Batas paru hepar ICS 5 midclavikula dekstra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronkhi +/+, wh-/-

Posterior
Inspeksi : Hemithorax sinistra dan dextra simetris
Palpasi : Simetris, fremitus vokal kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronkhi +/+, wh-/-
JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, linea
medioclavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar.
Perkusi : Redup
Batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavikula sinistra
Batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, Gallop (-), Murmur (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Warna sawo matang, bentuk datar, pembesaran massa
(-), peristaltik usus (-)
Auskultasi : Bising usus (+) tidak meningkat
Perkusi : Timpani (+) pada seluruh kuadran
Palpasi : Nyeri tekan regio epigastrium (+), pembesaran massa(-),
deffans muscular (-); pekak alih dan pekak sisi (-)

EKSTERMITAS
Edema -/-, akral hangat (+), CRT < 2
GENITALIA
Tidak ada kelainan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil
Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hb 11,2 13,5 17,5 gr/dl

Ht 38 36 - 48%

Eritrosit 4,6 4,0 5,4 juta/L

Leukosit 9800 4.800 10.800/L

Trombosit 302.000 150.000 -400.000/L

MCV 75 80 96 fL

MCH 26 27 32 pg

MCHC 35 32 36 gr/dL
 Pemeriksaan Skoring TB
PARAMETER 0 1 2 3 SKOR
Kontak dengan penderita Tidak jelas Hanya laporan Kavitas(+) BTA Kontak dengan penderita BTA(+) 3
keluarga, BTA (-)/ tidak jelas
tidak tahu
Uji tuberkulin Negatif - - Positif 10mm atau 5mm pada 3
keadaan imunosupresan

Berat badan berdasarkan KMS - Bawah garis merah/ Klinis gizi buruk ( - 1
riwayat BB turun/ BB/U < 60%)
tidak naik dalam 2
bulan berturut- turut

Demam tanpa sebab jelas - 2 minggu - - 1

Batuk < 3 minggu 3 minggu - - 1
Pembesaran kelenjar limfe koli, - 1cm jumlah > 1, - - 1
aksila, inguinal tidak nyeri
Pembengkakan tulang/ sendi - Ada pembengkakan - - 0
panggul
Foto rontgen thorak normal/ tidak Normal/ tidak jelas Infiltrat pembesaran Klasifikasi (+), 0
jelas kelenjar konsolidasi infiltrat
segmental/ lobar pembesaran (+)
atelektasis infiltrat

Total skor 10
Lanjutan

RONTGEN THORAKS
Cor : Tidak membesar
Pulmo : Perbercakan halus pada
kedua lapang paru dekstra
dan sinistra
TES MONTOUX (+) dengan
diameter 10-11 mm.
 RESUME

Pasien anak laki-laki berumur 2 tahun dengan berat badan 10 kg datang ke RSUD Waled,

dengan keluhan utama batuk >1 bulan, batuk disertai panas badan secara tiba-tiba, dan berat badan sulit naik.

Riwayat kontak dengan pasien TBC (+) kakek pasien pernah menjalani pengobatan TBC selama 6 bulan

sedangkan kaka pasien yang berumur 7 tahun sedang menjalani pengobatan paru bulan ke 4 Pasien pernah

mengalami keluhan serupa sebelumnya 1 tahun yang lalu, namun pasien sering berobat ke puskesmas dan

diberikan obat seperti obat parecetamol, GG, dexametason tetapi keluhan tidak kunjung sembuh. Dari hasil

pemeriksaan fisik,ditemukan terdapat suara tambahan seperti rhonki kanan dan kiri positif serta nyeri tekan

epigastrium positif. Dari hasil pemeriksaan penunjang pada rontgen thoraks paru terdapat perbercakan halus pada

kedua lapang paru dekstra dan sinistra ec kp aktif untuk pemeriksaan Tes mantuk didapatkan hasil positif dengan

diameter 10-11 mm sedangkan pada pemeriksaan scoring TB total score > 6 yang menunjukan pasien didiagnosis

TB paru.
DIAGNOSIS KERJA

-Tuberculosis Paru
PENATALAKSANAAN
Khusus OAT (Obat Anti
Tuberkulosis)
Rifampisin 1 x 150 mg
m.f pulv dtd. No. XXX
I dd I pulv
Isoniazid 1 x 100 mg
m.f pulv dtd. No. XXX
I dd I pulv
Pirazinamid 1 x 350 mg
m.f pulv dtd. No. XXX
I dd I pulv
Paracetamol 3 x 100 mg bila
demam
EDUKASI
Skrining TBC pada anggota
keluarga yang lain.
Memberi penjelasan
mengenai penyakit dan
pengobatan TBC yang
memerlukan waktu yang
lama serta kepatuhan dari
penderita
Menghindari kontak
langsung dengan penderita
TBC
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam: Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
TERIMAKASIH