Definition Asthma

GINA 2006

Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways

in which many cells and cellular elements play a role.
The chronic inflammation is associated with airway
hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of
wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing,
particularly at night or in the early morning.
These episodes are usually associated with widespread, but
variable, airflow obstruction within the lung that is often
reversible either spontaneously or with treatment.
 Patogenesis Asma Bronkiale
Allergen

B Plasma

Allergen

Antibody ( Ig E )

degranulasi
Mediator Histamin, SRS-A,
=
Inflammasi PAF dll
 Pengaruh
Lingkungan
(mis. pajanan
Alergen)

Genetik Inflamasi Bronkokonstriksi Batuk intermiten,

Asma ( Radang )) bervariasi mengi dan sesak

Rangsang
spesifik
(alergen) dan
nonspesifik

Hipereaktivitas
bronkus
 Mast Cell degranulation

1. Alergi 2. Non Alergi

 Mast Cell degranulation

2. Non Alergi ( mekanisme non imun )

a. Liberator Histamin : Zat yang dapat

menyebabkan pelepasan histamin :
1. opiat ( codein, morfin )
2. pelemas otot
3. polimiksin
4. tiamin
5. murbei, tomat, putih telur, lobster
 Mast Cell degranulation

2. Non Alergi ( mekanisme non imun )

b. Faktor Fisik :
1. Cahaya urtikaria solar.
2. Dingin urtikaria dingin
3. Gesekan / tekanan
4. Panas
5. Getaran / vibrasi
 Mast Cell degranulation

2. Non Alergi ( mekanisme non imun )

c. Latihan Jasmani :
Exercise asetilkolin degranulasi mast cell.
d. Psikis
e. Penghambat ensim siklooksigenase :
- Aspirin
- NSAID
- Zat warna tartrazin
- Pengawet sodium benzoat
 Bahan mediator

Histamin, PG. Pengaruh MEDIATOR pada saluran nafas

Lekotrin

Kelenjar mukosa Hipersekresi sekret

Mukosa sal nafas Edema Mukosa

Otot Polos Kerusakan epitel

Bronkus spasme

Obstruksi Saluran nafas Sesak nafas mengi

 1. Anamnesa

Ciri-ciri asma bronkiale:

1. Sesak nafas bunyi mengi
2. Sesak kambuh menjelang pagi hari
3. Dahak ( kental, sulit keluar )
4. Batuk berulang sesudah terkena pajanan (
allergen, aktivitas, emosi, infeksi virus )
 2. Pemeriksaan Fisik

Gejala asma yang timbul: bervariasi

1. Pemeriksaan Paru : Wheezing ekspirasi
2. Keadaan berat :
a. Cemas, gelisah, berkeringat
b. Tensi , Nadi & Respirasi meningkat
c. Sianosis ( pucat kebiruan )
 Pemeriksaan FAAL PARU ( Fungsi Ventilasi )

Parameter Faal Paru

Untuk Obstruksi

1. FEV 1 ( VEP 1 ) = Volume ekspirasi paksa detik pertama :

Jumlah volume udara yang bisa dikeluarkan secara paksa
dalam 1 detik pertama setelah inspirasi maksimal.

2. A P E = Arus Puncak Ekspirasi

PEFR (Peak Expiratory Flow Rate)
 Interpretasi hasil pemeriksaan FAAL PARU

Untuk menentukan derajat obstruktif dan restriktif yaitu :

Derajat Tipe Obstruksi Tipe Restriksi

( FEV 1 / predicted ) ( FVC / predicted )

Normal > 80 % > 80%

Ringan 60 % - 75 % 60 % - 80%

Sedang 40 % 59 % 40 % - 60 %

Berat < 40% < 40%

Standar Prediksi Normal Orang Indonesia dari Pneumobile Project Indonesia.

 3. Uji Faal paru

1 Penunjang diagnosis

2 Menentukan derajat penyakit ASMA

3 Evaluasi hasil pengobatan

4 Menentukan prognosis penyakit

 4. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium :
a. Darah :Eosinoflia ( Jumlah eosinofil meningkat )
b. Sputum : ditemukan eosinofil , kristal-2
c. Pemeriksaan Ig E spesifik
d. Tes Kulit dengan allergen ( Tes Allergi )

5. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Foto Toraks ( Paru ) : tidak benyak bermanfaat untuk

diagnosa ASTHMA.
Foto Toraks bermanfaat untuk menyingkirkan adanya penyakit lain.
 PENDAHULUAN

Episode terjadinya perburukan /

bertambah beratnya gejala klinis yang
timbul

Penurunan dari FEV1 atau APE

Sesak nafas dari nilai normal atau nilai
terbaik
Rasa
Batuk Berat di
dada

Fuhltrigge A, Peden D, Apter AJ at all. J Allergy Clin Immunol 2012 . 1291 s34-48
Sears MR J allergy clin immunol 2008;122:662-8.
 Masalah sosial

Sears MR, Epidemiology of asthma exacerbations. J allergy clin immunol 2008;122:662-8.,

 Penelitian kohor median 5 th pada
93 pasien asma
Terjadi percepatan penurunan FEV1
pada asma yang sering eksaserbasi

Eksaserbasi pelepasan mediator

& remodeling penyempitan
saluran nafas

Bai TR, Vonk JM, Postma DS, Boezen HM; Eur Respir J 2007;30 452-456
Faktor risiko
meningkatkan kematian
Riwayat serangan asma mengancam
Riwayat I C U , Riwayat intubasi
Riwayat rawat inap 2 kali atau lebih karena asma
Riwayat 2 atau lebih ke IGD karena serangan asma
Menggunakan 2 atau lebih canister SABA perbulan
Membutuhkan kortikosteroid oral untuk kontroler
Komorbid ( cardiovaskuler dan COPD )
Kelainan psikiatrik
Infeksi virus, bakteri

Rinitis ,sinusitis

GER ( gastro eshophageal reflux )

Indoor atau out door alergen

Pengobatan yang tidak adekuat

Obat-obatan seperti; betabloker, asam
salisilat

Kehamilan , exercise

Faktor perubahan cuaca

Emosi , lingkungan dll

 FAKTOR RISIKO EKSASERBASI

Banyak faktor yang

dapat menyebabkan
terjadinya eksaserbasi.

Makin banyak faktor

resiko akan
menyebabkan makin
berat dan makin
sering kejadian
eksaserbasi

Brinke AT, Sterk PJ, Mascclee at all. Eur respir J 2005;26;812-8

FAKTOR RISIKO EKSASERBASI
PROSES INFLAMASI

Infeksi virus merusak sel epitel

Infeksi virus mediator pro-
inflamantory ; interleukin IL-1,
IL-6, IL-8; interferon-inducible
protein of 10 Kda
Mengganggu gerakan silia
Kontraksi otot polos bronkus
Peningkatan permeabilitas
vaskuler

Jakson DJ, Sykes A, Mallia P, Johnston SL. J allergy Clin Immunol 2011;128:1165-74
 Hiperventilasi
Atelekstasis Hiperinflasi
Kelelahan otot Paru
bantu nafas

Hipoventilas
i Alveolar Ggn.
Compilance
V/Q
Missmacth

Pa02 Kerja Nafas

PaCo2
 Indikator Ringan Sedang Berat
Sesak nafas Aktivitas ringan / Saat berbicara / Saat istirahat /
dapat berbaring pasien duduk pasien duduk

Berbicara Bicara lancar Terputus-putus Kata per kata

Kegelisahan Bicara lancar Tidak gelisah Gelisah

Frekwensi nafas Meningkat meningkat > 30 x / menit

Otot bantu nafas Tidak ada retraksi Retraksi otot Retraksi otot
suprasternal suprasternal

Mengi terdengar keras keras

 Indikator Ringan Sedang Berat
Nadi < 100 x / menit 100-120 x / > 120 x / menit
menit

Pulsus < 10 mmhg 10-25 mmHg > 25 mmhg

Paradoksus

APE > 80 % prediksi 60 80 % < 60 % prediksi

/ nilai terbaik prediksi / nilai / nilai terbaik
terbaik

PaO2 > 80 mmhg < 60 mmhg < 60 mmhg

PaCO2 < 45 mmhg < 45 mmHg > 45 mmhg
Saturasi O2 > 95% 90-95 % < 90 %
 MENGANCAM
(RESPIRATORY ARREST IMMINENT)
Penurunan kesadaran
Silent chest
Bradikardi
Gagal nafas
PaO2 < 50mmhg
PaCO2 > 50 mmhg
 Tekanan sistole
inspirasi ekspirasi

>> perbedaan,
Normal berat serangan asma INSPIRASI
<10mmHg
Inspirasi : bendungan darah
di paru venous return
stroke volume dan tekanan sistole

Spigmomanometer : kurang
tepat & tidak akurat
Anjuran monitor
 Mengancam
jiwa /
Gagal nafas kematian

Gagal DAPAT MENILAI DAN

mengatasi MENANGANI EKSASERBASI
eksaserbasi CEPAT DAN TEPAT
Mengatasi hipoksemia sesegera mungkin

Menghilangkan obstruksi jalan nafas

Mengembalikan faal paru ke tingkat normal

Mencegah kematian
Membuat rencana pencegahan agar tidak berulang
serangan asmanya
OKSIGEN

Rodrigo GJ; . Chest 2003; 124; 1312-1317

 OKSIGEN
Hipoksemia terapi oksigen FiO2 = 100%
FiO2 = 28%
Terapi oksigen ideal
menentukan kadar oksigen
darah
Awal serangan terapi oksigen
>>
Oksigen dosis tinggi >>
CO2

Rodrigo GJ; . Chest 2003; 124; 1312-1317

 Indikasi belum ada perbaikan dengan
2 agonis dan kortikosteroid
MGSO4 merupakan elektrolit
Asma serangan terjadi penurunan kadar
MGSO4 dalam darah
Penurunan kadar MGSO4 menyebabkan
kontraksi otot polos bronkus
Perbaikan VEF1 setelah pemberian
MGSO4 2 gr 30 menit setelah masuk
IGD
 GUIDELINE GINA
PENILAIAN AWAL Anamnesis,
PF (auskultasi, otot bantu napas, denyut jantung, frek napas),
APE atau VEP1 , SaO2, dan tes lain yang diperlukan

TERAPI AWAL
Inhalasi 2-agonis kerja cepat terus menerus selama 1
jam.
Oksigen saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)
Steroid sistemik;
Jika tidak ada respons segera,
Pasien sudah menggunakan steroid oral
Derajat keparahan sudah berat
Sedasi merupakan kontra-indikasi

PENILAIAN ULANG setelah 1 jam

APE, SaO2, tes lain yang diperlukan
GINA Updated 2011
lanjutan .
Penilaian Ulang stlh 1 jam

Derajat Sedang Derajat Berat

APE 60-80% dari yang diperkirakan
Pem. Fisik : gejala sedang, penggunaan
otot bantu pernapasan
Oksigen
Inhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik
setiap 60 menit
Glukokortikosteroid oral
Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan
APE < 60% dari yang diperkirakan
PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada
Riwayat faktor resiko mendekati asma yang
fatal
Tidak ada perbaikan setelah terapi awal
Inhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergik
Oksigen
Glukokortikosteroid sistemik
Magnesium IV

Penilaian Ulang stlh 1-2 jam

Respons tidak baik Respons buruk

Respons baik
selama 1-2 jam selama 1-2 jam

GINA Updated 2011

lanjutan .
Respons Baik
Bertahan 60 menit setelah
terapi terakhir
PF : normal
APE > 70%
Tidak stres
Saturasi O2 > 90%
(95% pada anak-anak)
Pulangkan ke Rumah
Perbaikan
Kriteria bisa dipulangkan
jika APE > 60% dari yang
diperkirakan
Kondisi tetap pada saat
terapi oral / inhalasi
Respons tidak lengkap
selama 1-2 jam
Pasien resiko tinggi
PF: gejala ringan-sedang
APE < 70%
Saturasi O2 tidak membaik
Rawat Rumah Sakit
Inh 2-agonis anti-
kolinergik
Steroid sistemik
Oksigen
Magnesium IV
Monitor APE, saturasi O2 ,
nadi
Tidak membaik
Respons jelek
selama 1 jam
Pasien resiko tinggi
PF: gejala berat, kesadaran
menurun, kebingungan
APE < 30%
PCO2 > 45mm Hg
PO2 < 60mm Hg
Rawat di ICU
Inh 2-agonis + anti-kolinergik
Steroid IV
Pertimbangkan 2 -agonis IV
Oksigen
Pertimbangkan teofilin IV
Intubasi dan ventilasi
mekanik jika perlu
Rawat di ICU
Jika tidak ada perbaikan
setelah 6-12 jam
 Guideline BTS 2012
Penilaian awal eksaserbasi anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium
dibagi tiga kelompok :
Lanjutan DERAJAT ASMA EKSASERBASI

Sedang - Meningkatnya / memburuk gejala

- PEF > 50 -75 % prediks / terbaik
- Tidak ada gejala berat

Berat Moderate di tambah satu atau lebih :

- PEF 33 -50 % prediks / terbaik
- Fre nafas >= 25/ mnt
- Denyut jantung >= 110/ mnt
- Tidak sanggup mengucapkan satu kalimat
dalam satu nafas
Lanjutan

Mengancam jiwa Pasien berat di sertai salah satu dengan

Gejala klinis Pengukuran
Sianosis PEF < 33% terbaik
atau prediksi
Silent Chest SaO2 < 92%
Aritmia PaO2 < 8 kPa
Hipotensi
Retraksi otot nafas

Membutuhkan PaCO2 meningkat

ventilasi mekanik
 Menganca
Sedang Berat
m

2 Agonis ICU

Oksigen
Nebu B2 Agonis +
Antikolinergik
Kortikosteroid IV
APE > 75 APE < 75 APE < 50
MgSO4
Ulang 2 Agonis +
Koreksi elektrolit
Kortikosteroid
CXR
APE > 75 APE < 75 AGD
PaO2
PaCO2
 Minimal selama 7 hari di berikan kortikosteroid oral dan tetap
melanjutkan kortikosteroid inhalasi
Penggunaan rapid-acting 2 agonis inhalasi sesuai dengan gejala
asma
Pemberian inhalasi kortikosteroid dengan gabungan long acting
2 agonis tetap di lanjutkan
 Perlu untuk mengetahui apa faktor pencetus dari eksaserbasi
sehingga dapat untuk mencegah/mengindari sehingga tidak akan
terjadi lagi eksaserbasi
Memberi tahu kepada pasien jika terjadi lagi eksaserbasi untuk
cepat membawa kembali ke IGD
 KORTIKOSTEROID

Krishnan JA, Nowak R, Davis SQ, Schatz M. Jallergy clin immunol 2009;124; s29-34
Roy SR, Milgrom H. Curr allergy asthma rep, 2010;10;56-66
 Kortikosteroid inhalasi
LABA inhalasi
Kombinasi Kortikosteroid inhalasi LABA
Imunisasi
Bronchyal thermoplasty
KORTIKOSTEROID INHALASI

Kombinasi kortikosteroid
dengan LABA lebih baik
mencegah eksaserbasi di
bandingkan kortikosteroid
saja

Obyrne PM. J Allergy Clin Immunol 2011;128:257-63

BRONCHIAL THERMOPLASTY
Di indikasikan pada asma
berat / tidak terkontrol
Tujuan adalah
mengurangi massa otot
polos bronkus
Dilakukan dengan
menggunakan energi
radiofrekuensi

Gildea TR, Khatri SB, Castro M. Cleveland clinic journal

medicine Vol 78 NO 7 July 2011
Cox dkk melakukan
follow up terhadap 55
orang pasien yang di
lakukan BT, terjadi
perbaikan dari serangan
asma

Thomson dkk melakukan

follow up terhadap
pasien selama 5 th,
tidak di temukan adanya
komplikasi pada tindakan
ini

Cox G, Thomson NC, Rubin AS at allN Engl J Med 2007;356; 1327-37.

1. Asma eksaserbasi menimbulkan masalah sosial seperti
meningkatnya hari libur sekolah dan hari kerja
2. Asma eksaserbasi meningkatkan beban biaya pengobatan lebih
mahal
3. Penatalaksanaan asma jangka panjang yang baik sangat di
perlukan mencegah terjadinya eksaserbasi
4. Asma eksaserbasi dapat terjadi pada semua derajat asma
5. Banyak faktor pencetus untuk terjadinya suatu asma eksaserbasi
6. Asma eksaserbasi yang sering terjadi / berulang akan
mengurangi faal paru karena terjadi remodeling saluran nafas
7. Beta 2 agonis kerja pendek, kortikosteroid dan oksigen
merupakan pengobatan utama dalam penatalaksanaan
eksaserbasi
8. Antikolinergik dan MGSO4 merupakan pilihan kedua apabila
tidak respon dengan pengobatan dasar