LAPORAN KEMATIAN

Oleh :
dr.

Tanggal Jaga :
 IDENTITAS
Nama :
No. CM :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal MRS :
Ruang Rawat :
DIAGNOSA

DPJP (Utama dan Anggota)

DPJP Utama :
DPJP Anggota :
RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

S :
O :
A :
P :
KRONOLOGIS MENINGGAL
WAKTU MENINGGAL

SUSPEK PENYEBAB MENINGGAL

THANK YOU!