SINDROM DYSPEPSIA

LAPORAN JAGA 26 AGUSTUS 2017

O L I V I A F A B I TA W I J AYA
P U T R I A N D R YA N I
REKAPITULASI PASIEN

1. Tn Rohman / 43 th/ Wiraswasta/ CKD

2. Ny Suwarni/ 68 th/ Ibu rumah tangga/ KAD + DM tipe II
3. Ny Titin / 46 tahun/ PNS/ Sindroma Dispepsia
4. Ny Siti / 72 tahun/ Ibu rumah tangga/ malnutrisi dengan TB paru
5. Tn Anwar/ 70 tahun/ Wiraswasta/ VES
6. Ny Maria/ 40 tahun/ Ibu ruamh tangga/
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T
Usia : 43 th
Alamat : Jakarta pusat
Pekerjaan : PNS
Status : Menikah
Agama : islam
KELUHAN UTAMA

Nyeri ulu hati sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit

ALLOANAMNESIS
RPS
Nyeri ulu hati hilang timbul sejak
tengah malam lalu 1 hari SMRS
Nyeri seperti rasa perih, semakin
lama semakin berat
Mual + muntah >10x hampir setiap
makan muntah
Riwayat gastritis + keluhan timbul
saat pasien makan pedas dan asam
kemarain pasien makan sambal
dengan teman-temannya
Keluhan ini sempat membaik saat pasien
minum obat promagh dan omeprazole,
namun sejak pagi ini tidak membaik dan nyeri
semakin berat shg pasien dtg ke IGD
Muntah darah-, BAB darah -, mencret-, BAK
masih banyak
Mulut pahit +, rasa penuh di perut -, demam-,
nafsu makan turun
Keluhan saat ini lebih berat dari sebelumnya,
setelah makan keluhan membaik, lapar
memburuk.
Endoskopi-, nyeri tidak menjalar
 RPD
R.SOSEK
DM
Hipertensi Masih suka makan asam dan pedas, merokok-
Asma
Penyakit kuning- RPO
Alergi Sudah konsumsi promagh dan omeprazole rutin
Jamu
RPK Obat penghilang nyeri
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa
PEMERIKSAAN FISIK

KU : Tampak sakit sedang dan kesakitan

Kesadaran : Compos Mentis
Hemodinamik
TD : 163/90 mmHg
N : 90x/ menit, reguler, kuat angkat
S : 36 0C
SPO2 : 98%
RR : 22x / menit
TB : 160 cm
BB : 62 kg
BMI : 24.2(overweight)
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephal, simetris, deformitas -

Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata :Sklera Ikterik -/-, reflek cahaya +/+ isokor, konjungtiva anemis -/-
Hidung : nafas cuping hidung -/-, terpasang selang NGT+
Telinga : Sekret -/- , liang lapang,
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang
Mulut : Mukosa kering, sianosis - , papil lidah atrofi -, bibir kering,
Leher : KGB tidak membesar,
PEMERIKSAAN FISIK

Thorax
(Pulmo)
Inspeksi : Pegerakan simetris saat statis dan dinamis
Palpasi :Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler (-), Wh-, Rh- wheezing
PEMERIKSAAN FISIK

Thorax (cor)
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas Jantung Kanan: ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas Jantung Kiri : ICS V linea
midclavicularis sinistra
Batas Pinggang Jantung: ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : supel +, datar +
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : hepar dan lietidak teraba, nyeri tekan epigastrium
Perkusi : timpani seluruh regio abdomen

Ekstremitas
Akral hangat, sianosis (-), edema -/-, CRT<2s, turgor kulit kembali cepat
RESUME

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati berat, sebelumnya makan sambal, nyeri sejak 1 hari
SMRS hilang timbul, sebelumnya diberikan omeprazole dan promagh membaik namun sejak tadi
siang tidak membaik, mual + muntah > 20x, muntah darah-, BAB darah-, mencret-, BAK masih
banyak, demam -, riwayat gastritis, nyeri tidak menjalar, riw HT-, Peny kuning-, jamu-, obat
penghilang nyeri -, nyeri kjika makan pedas dan asam. TD 163/90, HR 90x/mnt, RR 22 x/ mnt,
nyeri tekan epigastrium, turgor kulit baik.
DAFTAR MASALAH

1. Dispepsia fungsional DD/ structural

Anamnesis : nyeri ulu hati, perih +, mual +, muntah +, riwayat gastritis lama sudah konsumsi
omeprazole dan promagh, keluhan memburuk jika makan asam pedas
PF : KU sakit sedang tampak kesakitan, TD :163/90, HR : 90 x/mnt, RR: 22 x/mnt, nyeri tekan ulu
hati, turgor kulit baik
R/ Dx : USG dan endoskopi
R/ Tx: Omeprazol 40 mg IV, Ondansentron 4 mg iv, sucralfate syrup 3x1 c
R/ monitoring : KU , TTV, Perbaikan gejala
R/ edUKASI : Kurangi konsumsi makan asam dan pedas, pola hidup sehat
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam