Anda di halaman 1dari 19

Tn W

dm. Tegar Kharisma

5 SEPTEMBER 2017
Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Usia : 39 tahun
Alamat : Muara Baru
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tanggal masuk Bangsal : 5 September 2017 (17.00)
Tanggal pemeriksaan : 5 September 2017 (17.10)
Anamnesis (Auto/Allo anamnesis)
Keluhan Utama : Benjolan di buah zakar kiri
Keluhan Tambahan :-
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah RS Atmajaya karena adanya massa pada buah zakar kiri. Sejak 2
tahun lalu massa muncul pada lipat paha kiri dan beberapa bulan kemudian, benjolan turun
hingga ke buah zakar kiri. Benjolan tidak hilang meski pasien berbaring. Benjolan dapat
dimasukkan dengan tangan, namun bila pasien beraktivitas maupun mengedan, benjolan
kembali turun. Pasien tidak merasakan nyeri pada benjolan. Menurut pasien, dirinya sering
mengangkat barang berat ketika bekerja dan sering mengdan ketika buang air besar. BAB
pasien lancar, terakhir BAB pagi tadi. Gangguan BAK juga disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan serupa ketika berusia 8 tahun. Saat itu benjolan berada pada
lipat paha kanan dan turun ke skrotum kanan. Saat itu sempat dilakukan operasi di lipat paha
kanan.
Diabetes mellitus dan hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga dan Obat-obatan
Riwayat Penyakit keluarga: di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa
Obat-obatan: -
Riwayat Kebiasaan
Pasien suka mengedan ketika BAB
Pasien sering mengangkat beban berat ketika bekerja
Pasien merokok sekitar 1 bungkus per hari
Konsumsi alkohol disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tenang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS: E4 M6 V5)
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Laju nadi : 86 kali/menit
Laju napas : 16 kali/menit
Suhu (aksila) : 36.6 C
Berat badan : 57 kg
TB : 165 cm
IMT : 21.1 kg/m2
Pemeriksaan Fisik
Kepala : normocephali, tidak tampak deformitas
Mata : pupil isokor 3/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, perdarahan pada mata -/-
Hidung : deviasi (-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : deformitas (-), sekret (-)
Mulut : perdarahan aktif (-), sekret (-), laserasi (-), gigi geligi lengkap
Pemeriksaan Fisik

PARU
Inspeksi : Dada dapat mengembang secara simetris kiri dan kanan, tidak tampak
ada bagian dada yang tertinggal.
Palpasi: Dada mengembang simetris dan getaran fremitus taktil kiri dan kanan
sama kuat.
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+ Ronkhi -/- Wheezing -/-

JANTUNG
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat.
Palpasi: iktus cordis teraba
Perkusi : Batas-batas jantung tidak membesar (kardiomegali -)
Auskultasi : BJ1 dan BJ2 reguler, murmur -, gallop -
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : tampak datar, massa (-)
Auskultasi : BU (+) kali/menit
Palpasi : Nyeri tekan -
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
Pemeriksaan Fisik
Genitalia Eksterna
Penis: lesi (-), edema (-), uretra ditengah glans, sekret (-)
Skrotum: massa (+) kenyal, batas tidak tegas, ukuran 9x5 cm, massa dapat
dimasukkan, nyeri tekan (-)
Tes Visibel: setelah mengedan massa muncul pada skrotum kiri
Tes oklusi: benjolan tidak keluar
Tes taktil: ujung jari tersentuh massa
Foto
Resume
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada buah zakar kiri sejak 2 tahun
SMRS, awalnya benjolan muncul pada lipat paha kiri, kemudian turun ke
skrotum kiri. Benjolan dapat dimasukkan kembali dengan menggunakan tangan,
benjolan tidak nyeri. Pasien sering mengangkat beban berat dan suka mengedan
ketika BAB. Gangguan BAB dan BAK disangkal. Sebelumnya ketika pasien berusia
8 tahu, pasien pernah mengalami hal yang sama di skrotum kanan. Saat itu
pasien sudah menjalani operasi.
Pada pemeriksaan fisik: a/r skrotum sinistra terdapat massa kenyal, batas tidak
tegas, berukuran 9x5 cm, nyeri tekan (-), massa dapat dimasukkan dengan
tangan, tes visibel (+), tes oklusi benjolan tidak keluar, tes taktil ujung jari teraba
massa
Diagnosis
Diagnosis Kerja : Hernia scortalis lateralis sinistra reponible
Diagnosis Banding :-
Saran pemeriksaan
DPJP DM

- -
Hasil Pemeriksaan
-
Diagnosis Akhir
Hernia scortalis lateralis sinistra reponible
Tatalaksana
DPJP DM

Pro hernioraphy Pro Hernioraphy + mesh


IVFD RL 1500cc/ 24 jam Diet bebas
Ceftriaxone 2x1 gr IV diberikan 1 jam pre op IVFD RL 1000cc/24 jam
Konsul anestesi Antibiotik profilaksis cefazolin 1 mg IV 1 jam
pre-op
Konsul IPD
Anti-nyeri post op: paracetamol 3x1000mg IV,
dexketoprofen 2x25 mg IV