LISTIYANI
CO-ASS UNIVERSITAS YARSI
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 60 tahun
Agama : Islam
Nama Suami : Tn. W
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : Tamat SMA
Alamat : Jl. Sukasari RT 04/04 No. 5,
Kemayoran, Jakarta Pusat
Tempat Berobat : Puskesmas Kecamatan Kemayoran
Tanggal Berobat : 04 Juli 2017
ANAMNESIS
Pasien perempuan
Keluhan berusia 60 tahun datang
dengan keluhan mual
Utama setiap setelah makan
Tidak ada
Keluhan
Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Aktivitas ringan
Bangun pukul 05.00 (solat, menyapu)
Riwayat 08.00 - 19.00 buka warung, dibantu
Kebiasaan dengan suaminya
Makan 3x/hari
PEMERIKSAAN FISIK
TD : 130/90mmHg BB : 58, kg
KU : Tampak baik TB : 154 cm
Kesadaran : CM Nadi : 88 x/menit IMT : BB/TB2
= 50/2,37 = 21,09
Respirasi : 20 x/menit (normal)
Suhu : 36,40 C LILA : 26 cm (Normal)
STATUS
GENERALI
S
PROFIL KELUARGA
IDENTITAS
IDENTITAS
KEPALA
PASANGAN
KELUARGA
Nama : Alm Tn. B Nama : Ny. S
Umur : Meninggal usia 45 tahun Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Alamat : Kampung Jawa Rawasari
RT 06 RW 09 No. 24, Kelurahan
Rawasari, Jakarta Pusat
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Tamat SMA
Agama : Islam
: 20% x 1.336,5 = 267,3 Kal = 66,82 Sedangkan kebutuhan
gr (4 kalori setara dengan 1 gr pasien dalam sehari
Protein) sebesar 1336,5 kal
1. Ad vitam: ad bonam
2. Ad sanactionam: dubia ad bonam
3. Ad Functionam : ad bonam
LAMPIRAN