Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN

KASUS

Goesti Yudistira
1
Identitas pasien
Nama : Tn. ZA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 60 tahun
Alamat : Jl. Kali Baru Utara Gg. Kerigen 130
Pekerjaan : Pensiunan
Tanggal masuk RS : 28 September 2016
Tanggal periksa : 28 September 2016
Ruangan : Flamboyan 12
DPJP : dr. Agus Sp.S
Keluhan utama:
Nyeri Punggung Bawah

3
Anamnesis
Anamnesis Khusus:
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien
merasakan nyeri punggung bawah yang menjalar hingga
ke kaki kiri. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien
bangun tidur. Nyeri terasa seperti ditusuk. Keluhan
semula hilang timbul. Keluhan bertambah terutama jika
pasien beraktifitas dan berkurang jika pasien tidur
terlentang.
Anamnesis
Sejak 3 hari yang lalu keluhan nyeri semakin
berat sehingga pasien sulit berjalan. Pasien sehari-hari
hanya mengerjakan pekerjaan rumah seperti menyapu.
Pasien jarang mengangkat benda berat. Keluhan juga
terasa bertambah saat pasien batuk.
Anamnesis
Sebelum dibawa ke IGD RS Pertamina, 7 hari
yang lalu pasien sudah berobat ke dokter dan
diberikan obat anti nyeri yaitu ketorolac sedangkan
obat lainnya pasien tidak ingat. Setelah minum obat
keluhan hanya membaik beberapa jam saja setelah
itu terasa lagi.
Keluhan baru pertama kali dialami pasien.
Keluhan serupa pada keluarga pasien tidak ada.
Riwayat alergi obat-obatan tertentu tidak ada.
Anamnesis
Tidak ada riwayat sering mengangkat benda berat sejak
usia muda.
Riwayat trauma pada tulang belakang disangkal
Riwayat pengobatan paru-paru lama disangkal, riwayat
sering demam, menggigil, berkeringat di malam hari
dan penurunan BB disangkal .
BAB dan BAK tidak ada kelainan.
Riwayat demam lama disertai turun berat badan
disangkal.
1 Bulan yang lalu Nyeri punggung bawah menjalar ke
kaki kiri seperti ditusuk,
kesemutan, dan baal yang hilang
timbul

7 hari yang lalu Berobat ke dokter, dan minum


ketorolac namun keluhan hanya
membaik beberapa jam

3 hari yang lalu Keluhan semakin memberat


sehingga pasien sulit berjalan.

8
Radikulopati (M54.10) DD/ Low Back Pain (M54.5)
e.c 1. Hernia Nucleus Pulposus
2. Spondylolistesis
3. Spondylitis TB
4. Osteoartiris

9
Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak kesakitan


Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Status Gizi : BB 68 kg
TB 160 cm (BMI : 26,5overweight)
Skala Nyeri : 8 (Visual Analog Scale)
Tanda vital:
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 88x/menit, regular, kuat
Respirasi : 20 x/ menit, abdominal thorakal
Suhu : 36,5o C
SPO2 : 99% udara ruangan
Kepala:
Mata : konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik,

Leher:
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar,
Jugular Venous Pressure tidak meningkat
Thorax:
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris
Palpasi :
Sela iga tidak melebar
Vocal fremitus kanan = kiri
Ictus cordis Intercostal space V linea midclavicula sinistra
Perkusi :
Sonor, kanan = kiri
Batas Paru hepar tidak membesar
Batas jantung tidak membesar
Auskultasi :
Jantung: bunyi jantung S1-S2 murni regular, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
Paru-paru: suara napas vesikular kanan=kiri, ronchi (-/-), wheezing (-
/-)

12
Abdomen
Inspeksi: bentuk datar
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi:
Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi: tidak ada kelainan

Ekstremitas
Akral hangat, capillary refill time < 2 detik
Pemeriksaan neurologis Sensorik: Hipestesia pada L4-S1
Penampilan : sinistra
Kepala: normocephal Koordinasi: tidak dilakukan
Collumna vertebra: tidak ada Tes valsava (+)
kelainan Refleks fisiologis:
Rangsang meningeal : Biceps: +/+
Kaku kuduk (-) Triceps: +/+
Laseque -/+ Radius: +/+
Kernig -/+ Dinding perut: +/+
Bragard -/+ Patella: +/
Sicard -/+ Achilles: +/
Patrick -/+
Kontrapatrick -/+ Refleks patologis
Brudzinski I/II/III (-) Babinski: -/-
Saraf kranial: tidak ada kelainan Chaddock: -/-
Motorik: Fungsi luhur: tidak dilakukan
Plantar fleksi sinistra pemeriksaan
Plantar dorsofleksi sinistra
Diagnosis banding
Radikulopati (M54.10) e.c 1. Hernia Nucleus Pulposus
2. Spondylolistesis
3. Spondylitis Tb
4. Osteoartritis

Overweight (E66.3)
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit
MRI

Usulan Pemeriksaan:
Glukosa darah sewaktu
16
Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida
Pemeriksaan penunjang

Nilai normal

Darah

Hemoglobin 14.8 g/dL 12-14 g/dL

Hematokrit 43 % 37-43 %

Leukosit 9.1 ribu/ L 3.5-10 ribu/ L

Trombosit 236 ribu/ L 150-400 ribu/ L


18
Kesan : Disc bulge L3-L4
sampai L5-S1 yang
menyebabkan kompresi
pada nerve.

19
Resume
Seorang pria, berusia 60 tahun datang dengan keluhan nyeri
punggung bawah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
timbul terutama saat beraktifitas. 7 hari yang lalu pasien berobat namun
tidak ada perubahan. 3 hari yang lalu keluhan semakin berat sehingga
pasien sulit berjalan.

Tanda vital: Dalam batas normal


Skala nyeri 8 (Visual Analog Scale)
Status neurologis:
terdapat tanda laseque, kernig, patrick, kontrapatrick, bragard, dan
sicard pada kaki kiri
Refleks fisiologis menurun pada kaki kiri
Motorik L5-S1 sinistra menurun
Tes valsava (+)
Hipestesia pada L4-S1 sinistira
MRI : Hernia Nucleus Pulposus
Diagnosis Kerja
Radikulopati (M54.10) e.c Hernia Nucleus
Pulposus
Overweight (E66.3)
Penatalaksanaan
Airway : Clear
Breathing : Clear
Circulation: Clear
Drugs : Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit
Gabapentin 1x300 mg intavena
Tramadol drip 2 ampul
Mecobalamin 3x1
Amitriptilin 2x12,5mg
Edukasi :
Menghindari mengangkat benda berat
Menghindari gerakan membungkuk
Melakukan fisioterapi
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Seorang pria, berusia 60 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung
bawah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri timbul terutama
saat beraktifitas. 7 hari yang lalu pasien berobat namun tidak ada
perubahan. 3 hari yang lalu keluhan semakin berat sehingga pasien sulit
berjalan.

Tanda vital Dalam batas normal Radikulopati ec


Skala nyeri 8 (Visual Analog Scale) HNP
Status neurologis:
terdapat tanda laseque, kernig, patrick, Radikulopati ec
kontrapatrick, bragard, dan sicard pada Spondilolistesis
kaki kiri
Motorik L5-S1 sinistra menurun Radikulopati ec
Refleks fisiologis menurun pada kaki kiri Spondilitis TB
Tes valsava (+)
Hipestesia pada L4-S1
MRI : Hernia Nucleus Pulposus Radikulopati ec
osteoartirtis
24
Radikulopati ec Hernia Nucleus Pulposus
Airway : Clear
Breathing : Clear
Circulation : Clear
Drugs : Infus Ringer Laktat 20 tetes Quo ad vitam :
per menit ad bonam
Gabapentin 1x300 mg intavena
Tramadol drip 2 ampul Quo ad functionam :
Mecobalamin 3x1 dubia ad malam
Amitriptilin 2x12,5mg
Edukasi : Quo ad sanationam :
Menghindari mengangkat benda berat dubia ad malam
Menghindari gerakan membungkuk
Melakukan fisioterapi

25
26
27
TERIMA KASIH